《不明原因肺炎监测》PPT课件.ppt

不明原因肺炎监测、排查、不明原因肺炎监测、排查、管理方案（管理方案（2007年）年）南海区疾病预防控制中心南海区疾病预防控制中心疾病控制科疾病控制科2007年年12月月28日日内内 容容n监测框架监测框架n对对2004年方案修改要点年方案修改要点 n2007年方案介绍年方案介绍n医院工作中其它注意要点医院工作中其它注意要点监测框架监测框架防治防治病例发现病例发现报告、诊断报告、诊断监测监测SARSAI应急应急监测监测禽流感禽流感流感流感不明原因不明原因肺炎肺炎流感病原流感病原学监测学监测ILI2004年方案修改要点年方案修改要点修改修改20042004年监测方案（年监测方案（1 1））n整合SARS、人禽流感和不明原因肺炎监测n在全国各级各类医疗机构开展在全国各级各类医疗机构开展n单个不明原因肺炎由基层各级专家组基层各级专家组进行排查n反应强度逐级增强n不明原因肺炎－聚集性－AI、SARSn符合AI和SARS诊断标准的，按照人禽流感应急预案和SARS防治方案处理n由原报告单位订正n增加各级: 报告－采样－流调－诊断－排除的工作时限时限要求修改修改20042004年监测方案（年监测方案（2 2））2007年监测方案年监测方案《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案》2007年7月发布。

2004年7月下发的《全国不明原因肺炎病例监测实施方案》同时废止2007年监测方案介绍年监测方案介绍2007年方案总体思路n鼓励报告鼓励报告n医院专家组会诊后即可网络直报医院专家组会诊后即可网络直报n分级分类处理n不明原因肺炎病例监测：关键在于报告关键在于报告不明原因肺炎病例不等同于疑似SARS或人禽流感病例重点关注聚集性不明原因肺炎病例聚集性不明原因肺炎病例n将不明原因肺炎监测方案和现行的人禽流感和SARS相关预案和文件内容有机整合，以利于基层实施 监测目的监测目的n加强对不明原因肺炎病例监测、排查和疫情处置的规范管理；n此方案不仅指导监测，也指导排查与疫情处置n及时发现SARS、人禽流感病例；n早期发现病例n及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚集性聚集性呼吸道传染病监测单位及监测时限监测单位及监测时限n监测、排查、管理单位n各级卫生行政部门n各级疾控机构n各级各类医疗机构各级各类医疗机构n旧方案为县及县以上各级各类医疗机构n监测时限n全年监测全年监测监测病例定义监测病例定义监测病例定义（监测病例定义（1））n修改不明原因肺炎病例定义n同时具备以下4条，不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例：n发热（腋下体温≥38℃）；(症状）n具有肺炎的影像学特征； （X光）n发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少； （血象）n经规范抗菌药物治疗3－5天，病情无明显改善或呈进行性加重。

（治疗）n增加聚集性病例聚集性病例定义n两周两周内发生的有流行病学相关性的2例例或2例以上的不明原因肺炎病例n病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境n有过密切接触n疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情况 有流行病学相关性的具体判断，需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史，或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断监测病例定义（监测病例定义（2））病例的发现与报告病例的发现与报告病例的发现与报告（病例的发现与报告（1））n医院专家组会诊后会诊后即可进行网络直报n时限要求：单个：12小时小时；聚集性：立即立即n不具备网络直报条件的医疗机构n立即向县疾控中心报告，24小时寄出传报卡（以前方案为医院6小时内报告县CDC和卫生行政部门）n不需要向卫生行政部门报告不需要向卫生行政部门报告n由区由区CDC及时将不明原因肺炎病例情况报告卫生行政部门n不具备相应诊治条件的乡镇、社区等基层医疗机构n应立即将其转至县级及以上医院进行诊治n由接收病例的医院进行不明原因肺炎病例的网络直报n各级疾控机构n在日常疫情监测中，要每日主动监视和分析网上报告的不明原因肺炎病例的数据，分析是否有同一时间、空间或特定职业的聚集性不明原因肺炎病例发生。

病例的发现与报告（病例的发现与报告（2））流行病学调查和处理流行病学调查和处理流行病学调查和处理（流行病学调查和处理（1））n单个病例n每例病例均需进行流行病学调查n区级CDC于24小时内对病例完成初步流行病学调查（调查表）n密切接触者登记n聚集性病例n立即进行流行病学调查n密接登记、追踪和医学观察n调查重点为流行病学史的询问n周围有无聚集性发病现象周围有无聚集性发病现象n有无相应的高危职业史有无相应的高危职业史n从事SARS-CoV检测、科研相关工作n可能暴露于动物和人禽流感病毒或潜在感染性材料的实验室人员；n饲养、贩卖、屠宰、加工家禽人员及从事禽病防治的人员；n未采取严格的个人防护措施，处置动物高致病性禽流感疫情的人员n未采取严格的个人防护措施，诊治、护理人禽流感或SARS疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员等n其他接触禽类或野生动物或暴露于这些动物排泄物其他接触禽类或野生动物或暴露于这些动物排泄物及其污染环境的情况等内容及其污染环境的情况等内容 流行病学调查和处理（流行病学调查和处理（2））病例的排查病例的排查病例的排查（病例的排查（1））n区级卫生行政部门：24小时小时内组织专家组会诊n明确诊断、明确排除SARS和人禽流感n订正报告卡，报地市级卫生行政部门备案n地市级卫生行政部门根据需要组织专家组审核n不能明确排除SARS或人禽流感n立即报告地市级卫生行政部门n地市级卫生行政部门24小时小时内组织专家组会诊病例的排查病例的排查（2）n市级卫生行政部门：24小时小时内组织专家组会诊n明确诊断、明确排除SARS和人禽流感n订正报告卡，报省级卫生行政部门备案n省级卫生行政部门根据需要组织专家组最终审核n不能明确排除SARS或人禽流感n立即报告省级卫生行政部门n省级卫生行政部门立即组织专家组会诊病例的排查（病例的排查（4））n聚集性不明原因肺炎病例聚集性不明原因肺炎病例n各级卫生行政部门各级卫生行政部门立即立即组织本级专家组进行会组织本级专家组进行会诊诊n书面会诊意见n不明原因肺炎病例会诊记录单n原报告单位订正n订正时限n发病后一个月发病后一个月 n最终审核权限在省级专家组最终审核权限在省级专家组病例管理病例管理病例管理病例管理n不具备相应诊治条件的乡镇、社区等基层医疗机构应立即将其转至县级及以上医院进行诊治。

n单个不明原因肺炎病例单个不明原因肺炎病例n医护人员采取基本个人防护措施（如工作服、工作帽、医用防护口罩等）n聚集性不明原因肺炎病例n呼吸道呼吸道隔离隔离措施措施n相应的院内感染控制措施n诊断为SARS或人禽流感n按照卫生部相应的防治工作方案开展工作标本采集和实验室检测标本采集和实验室检测标本采集和实验室检测（标本采集和实验室检测（1））n采样时间与检测项目n单个不明原因肺炎病例n县级专家组会诊后，仍不能排除SARS或人禽流感时n进行人禽流感和SARS相关检测n聚集性不明原因肺炎病例n立即立即采样送检n进行人禽流感、SARS和其他传染性呼吸道病原检测标本采集和实验室检测（标本采集和实验室检测（2））n标本种类n临床标本n呼吸道标本（上、下呼吸道）即鼻咽拭子、气管分泌物及下呼吸抽吸物n血清标本（急性期和恢复期）n尸检标本n组织（如肺组织、气管、支气管组织）标本 标本采集和实验室检测（3）n标本运送n参照国家相关法律条文进行运送n复核检测n省级专家组会诊不能明确诊断的聚集性不明原因肺炎病例，标本送中国CDC进行检测n必要时，中国CDC可要求省级CDC送检已作出诊断的不明原因肺炎病例标本咽拭子标本血清标本咽拭子采集Ø鼻咽抽取物鼻咽抽取物----发病早期早期 气管抽取物气管抽取物----发病各期各期 l采样方法采样方法 将收集器头部插入鼻腔或气管，用与负压泵相连的收集器从鼻咽部抽取粘液或从气管抽取呼吸道分泌物。

旋转收集器头部并缓慢退出，收集抽取的粘液，并用3ml采样液冲洗收集器1次（亦可用小孩导尿管接在50ml注射器上来替代收集器）Ø呼吸道灌洗液 有肺部炎症时l方法 将收集器头部从鼻孔或气管插口处插入气管（约30cm深处），注入5ml生理盐水，接通负压，旋转收集器头部并缓慢退出收集抽取的粘液，并用采样液涮洗收集器1次（亦可用小孩导尿管接在50ml注射器上来替代收集） 部门职责部门职责（1）n卫生行政部门n保障工作经费n对相关病例备案、审核的职责n向政府报告聚集性不明原因肺炎病例和提出防控措施建议的职责部门职责（2）n医疗机构n细化了在病例报告、会诊、排查、管理、流调、采样、疫情防控等各方面的职责n区CDCn指导医疗机构对不明原因肺炎病例进行标本采集的职责；n对明确诊断为其他疾病或明确排除SARS和人禽流感的病例，将其调查资料进行整理，并报同级卫生行政部门和上级疾控机构备案的职责n去掉了定期对监测医院相关科室进行主动搜索去掉了定期对监测医院相关科室进行主动搜索的职责的职责部门职责（3）n市CDCn指导县级疾控机构对聚集性不明原因肺炎病例进行流行病学调查的职责；n有条件的实验室增加了开展有条件的实验室增加了开展SARS、禽流感病、禽流感病毒（毒（H5N1）和其他呼吸道传染病病原相关检）和其他呼吸道传染病病原相关检测的职责；测的职责；n对明确诊断为其他疾病或明确排除SARS和人禽流感的病例，将其调查资料进行整理，并报同级卫生行政部门和上级疾控机构备案的职责部门职责（4）n卫生监督机构n按有关规定及本方案要求对医疗按有关规定及本方案要求对医疗机构不明原因肺炎病例监测、排机构不明原因肺炎病例监测、排查和管理相关工作制度落实情况查和管理相关工作制度落实情况开展日常性监督检查。

开展日常性监督检查信息收集、分析与反馈（1）n信息收集内容n1、不明原因肺炎病例报告卡、不明原因肺炎病例报告卡n2、个案调查表、个案调查表n3、会诊记录、会诊记录n4、不明原因肺炎病例标本送检表、不明原因肺炎病例标本送检表n5、聚集性不明原因肺炎病例密切接触者医学观、聚集性不明原因肺炎病例密切接触者医学观察表察表信息收集、分析与反馈（2）n定期报告、反馈n不明原因肺炎病例报告卡不明原因肺炎病例报告卡n医疗机构保存，及时录入 n个案调查表个案调查表n单个：区级疾控机构存档，根据需要将复印件逐级上报至中国疾病预防控制中心n聚集性：个案调查表及调查处理报告应逐级上报至中国疾病预防控制中心信息收集、分析与反馈（3）n定期报告、反馈n会诊记录会诊记录n原件保存在病历中，及时报告当地卫生行政部门n聚集性：复印件应逐级上报至省级卫生行政部门和中国CDCn不明原因肺炎病例标本送检表不明原因肺炎病例标本送检表n医疗机构或疾控机构填写，结果及时反馈给送检单位n聚集性不明原因肺炎病例密切接触者医学观察表聚集性不明原因肺炎病例密切接触者医学观察表n县级疾控机构负责填写、汇总，并及时逐级报告至省级疾控机构 附件（临床医生需熟悉并易获（临床医生需熟悉并易获得）得）n不明原因肺炎病例诊断、报告、处理流程n社区获得性肺炎诊断和治疗指南n不明原因肺炎病例调查表n不明原因肺炎病例会诊记录单不明原因肺炎病例诊断、不明原因肺炎病例诊断、报告、处理流程报告、处理流程 立 即进 行流调隔离治疗立 即采 样送检密切接触者追踪、登记和医学观察县级专家县级专家组会诊组会诊24小时内完成初步流调院内专家组会诊院内专家组会诊（单个：（单个：12小时；聚集性：立即）小时；聚集性：立即）原报告单位网上订正为诊断疾病或“其他不明原因疾病”（病例发病1个月以内需订正）。

将其调查资料报同级卫生行政部门根据需要，由上级专家组进行审核，最终审核权限在省级专家组各级各类医疗机构不明原因肺炎病例会诊后不能排除会诊后不能排除SARSSARS、人禽流感、人禽流感采样送检会诊后不能排除会诊后不能排除SARSSARS、人禽流感、人禽流感省级专家组会诊省级专家组会诊SARSSARS或人禽流感疑似或人禽流感疑似/ /临床诊断临床诊断/ /实验室确诊实验室确诊病例（各省首例、散发、感染来源不明病例（各省首例、散发、感染来源不明SARSSARS、、年度首例人禽流感由卫生部诊断）年度首例人禽流感由卫生部诊断）排除排除SARS和和人禽流感人禽流感地市级专家组会诊地市级专家组会诊按卫生部有关方案开展工作聚集性不明原因肺炎病例各级疾控机构日常疫情监测网络直报或以其他方式报告医院方面在监测工作的其医院方面在监测工作的其它注意要点它注意要点注意要点注意要点1：预检、分诊：预检、分诊 《医疗机构传染病预检分诊管理办法》为卫生部部长吴仪在2005年2月28日签发的中华人民共和国卫生部令第41号 医疗机构应当建立传染病预检、医疗机构应当建立传染病预检、分诊制度分诊制度n二级以上综合医院应当设立感染性疾病科，具体负责本医疗机构传染病的分诊工作，并对本医疗机构的传染病预检、分诊工作进行组织管理。

n没有设立感染性疾病科的医疗机构应当设立传染病分诊点n感染性疾病科和分诊点应当标识明确，相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品n经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科或者分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施注意要点注意要点2：：医生要询问流行病学史医生要询问流行病学史n医疗机构各科室的医师在接诊过程中，应当注意询问病人有关的流行病学史、职业史，结合病人的主诉、病史、症状和体征等对来诊的病人进行传染病的预检注意要点注意要点3：院内感染控制：院内感染控制n对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，医疗机构应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施n 转诊传染病病人或疑似传染病病人时，应当按照当地卫生行政部门的规定使用专用车辆n感染性疾病科和分诊点应当采取标准防护措施，按照规范严格消毒，并按照《医疗废物管理条例》的规定处理医疗废物n 医疗机构不具备传染病救治能力时，应当及时将病人转诊到具备救治能力的医疗机构诊疗，并将病历资料复印件转至相应的医疗机构 谢 谢！lWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUls&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8NfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYpx-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaPhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjV$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYpx-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(xE6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUq!t*w-A1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3EaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4FNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkW%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x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