解读严重脓毒症脓毒性体克治疗国际指南—儿科部分课件.ppt

2012年严重脓毒症、脓毒性体克治疗国际指南儿科部分 Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic shock,2012 SCCM and ESICM Intensive Care Med指南概述 2012年来自30个国际组织的68位专家更新了2008版指南2012年指南仍采用以前的GRADE分级系统由推荐等级与证据强度两部分组成本版指南对儿童脓毒症及脓毒性休克提出了初始复苏处理；抗感染治疗措施；强调了液体复苏时等渗液和白蛋白的使用；明确了皮质激素的应用指征；对血制品使用方案、机械通气、镇静剂应用，血糖控制水平、血液净化、营养、应激性溃疡预防等方面提出了推荐或建议 SCCM and ESICM Intensive Care Med儿童脓毒症概述 在发达国家的先进ICU病房，儿童脓毒症是主要死亡因素之一严重脓毒症的总死亡率儿童低于成人，估计在2%-10%在美国因严重脓毒症而住院病人的死亡率，既往健康的儿童为2%，既往患慢性病的儿童为8%儿童脓毒症，严重脓毒症，脓毒性休克，多脏器功能不全的定义基本与成人相同，但有某些差别。

SCCM and ESICM Intensive Care Med脓毒症有关定义 SCCM and ESICM Intensive Care Med脓毒症的诊断标准 存在可疑或证实的感染，伴以下情况1、一般表现发热（体温38.3 ）低体温（核心温度 36）心率 90次/分或超过正常年龄值的2个标准差呼吸增快意识障碍明显水肿或出现液体正平衡（ 20ml/kg 超过24小时）高血糖（无糖尿病）（血糖140mg/dl或7.7mmlo/L SCCM and ESICM Intensive Care Med脓毒症的诊断标准2、炎性指标 白细胞升高（WBC 12 109/L） 白细胞减少（ WBC 4 109/L） WBC正常，但不成熟白细胞 10% 血浆CRP大于正常值的2个标准差 血浆PCT大于正常值的2个标准差 SCCM and ESICM Intensive Care Med脓毒症的诊断标准3、血液动力学改变 低血压（成人收缩压 90mmHg，平均动脉压 70mmHg，或收缩压下降 40mmHg ，或低于正常值的2个标准差 儿童低血压标准（收缩压） 年龄2 70 mmHg SCCM and ESICM Intensive Care Med脓毒症的诊断标准 4 、器官功能不全的表现 低氧血症（ PaO2/FiO2 300） 急性少尿（尽管已给予适宜的液体复苏，但尿量仍 0.5 ml/kg/h 持续至少2h) 血肌酐 0.5mg/dl或44.2 mol/L 凝血功能异常（INR 1.5或APTT 60s) 肠梗阻（肠鸣音消失） 血小板减少（PTC 100 109/L） 高胆红素血症（总胆 4mg/dl 或44.2 mol/L SCCM and ESICM Intensive Care Med脓毒症的诊断标准 5、组织灌注不足表现 高乳酸血症（ 1mmol/L） 毛细血管再充盈时间延长或皮肤发花注：INR：国际标准化比值；APTT：部分活化凝血酶原时间 CRP：C反应蛋白；PCT：降钙素原 SCCM and ESICM Intensive Care Med严重脓毒症的诊断标准 严重脓毒症定义=脓毒症导致的组织低灌注或脏器功能不全（考虑由感染引起的以下任何一项）脓毒症导致的低血压血乳酸高过正常值上限尿量 0.5 ml/kg/h 持续至少2h，尽管已给予适宜的液体复苏急性肺损伤PaO2/FiO2 250，肺内炎症不是感染源急性肺损伤PaO2/FiO2 200，肺内炎症为感染源血肌酐 2.0mg/dl(176.8 mol/L胆红素2mg/dl (34.2 mol/L）血小板减少（PTC 100 109/L）凝血功能异常（INR 1.5) SCCM and ESICM Intensive Care Med儿童脓毒症的诊断 SCCM and ESICM Intensive Care Med Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE)严重脓毒症的治疗 SCCM and ESICM Intensive Care MedA、初始复苏1、 建议：对存在呼吸窘迫及低氧血症的患儿给予面罩吸氧，必要时可给予高流量鼻导管吸氧或经鼻咽持续气道正压通气。

在中心静脉通路难以建立时，可应用周围静脉或骨髓通路进行液体复苏和输注正性肌力药物如果患儿需要机械通气，在插管前要注意心血管系统的复苏，以防在插管过程中出现心血管系统不稳定的状况（2C） SCCM and ESICM Intensive Care Med理由 由于儿童和新生儿肺功能残气量较少，严重脓毒症患儿需尽早气管插管，机械通气在插管和机械通气过程中，可使胸内压增高导致静脉回流受阻如果此时如果给予没有充分的液体复苏，可导致休克加重 对于面罩吸氧仍氧饱和度低的患儿可给予高流量鼻导管吸氧或给鼻咽CPAP,可增加功能残氧量,减小呼吸肌功 镇静剂有明显的副作用，依托米酯可抑制肾上腺皮质功能，使脑膜炎双球菌脓毒症患儿死亡率增加 儿童中心静脉通路取得较困难，可首选周围静脉或骨髓通路A、初始复苏 SCCM and ESICM Intensive Care Med 2、建议脓毒性休克初始复苏的终点 2CA、初始复苏 SCCM and ESICM Intensive Care Med 理由：成人指南推荐血乳酸做为评价指标但脓毒症患儿通常血乳酸正常所以本指南未把血乳水平做为治疗终点的评估指标 由于检测ScvO2 CI 的方法很多，因此临床医师评价这两个指标时要慎重 A、初始复苏 SCCM and ESICM Intensive Care Med3、推荐：使用美国危重病儿科高级生命支持学会制定脓毒性休克指南（1C）。

Brieley J, Carcillo JA, Choong K et al (2009) Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock:2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 37:666-688 A、初始复苏 SCCM and ESICM Intensive Care Med4、推荐对于难治性休克的病人要检查和治疗气胸，心包填塞或内分泌急症(1C) 理由：内分泌急症包括肾上腺皮质功能低下和甲状腺功能低下对某些特殊病人要考虑是否存在腹内高压A、初始复苏 SCCM and ESICM Intensive Care MedB、抗菌素和感染源控制1、推荐：在脓毒症确诊后1小时内经验性使用抗菌素如有可能在应用抗菌素前做血培养，但不要因此而延误抗菌素的使用经验性抗菌药物的选择还要考虑到流行学，当地生态学等因素（例如，H1N1，甲氧西林耐药的金葡菌，氯奎耐药的疟疾，青霉素耐药的肺炎链球菌，ICU病房定植菌，患者中性粒细胞减少等）（1D） 理由：新生儿及儿童建立血管通路及采血更加困难，在血管通路建立之前可肌注或口服（如能耐受）抗菌素。

SCCM and ESICM Intensive Care Med2、建议对中毒性休克综合征伴难治性休克应用克林霉素治疗（2D） 理由：儿童体内缺乏抗毒素抗体，所以较成人易发生中毒性休克. 严重脓毒症伴有红皮病和可疑为中毒性休克时，要应用克林霉素治疗，减少毒素的产生静脉滴注丙球对中毒性休克综合征的作用尚不明确，但对难治性中毒性休克综合征的儿童可考虑使用 B、抗菌素和感染原控制 SCCM and ESICM Intensive Care Med3、推荐早期积极控制感染源（1D） 理由：对严重脓毒症和脓毒性休克患儿，清除坏死组织和感染源的控制是十分重要的在某些情况下，如坏死性肺炎坏死性蜂窝织炎，坏疽性肌肉坏死，脓胸，脓肿等需进行坏死组织的清除或引流内脏穿孔需进行修补术和腹膜清洗抗菌素使用延迟，感染源控制不当，受感染医疗设备撒除不及时，均可增加患儿的死亡率 B、抗菌素和感染原控制 SCCM and ESICM Intensive Care Med4、推荐：艰难梭菌肠炎，如患儿耐受，可口服抗菌素治疗，重症患儿可选择万古霉素口服1A） 理由：成人首选甲硝唑；但口服万古霉素的效果也非常好对实施回肠造瘘和结肠造瘘的极重症患者，可考虑静脉输注抗菌素治疗，直至临床的明显改善。

B、抗菌素和感染原控制 SCCM and ESICM Intensive Care MedC、液体复苏 建议在有输注正性肌力药物和机械通气的条件下，低血容量休克开始给予20ml/kg的生理盐水或等量的白蛋白，在5-10分钟内快速推注液体复苏的限度在于纠正低血压，增加尿量和使毛细血管充盈时间，周围动脉搏动和意识状态恢复正常，而不引起肝脏增大和肺部出现湿罗音如出现肝脏增大或肺部湿罗音，应停止液体复苏，给予正性肌力药物对不伴有低血压的严重溶血性贫血的患儿，可优级先考虑推注全血或白蛋白2C） SCCM and ESICM Intensive Care Med 理由：3个随要对照实验研究对比晶体液和胶体液复苏的效果，治疗革登热所致的低血容量休克，表明近于100%的存活率另有研究表明流脑华佛氏综合征脓毒性休克患儿给充分液体复苏，正性肌力药物，机械通气，其死亡率较前下降10倍另一项随机对照实验表明，大量液体复苏，输血，正性肌力药，维持ScvO270%，脓毒性休克的死亡率下降40-12%C、液体复苏 SCCM and ESICM Intensive Care Med 儿童通常比成人血压低，血压下降可通过血管收缩和增加心率而纠正。

因此血压不能单独做为评价复苏效果的可靠指标一旦出现低血压，心血管受损的表现也随后出现对低血容量休克，不管是低血压还是血压正常，都要进行液体复苏肝脏增大或/和湿罗音表示液体负荷过量，应停止液体复苏，给利尿剂无上述表现说明液体缺失明显，可大量补液40-60ml/kg或更多对液体复苏无效的休克通常需用正性肌力药和机械通气C、液体复苏 SCCM and ESICM Intensive Care Med1、建议对液体复苏无效的休克，在尚未建立中央静脉通路前经周围静脉给予正性肌力药物（2C）D、正性肌力药/血管加压药/血管扩张剂 SCCM and ESICM Intensive Care MedD、正性肌力药/血管加压药/血管扩张剂 理由：队列研究表明延迟使用正性肌力药可明显增加死亡率，在初始复苏阶段，即使低血容量没有完全纠正，也需要使用正性肌力药/血管加压药以维持灌注压儿童严重脓毒症可表现多种血液动力学变化（低排高阻，高排低阻，低排低阻），血管加压药或正性肌力药需根据血液动力学变化应用多巴胺抵抗的休克可以用肾上腺素或去甲肾上腺素纠正对应用去甲肾上腺素后周围血管阻力仍极低的患者，可考虑使用血管另压素和特利加压素。

难治性低血压患者应用血管加压素要与正性肌力药联合使用，以增加心输出量 SCCM and ESICM Intensive Care Med2、建议对血压正常的心输出量降低，周围血管阻力增高的休克(低排高阻)联合应用正性肌力药和血管扩张剂（2C）D、正性肌力药/血管加压药/血管扩张剂 SCCM and ESICM Intensive Care Med 理由：此型休克可用血管扩张剂纠正，三型磷酸二酯酶抑制剂（氨力农，米力农，依诺昔酮）和钙增敏剂- 左西孟旦，因不受受体失敏的影响，有助于纠正休克其他一些重要的血。