异位妊娠图PPT课件.ppt

异异 位位 妊妊 娠娠Ectopic pregnancy12 定定 义义凡孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为“异位妊异位妊娠娠”，亦称“宫外孕宫外孕”宫外孕宫外孕 指子宫以外的妊娠，如输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠；异位妊娠异位妊娠 指孕卵位于正常着床部位之外的妊娠，还可包括宫颈妊娠及子宫残角妊娠3异位妊娠异位妊娠宫外孕宫外孕宫颈、残角宫颈、残角子宫、宫角子宫、宫角处妊娠处妊娠异位妊娠与宫外孕的概念关系异位妊娠与宫外孕的概念关系输卵管、卵巢、输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔阔韧带、腹腔等处妊娠等处妊娠4发发 生生 部部 位位56 输输卵管妊娠卵管妊娠输卵管壶腹部妊娠输卵管壶腹部妊娠7输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠8间质部妊娠间质部妊娠910卵巢妊娠卵巢妊娠11腹腔妊娠腹腔妊娠12残角子宫妊娠残角子宫妊娠子宫残角子宫妊娠131病病 因因输输卵管炎症卵管炎症：包括输卵管周围炎和粘膜炎，是主要病因包括输卵管周围炎和粘膜炎，是主要病因 输卵管手术史输卵管手术史：输卵管绝育史及手术史输卵管绝育史及手术史 （（输卵管粘连分离输卵管粘连分离术、输卵管成形术术、输卵管成形术））输卵管发育不良或功能异常：输卵管发育不良或功能异常： 辅辅助生殖技助生殖技术术避孕失败：避孕失败：IUD其他：子宫肌瘤、子宫内膜异位症其他：子宫肌瘤、子宫内膜异位症14慢性输卵管炎慢性输卵管炎15输卵管发育不良或畸形输卵管发育不良或畸形16输输卵卵管管子子宫宫内内膜膜异异位位症症17盆腔肿瘤压迫或牵引盆腔肿瘤压迫或牵引18孕卵外游孕卵外游19 病理病理输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产2021 病理病理输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂222324输卵管妊娠流产完全流产不全流产陈旧性宫外孕继发腹腔妊娠输卵管妊娠破裂胚胎绒毛有活性失血性休克输卵管内孕卵停止发育胚胎死亡，妊娠物吸收输卵管妊娠转归输卵管妊娠转归25子宫的变化子宫的变化内膜内膜内膜内膜分泌期分泌期分泌期分泌期增殖期增殖期增殖期增殖期蜕膜反应蜕膜反应蜕膜反应蜕膜反应26 临临床表床表现现 A、症状症状停停经经 下下腹部疼痛腹部疼痛 阴阴道流血道流血 晕晕厥与休克厥与休克 §B、体征体征 n下腹部下腹部压压痛及反跳痛痛及反跳痛 n移移动动性性浊浊音音 n阴道后穹隆阴道后穹隆饱满饱满、有触痛、有触痛 n宫颈举宫颈举痛、子痛、子宫宫有漂浮感有漂浮感 n附件区包附件区包块块 n休克表休克表现现 27 诊诊 断断 诊诊 断断诊断诊断=病史病史+症状症状+体征体征+辅助检查辅助检查28输卵管妊娠诊断诊断-病史症状病史症状病史病史–可有慢性输卵管炎、盆腔内异症、盆腔包块病史。

–有停经史及早妊反应，约20％患者无停经史症状症状 –腹痛：早期不明显，有时一侧下腹疼痛，输卵管破裂时，突感一侧下腹撕裂样剧痛；–阴道出血：多不规则出血； –晕厥与休克：主要取决于内出血的情况29输卵管妊娠诊断诊断—体格检查体格检查 一般情况：注意生命体征 腹部检查：腹部检查：一侧少腹压痛，下腹部反跳痛，内出血多时一侧少腹压痛，下腹部反跳痛，内出血多时可叩出移动性浊音可叩出移动性浊音(+)(+)妇科检查：妇科检查： 阴道后穹窿饱满、触痛宫颈有明显阴道后穹窿饱满、触痛宫颈有明显举痛和摇摆痛举痛和摇摆痛q子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感子宫一子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感子宫一侧或后方可触及肿块，边界不清，触痛明显侧或后方可触及肿块，边界不清，触痛明显q陈旧性宫外孕时，肿块的边界较清楚，且不易与子陈旧性宫外孕时，肿块的边界较清楚，且不易与子宫分开30输卵管妊娠诊断诊断-实验室检查实验室检查q尿妊娠试验尿妊娠试验( (十十) )q血血HCGHCG测定测定 由于开展由于开展β-HCGβ-HCG检测，目前检测，目前已是早期诊断异位妊娠的重要方法已是早期诊断异位妊娠的重要方法。

q血常规：急性失血期血色素下降血常规：急性失血期血色素下降31输卵管妊娠诊断诊断-辅助检查辅助检查q后穹窿穿刺：可抽出不凝血q B超显象：宫腔空虚，妊娠囊(孕5周)及胎心搏动(孕7周)位于宫外q子宫内膜病理检查：内膜蜕膜样变q腹腔镜：腹腔内不同部位见妊娠流产、破裂的情况及内出血3233后后穹隆穿刺抽出的血穹隆穿刺抽出的血为为何何为为不凝血？不凝血？34 异位妊娠后穹隆穿刺获得不凝固的血液异位妊娠后穹隆穿刺获得不凝固的血液，，系系异位妊娠流产或破裂血液进入腹腔异位妊娠流产或破裂血液进入腹腔，，刺激腹膜产刺激腹膜产生一种促使纤维蛋白溶解的激活因子生一种促使纤维蛋白溶解的激活因子-纤溶酶原活纤溶酶原活化物化物，，使血中的纤溶酶原转为纤溶酶使血中的纤溶酶原转为纤溶酶，，因而已经因而已经凝固的纤维蛋白重新裂解为流动的分解产物凝固的纤维蛋白重新裂解为流动的分解产物此此外纤溶酶活性很大外纤溶酶活性很大，，同时能水解很多血浆蛋白和同时能水解很多血浆蛋白和凝血因子凝血因子，，以致血液不再凝固以致血液不再凝固 35正正常常妊妊娠娠B超超图图异异位位妊妊娠娠B超超图图横切子宫横切子宫UT孕囊孕囊36输卵管妊输卵管妊娠娠流产流产急性输急性输卵管炎卵管炎急性阑尾急性阑尾炎炎黄体破黄体破裂裂卵巢囊肿卵巢囊肿蒂扭转蒂扭转停经停经多有有无无多无无腹痛腹痛突然撕裂样剧痛，自下腹一侧开始向全腹扩散侧下腹中央阵发性坠痛两下腹持续性疼痛持续性疼痛，从上腹开始，经脐周转至右下腹下腹一侧突发性疼痛下腹一侧突发性疼痛阴道流阴道流血血量少，暗红色，可有蜕膜组织或管型排出先量少，后增多，鲜红色，有小血块或绒毛排出无无无或有如月经量流血无休克休克程度与外出血不成比例程度与外出血成比例无无无或有轻度休克无体温体温正常，有时稍高正常升高升高正常稍高37输卵管妊输卵管妊娠娠流产流产急性输卵急性输卵管炎管炎急性阑尾急性阑尾炎炎黄体破裂黄体破裂 卵巢囊肿卵巢囊肿蒂扭转蒂扭转盆腔检查盆腔检查举宫颈时一举宫颈时一侧下腹疼痛，侧下腹疼痛，宫旁或直肠宫旁或直肠子宫陷子宫陷 凹凹有肿块有肿块宫口稍开，宫口稍开，子宫增大变子宫增大变软软举宫颈时两举宫颈时两侧下腹疼痛，侧下腹疼痛，仅在输卵管仅在输卵管积水时触及积水时触及肿块肿块无肿块触及，无肿块触及，直肠指检右直肠指检右侧高位压痛侧高位压痛无肿块触及，无肿块触及，一侧附件压一侧附件压痛痛宫颈举痛，宫颈举痛，卵巢肿块边卵巢肿块边缘清晰，蒂缘清晰，蒂部触痛明显部触痛明显白细胞计白细胞计数数正常或稍高正常或稍高正常正常升高升高升高升高正常或稍高正常或稍高稍高稍高血红蛋白血红蛋白下降下降正常正常正常正常正常正常下降下降正常正常后穹窿穿后穹窿穿刺刺可抽出不凝可抽出不凝血液血液阴性阴性可抽出渗出可抽出渗出或脓液或脓液阴性阴性可抽出血液可抽出血液阴性阴性β -HCGβ -HCG 多为阳性多为阳性多为阳性多为阳性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性B B超超一侧附件低一侧附件低回声区，其回声区，其内或有妊娠内或有妊娠囊囊宫内可见妊宫内可见妊娠囊娠囊两侧附件低两侧附件低回声区回声区子宫附件区子宫附件区无异常图象无异常图象一侧附件低一侧附件低回声区回声区一侧附件低一侧附件低回声区，边回声区，边缘清晰，有缘清晰，有条索状蒂条索状蒂3839 治治疗疗nA、期待期待疗疗法：法：u疼痛疼痛轻轻微，出血少微，出血少u随随诊诊可靠可靠u无无输输卵管妊娠破裂卵管妊娠破裂证证据据u血血β-hCG<1000IU/L且且继续继续下降下降u输输卵管妊娠包卵管妊娠包块块直径直径<3cm或未探及或未探及u无腹腔内出血无腹腔内出血40 治治疗疗n B、药药物物保守保守治治疗疗：化化学学药药物治物治疗疗：MTX中中医治医治疗疗 §C、手手术术治治疗疗： 保保守性手守性手术术：保留患保留患侧输侧输卵管卵管 根根治性手治性手术术：患患侧输侧输卵管切除卵管切除 41药物保守药物保守治治疗疗指征指征n无无药药物治物治疗疗的禁忌的禁忌证证n输输卵管妊娠未卵管妊娠未发发生破裂或流生破裂或流产产n输输卵管妊娠包卵管妊娠包块块直径直径≤≤4㎝㎝n无明无明显显内出血内出血 n血β￿–￿HCG￿＜2000U/L￿n无明显内出血主要适用于早期主要适用于早期输卵管妊娠 ，要求保存生育能力，要求保存生育能力的年轻患者。

的年轻患者42西药治疗方法西药治疗方法: :1.1.1.1.甲氨喋呤（甲氨喋呤（甲氨喋呤（甲氨喋呤（MTXMTXMTXMTX）：抑制滋养细胞增生，破坏）：抑制滋养细胞增生，破坏）：抑制滋养细胞增生，破坏）：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收 0.4mg/kg·d i.m. qdx50.4mg/kg·d i.m. qdx50.4mg/kg·d i.m. qdx50.4mg/kg·d i.m. qdx5或或或或1mg/kg·d i.m. qdx11mg/kg·d i.m. qdx1或或或或50mg/m50mg/m50mg/m50mg/m2 2 2 2 i.m. qdx1i.m. qdx1i.m. qdx1i.m. qdx12.2.2.2.米非司酮（米非司酮（米非司酮（米非司酮（Ru486Ru486Ru486Ru486）：孕激素受体拮抗剂孕激素受体拮抗剂孕激素受体拮抗剂孕激素受体拮抗剂。

150mg P.O. qdx5150mg P.O. qdx5150mg P.O. qdx5150mg P.O. qdx53.3.3.3.腹腔镜腹腔镜腹腔镜腹腔镜/B/B/B/B超指示下注射超指示下注射超指示下注射超指示下注射MTXMTXMTXMTX（（（（50mg50mg50mg50mg）于妊娠部）于妊娠部）于妊娠部）于妊娠部位43用药后随访：用药后随访：①①单次或分次用药后单次或分次用药后2 2周内，宜每隔三日复周内，宜每隔三日复查查β-HCGβ-HCG及及B B超；超；② β-HCG② β-HCG呈下降趋势并三次阴性，症状缓呈下降趋势并三次阴性，症状缓解或消失，包块缩小为有效；解或消失，包块缩小为有效；③③用药后第用药后第4 4～～7 7日日β-HCGβ-HCG下降下降小于小于15%15%，，B B超检查无变化，可考虑再次用药（方案同前）超检查无变化，可考虑再次用药（方案同前）此类患者占此类患者占20%20%；；④ β-HCG④ β-HCG下降小于下降小于15%15%症状不缓解或反而症状不缓解或反而加重，或有内出血，应考虑手术治疗；加重，或有内出血，应考虑手术治疗；⑤⑤故用药故用药2 2周后应每周后应每周复查周复查β-HCGβ-HCG，直至，直至β-HCGβ-HCG值达正常范围，一般需值达正常范围，一般需3-43-4周。

周44手术治疗指征手术治疗指征l生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者l诊断不明确者l异位妊娠有进展者（ 血β-HCG处于高水平，附件区大包块者）l随诊不可可靠者l期待疗法或药物治疗禁忌证者45n手术路径：手术路径： 1.1.剖腹探查术剖腹探查术 2.2.腹腔镜探查术腹腔镜探查术n手术方式：手术方式： 1.1.输卵管切除术输卵管切除术 2.2.保守性手术保守性手术46 预预后后再次再次宫宫外孕的几率外孕的几率为为10~20% 输输卵管手卵管手术术治治疗疗后后继发继发不孕的几率不孕的几率为为 50％ 美国美国宫宫外孕的死亡率外孕的死亡率为为1～～2％ 47病病 案案 王某，女，王某，女，3535岁，岁，20042004年年8 8月月2525日初诊 主诉：主诉：下腹痛、阴道流血下腹痛、阴道流血1010天，加剧天，加剧1 1小时 现现病史：病史：患者患者1010天前始下腹隐痛，右侧为甚，伴有少量阴天前始下腹隐痛，右侧为甚，伴有少量阴道出血，色淡红约道出血，色淡红。

约1 1时前突发下腹痛，头晕，如厕时晕倒孕时前突发下腹痛，头晕，如厕时晕倒孕3 3产产1 1人流人流2 2，上环，上环2 2年平素月经规则，年平素月经规则，Lmp2004.6.11Lmp2004.6.11，，Pmp2004.5.13Pmp2004.5.13 体查：体查：体查：体查：T37℃T37℃，，P96P96次次/ /分，分，R24R24次次/ /分，分，BP 6/4KPaBP 6/4KPa，面色苍，面色苍白，汗出，四肢冷全腹压痛反跳痛，腹肌不紧张移动性浊白，汗出，四肢冷全腹压痛反跳痛，腹肌不紧张移动性浊音（音（+ +） 舌脉：舌脉：舌脉：舌脉：舌淡苔白，脉细数舌淡苔白，脉细数 妇检：妇检：妇检：妇检：外阴阴道血污，后穹隆饱胀；宫颈摇痛；盆腔压痛，外阴阴道血污，后穹隆饱胀；宫颈摇痛；盆腔压痛，尤右侧明显，子宫及双附件未扪清尤右侧明显，子宫及双附件未扪清 血分析：血分析：血分析：血分析：Hb70g/LHb70g/L，，RBC2.8×1012/LRBC2.8×1012/L，，WBC8.7×109/LWBC8.7×109/L。

48 1.1.1.1.病史：停经史病史：停经史病史：停经史病史：停经史LMP2004.6.11LMP2004.6.11LMP2004.6.11LMP2004.6.11人流；上环人流；上环人流；上环人流；上环 2. 2. 2. 2.症状：阴道流血、下腹隐痛，晕厥症状：阴道流血、下腹隐痛，晕厥症状：阴道流血、下腹隐痛，晕厥症状：阴道流血、下腹隐痛，晕厥 3. 3. 3. 3.体查：体查：体查：体查：P96P96P96P96次次次次/ / / /分分分分 BP 6/4KPa BP 6/4KPa BP 6/4KPa BP 6/4KPa，面色苍白，汗出，四肢冷面色苍白，汗出，四肢冷面色苍白，汗出，四肢冷面色苍白，汗出，四肢冷全腹压痛反跳痛，腹肌不甚紧张转移性浊音阳性全腹压痛反跳痛，腹肌不甚紧张转移性浊音阳性全腹压痛反跳痛，腹肌不甚紧张转移性浊音阳性全腹压痛反跳痛，腹肌不甚紧张转移性浊音阳性PVPVPVPV：外阴：外阴：外阴：外阴阴道血污，后穹隆饱胀；宫颈摇痛；盆腔压痛，尤以右侧明显阴道血污，后穹隆饱胀；宫颈摇痛；盆腔压痛，尤以右侧明显阴道血污，后穹隆饱胀；宫颈摇痛；盆腔压痛，尤以右侧明显。

阴道血污，后穹隆饱胀；宫颈摇痛；盆腔压痛，尤以右侧明显舌脉：舌淡黯苔白厚，脉细弱数舌脉：舌淡黯苔白厚，脉细弱数舌脉：舌淡黯苔白厚，脉细弱数舌脉：舌淡黯苔白厚，脉细弱数 4. 4. 4. 4.辅助检查：血分析：辅助检查：血分析：辅助检查：血分析：辅助检查：血分析：Hb70g/LHb70g/LHb70g/LHb70g/L，，，，RBC2.8×10RBC2.8×10RBC2.8×10RBC2.8×1012121212/L/L/L/L临临 床床 特特 点点：：49诊诊 断断 依依 据：据： 1.1.1.1.病史：停经史病史：停经史病史：停经史病史：停经史LMP2004.6.11LMP2004.6.11LMP2004.6.11LMP2004.6.11人流；上环人流；上环人流；上环人流；上环 2. 2. 2. 2.症状：阴道流血、下腹隐痛，晕厥症状：阴道流血、下腹隐痛，晕厥症状：阴道流血、下腹隐痛，晕厥症状：阴道流血、下腹隐痛，晕厥 3. 3. 3. 3.体查：体查：体查：体查：P96P96P96P96次次次次/ / / /分分分分 BP 6/4KPa BP 6/4KPa BP 6/4KPa BP 6/4KPa，面色苍白，汗出，四肢冷。

面色苍白，汗出，四肢冷面色苍白，汗出，四肢冷面色苍白，汗出，四肢冷全腹压痛反跳痛，移动性浊音（全腹压痛反跳痛，移动性浊音（全腹压痛反跳痛，移动性浊音（全腹压痛反跳痛，移动性浊音（+ + + +） PV PV PV PV：外阴阴道血污，后穹隆饱胀；宫颈摇痛；盆腔压痛，：外阴阴道血污，后穹隆饱胀；宫颈摇痛；盆腔压痛，：外阴阴道血污，后穹隆饱胀；宫颈摇痛；盆腔压痛，：外阴阴道血污，后穹隆饱胀；宫颈摇痛；盆腔压痛，尤以右侧明显舌脉：舌淡黯苔白厚，脉细弱数尤以右侧明显舌脉：舌淡黯苔白厚，脉细弱数尤以右侧明显舌脉：舌淡黯苔白厚，脉细弱数尤以右侧明显舌脉：舌淡黯苔白厚，脉细弱数 4. 4. 4. 4.辅助检查：血分析：辅助检查：血分析：辅助检查：血分析：辅助检查：血分析：Hb70g/LHb70g/LHb70g/LHb70g/L，，，，RBC2.8×10RBC2.8×10RBC2.8×10RBC2.8×1012121212/L/L/L/L HCGHCGHCGHCG？？？？ B B B B超？超？超？超？ 后穹隆穿刺术？后穹隆穿刺术？后穹隆穿刺术？后穹隆穿刺术？50入院诊断：入院诊断：异位妊娠异位妊娠51时间：2006年3月31日 一女性，25岁，未婚， 有性生活史，因“下腹痛2小时”就诊。

患者平时月经周期30天，LMP15/2，19/3见少量阴道出血至今未净，今天突然右下腹痛2小时，伴头晕舌淡暗苔薄白，脉弦细病案分析病案分析问题：本病诊断、治疗？52n既往史：有慢性盆腔炎病史n疼痛诱因：睡觉时突然疼痛n疼痛部位及性质：右下腹呈撕裂样疼痛n伴随症状：伴肛门坠胀，有头晕53体格检查体格检查n一般检查（注意生命体征） 神志清、面色苍白、体温正常、脉搏100次/分、呼吸20次/分、血压90/50mmHg、舌暗红苔薄白脉弦细n体格检查 腹部扪诊及叩诊：下腹肌稍紧张，压痛反跳痛（+），移动性浊音（+）n妇科检查 双合诊：后穹隆饱胀感，宫颈举摆痛，子宫稍大，无压痛，右侧附件包块4cmx3cm，压痛54实验室检查及相关检查实验室检查及相关检查n血常规+血型（急查）——白细胞正常，血色素下降（90g/L）n尿妊娠试验（急查）——阳性n妇科B超：宫内未见孕囊，右附件见一边缘不规则无包膜的混合性包块3cmx4cm，直肠子宫陷凹积液深5cmn后穹隆穿刺术抽出不凝血3ml55总结本病特点作出诊断、处理总结本病特点作出诊断、处理异位妊娠异位妊娠---输卵管妊娠输卵管妊娠 输卵管妊娠流产?)本病例本病例内出血多符合手术治疗指征，手术治疗指征， 做好术前准备，送手术室行开腹手术。

术中见盆腔内出血共1000ml,遂行输卵管切开取胎术56 Case 女性，女性，27岁岁，以往月，以往月经规则经规则，周期，周期为为28～～30天目前停停经经32天，阴道持天，阴道持续续少量出血少量出血12天，放天，放宫宫内内节节育器育器4年近2天感下腹部疼痛，肛天感下腹部疼痛，肛门门下下坠坠感妇妇科科检查检查：阴道内少量暗：阴道内少量暗红红色色积积血，血，宫颈宫颈口口闭闭，，举举痛明痛明显显，子，子宫宫正常大小，正常大小，质软质软，左，左侧侧附件附件扪扪及及约约4㎝㎝×3㎝㎝× 3 ㎝大小㎝大小肿块肿块，触痛，右，触痛，右侧侧附件阴附件阴性尿妊娠性尿妊娠试验试验阳性 最大可能的最大可能的诊诊断是什么？断是什么？57 诊诊断要点断要点]停停经经后不后不规则规则阴道出血阴道出血 ]下下腹部疼痛或附件不适腹部疼痛或附件不适 ]附附件区痛性包件区痛性包块块 ]B超超证实证实附件包附件包块块和无和无宫宫内妊娠内妊娠 ]β￿–￿HCG￿阳性￿￿58 Case 女性，女性，30岁岁，以往月，以往月经规则经规则，周期，周期30天。

天现现停停经经40天后阴道少量流血天后阴道少量流血7天，下腹部疼痛天，下腹部疼痛3小小时时入院血压压80/50㎜㎜Hg，腹腔穿刺抽出不，腹腔穿刺抽出不凝血，考凝血，考虑输虑输卵管妊娠破裂并休克患者有一卵管妊娠破裂并休克患者有一6岁岁小孩，放置小孩，放置宫宫内内节节育育器器4年 该该患者目前的最佳治患者目前的最佳治疗疗方案是什么？方案是什么？59。