肌松药残余作用.ppt

肌松药残余作用的评估及拮抗肌松药残余作用的评估及拮抗层流手术室层流手术室• • 残余肌松药作用的危害性残余肌松药作用的危害性• •对呼吸中枢调节功能的影响对呼吸中枢调节功能的影响• •对呼吸功能的损害对呼吸功能的损害• •残余肌松药作用与术后并发症残余肌松药作用与术后并发症 • • 残余肌松药作用的评估残余肌松药作用的评估• •标准的讨论标准的讨论• •主观标准主观标准( (临床临床),),客观标准客观标准( (监测监测) )• •传统标准：拇内收肌传统标准：拇内收肌TOFrTOFr>0.70.7作为肌松作为肌松作用基本消退的标准作用基本消退的标准 Ali HH et alAli HH et al：： BJA 1975; 47: 570-574 BJA 1975; 47: 570-574ØØ 质质 疑疑但近年来越来越多的研究表明：但近年来越来越多的研究表明：§ § 不同肌群对肌松药的敏感性不同不同肌群对肌松药的敏感性不同§ § 个体之间的差异较大个体之间的差异较大§ § 药物的相互作用药物的相互作用uu拇内收肌的拇内收肌的TOFrTOFr达达0.70.7以上，仍有部分病人以上，仍有部分病人存在呼吸肌无力及吞咽困难而发生呼吸功能存在呼吸肌无力及吞咽困难而发生呼吸功能障碍，有误吸入的危险。

因此，判断肌松残障碍，有误吸入的危险因此，判断肌松残余作用的标准应重新评定余作用的标准应重新评定• • Sundman(2000)Sundman(2000)：：分析了存在肌松残余阻滞时分析了存在肌松残余阻滞时，误吸入的发生率与阻滞程度的关系，结果表，误吸入的发生率与阻滞程度的关系，结果表明，在明，在TOFTOF恢复到恢复到0.60.6时，喉部肌肉功能障碍的时，喉部肌肉功能障碍的发生率为发生率为2828％，为对照组的％，为对照组的4 4倍• • EikermannEikermann(2003)(2003)：当：当TOFTOF恢复到恢复到0.80.8时，仍有时，仍有2020％病人的％病人的FVCFVC低于低于9090％，有发生上呼吸道梗％，有发生上呼吸道梗阻的可能，拔除气管内插管是危险的阻的可能，拔除气管内插管是危险的Sundman et al Anesthesiology 2000; 92: 977残余阻滞与吞咽困难残余阻滞与吞咽困难DebaeneDebaene：：Residual paralysis in the PACU after a single intubating Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action.duration of action. Anesthesiology. 2003 May;98(5):1042Anesthesiology. 2003 May;98(5):1042 üü 目的：探讨应用单次插管剂量目的：探讨应用单次插管剂量(2×(2×EDED9595) )的中效的中效肌松药后，在肌松药后，在PACUPACU的残余肌松作用的发生率的残余肌松作用的发生率üü 方法：方法：526526例病人，应用例病人，应用vecuronium, vecuronium, rocuronium, or atracuriumrocuronium, or atracurium进行气管内插管。

不进行气管内插管不再接受任何肌松药，也不进行拮抗在再接受任何肌松药，也不进行拮抗在PACUPACU测测定拇内收肌定拇内收肌TOFrTOFr，同时进行抬头、舌抵抗试验，同时进行抬头、舌抵抗试验，人工评价，人工评价TOFrTOFr和和DBSDBS衰减结结 果果üü TOFr120minn=23 n=101 n=164 n=238占病例总数的％占病例总数的％TOFr50>50cmHcmH2 2O O• • 吞咽功能正常？吞咽功能正常？拮 抗üü Cammu(2002)Cammu(2002)：：研究长时间持续输注研究长时间持续输注顺式卡肌宁顺式卡肌宁和和爱可爱可 松松，术后残余肌松药作用的发生率术后残余肌松药作用的发生率üü 术中阻滞程度相同，手术结束时停止输注，待肌松自术中阻滞程度相同，手术结束时停止输注，待肌松自 然恢复当病人已清醒而然恢复当病人已清醒而TOFrTOFr未达未达0.90.9时，以新斯的明时，以新斯的明 进行拮抗进行拮抗üü 结果：在手术结束时，顺式卡肌宁和爱可松组的结果：在手术结束时，顺式卡肌宁和爱可松组的 TOFrTOFr≥0.9≥0.9者分别为者分别为27%27%和和7%7%；需要拮抗者分别为；需要拮抗者分别为40%40%和和 47%47%；拮抗时；拮抗时TOFrTOFr分别为分别为63±7%63±7%和和40±19%40±19%。

üü 说明持续输注中效肌松药后，残余肌松药作用的发生说明持续输注中效肌松药后，残余肌松药作用的发生 率还是很高的，即使病人苏醒，而率还是很高的，即使病人苏醒，而TOFrTOFr低于低于0.90.9仍应进仍应进 行拮抗Kopman AF, Antagonism of cisatracurium and ocuronium block at a tactile train-of-four count of 2: should quantitative assessment of neuromuscular function be mandatory? Anesth Analg. 2004；98(1):102 • •研究研究cisatracuriumcisatracurium和和rocuroniumrocuronium的安全性的安全性• •常规应用两种肌松药并监测常规应用两种肌松药并监测TOFrTOFr，维持术中适当肌松，维持术中适当肌松 条件手术结束后，待条件手术结束后，待TOFTOF刺激出现刺激出现2 2次反应次反应时，进行时，进行 拮抗，当拮抗，当TOFrTOFr达达0.90.9时返回时返回PACUPACU。

• •结果结果：两组在拮抗后：两组在拮抗后1010minmin时，时，TOFrTOFr都都>0.9>0.9；拮抗后；拮抗后 1515minmin每组只有每组只有1 1例例TOFr0.9>0.9• •结论结论：在应用：在应用cisatracuriumcisatracurium和和rocuroniumrocuronium时，在时，在TOFTOF 刺激出现刺激出现2 2次反应时拮抗，发生残余作用者很少见次反应时拮抗，发生残余作用者很少见新斯的明新斯的明拮抗的缺点(1)(1)不是直接拮抗，因而不能完全拮抗 不是直接拮抗，因而不能完全拮抗 肌松作用；肌松作用；(2)(2)对胆碱酯酶的抑制时间过长；对胆碱酯酶的抑制时间过长；(3)(3)增加毒蕈碱样受体兴奋作用而可能 增加毒蕈碱样受体兴奋作用而可能 产生严重不良影响产生严重不良影响 新拮抗药新拮抗药( (Org25969)Org25969)• • 是一种环型多糖是一种环型多糖( (cyclodextrin)cyclodextrin)，，能够螯合甾能够螯合甾类肌松药而使其脱离乙酰胆碱受体，迅速逆转类肌松药而使其脱离乙酰胆碱受体，迅速逆转神经神经- -肌肉传导阻滞作用。

作用是直接的肌肉传导阻滞作用作用是直接的• • 对拮抗对拮抗rocuroniumrocuronium的肌松作用特别有效，对其的肌松作用特别有效，对其它甾类肌松药如它甾类肌松药如vecuronium or pancuroniumvecuronium or pancuronium的肌松作用也很有效的肌松作用也很有效• • 在阻滞比较深的时候即可以拮抗，逆转作用迅在阻滞比较深的时候即可以拮抗，逆转作用迅速完善，副作用也极小速完善，副作用也极小 Org 25969, complex formationOrg 25969, complex formationrocuroniumrocuroniumOrg 25969Org 25969临床实验结果－有效性临床实验结果－有效性0.60.6mg/kg rocuronium after 3 minutes followed by 8mg/kgmg/kg rocuronium after 3 minutes followed by 8mg/kgOrg25969Org25969结 语结 语(1)(1)单次静注中效非去极化肌松药至病人到达单次静注中效非去极化肌松药至病人到达PACUPACU的时间，即使超过的时间，即使超过2 2小时，也不能保证不小时，也不能保证不发生残余肌松药作用。

发生残余肌松药作用2)(2)判断神经肌肉功能恢复的标准是判断神经肌肉功能恢复的标准是TOFr≥0.9TOFr≥0.9；；而临床试验（如抬头、抬腿或舌低抗试验）和而临床试验（如抬头、抬腿或舌低抗试验）和定性测定（如对定性测定（如对TOFTOF和和DBSDBS的触觉）对于评价神的触觉）对于评价神经肌肉功能的恢复是不敏感的经肌肉功能的恢复是不敏感的3)(3)不管是单次或重复应用中效非去极化肌松药不管是单次或重复应用中效非去极化肌松药，手术结束后都应监测，手术结束后都应监测TOFrTOFr，，以判断是否存在以判断是否存在残余肌松药作用及是否需要拮抗但即使残余肌松药作用及是否需要拮抗但即使TOFr≥0.9TOFr≥0.9，，拔管后仍需要密切观察或监测呼拔管后仍需要密切观察或监测呼吸功能，以免发生意外吸功能，以免发生意外4)(4)在缺乏定量监测仪时，较为安全的方法是应在缺乏定量监测仪时，较为安全的方法是应用肌松拮抗剂，但应根据临床判断选择适当时用肌松拮抗剂，但应根据临床判断选择适当时机进行拮抗机进行拮抗 谢 谢。