妇幼保健院妇幼卫生信息质量控制制度.docx

妇幼卫生信息质量控制制度一、妇幼卫生报表质量检查全县妇幼卫生统计报表质量检查工作分两级进行，各级检查点的确定，检 查内容及要求如下：（一）建立两级质量检查制度第一级检查一一乡镇（街道）自查各乡镇（街道）要全面开展自查，自查范围包括所管辖的全部村（居委会） 的妇幼卫生报表第二级检查——县级质量检查1 .检查点的确定：采用整群抽样方法确定所属区县的20%的乡镇（街道）级 为检查点2 .检查内容⑴核实围产儿数、围产儿死亡数、5岁以下儿童死亡数、孕产妇死亡数及出 生缺陷数，并与报表中相应的填报人数比较，计算漏报率⑵系统随机抽查乡镇（街道）、村（居委会），拿报表孕产妇保健手册、儿 童保健手册与相应的登记册核对、核实孕产妇系统管理数、7岁以下儿童保健管 理数和3岁以下儿童系统管理数⑶在各种统计表中选择8项以上指标根据登记册的记录重新点数填报，并 与原表中的数据相比较，计算报表的符合率3.要求：每季度对乡镇（街道）级进行一次季报表检查和督导，发现问题 及时解决和改正，同时进行出生、死亡的查漏、补漏工作，在每个季度的乡镇 级报表完成后进行检查后将出生、死亡漏报表加在本季度“三网监测”报表 中，确保数据准确无误后上报市妇幼保健院和县卫生局。

二）各级质量检查要求1 .必查项目⑴登记表要求查：体重评价、5岁以下儿童死亡年龄、高危因素、高危管理、 高危转归、产前检查次数、新生儿出生体重⑵统计表要求查：孕产妇系统管理、7岁以下儿童保健管理、高危产妇人数、 高危管理人数、3岁以下儿童系统管理、5岁以下儿童营养评价实查人数、其中 体重＜2500克人数⑶漏报要求查：活产数、新生儿死亡数、婴儿死亡数、1〜4岁儿童死亡数、 孕产妇死亡数、死胎死产数及产后7天内死亡数、孕产妇系统管理数、3岁以下 儿童系统管理数、7岁以下儿童保健管理数2. 选查（抽查）项目：要求登记册和统计表分别不少于2项二、质量控制时间质量控制要在年报汇总、上报之前完成，即将漏报数据加进年报中一）乡镇级于每年10月15日前完成质量控制二）县级于每年10月24日前完成质量控制三、质量控制范围1 .妇幼卫生年报资料县级每年对20%乡镇10%村进行漏报调查；乡（镇）要全面开展自查2. 围产儿出生漏报和出生缺陷漏报调查为避免漏报、重报，监测医院应把好四关：出生、入室、查体、洗澡时应 反复检查有无畸形漏诊，每季度进行质量检查，并每年进行1次全面的质量检 查四、漏报调查方法（一）漏报率控制指标漏报率：死亡漏报率〈15%；活产漏报率〈10%；围产儿出生漏报率＜1%;出生缺陷漏报率〈1%。

二）确定质量控制的地区根据妇幼卫生监测报告工作的要求，利用抽样方法确定质量控制的单位三）漏报调查方法1. 县级：查找漏报线索县级，主要是在相关部门寻找死亡线索，了解人口数、出生数的差异等 需要访问的相关机构和需要查看的资料有以下内容：⑴医疗机构：包括县辖区内有妇产科、儿科的所有医疗机构等① 妇产科：查看住院分娩登记本、孕产妇死亡登记本、危重病人抢救登记 本、围产儿死亡登记本，出生缺陷登记本、抄录质控单位的孕产妇死亡、死胎、 死产、新生儿死亡、高危人群（出生体重低于1500克、Apgar评分低、双胎等）、 先天性畸形（无论严重与否）名单（包括母亲姓名、住址等）以及危重而转院的孕 产妇名单，对于危重而转院的孕产妇要一追到底② 儿科：查看出入院登记本、危重病人抢救登记本及死亡登记本，抄录质 控单位死亡、病情严重未痊愈（包括好转或自动出院）、先天性疾病、极低体重（尤 其是年龄小、住院时间短）的5岁以下儿童的名单③ 急诊科：查看急诊记录本、死亡证明存根，抄录质控单位5岁以下死亡 儿童及育龄妇女死亡名单④ 医务科（医院感染管理科）：查看死亡证明存根，抄录质控地区0〜4岁死 亡儿童及育龄妇女死亡名单。

⑤ 病案室：查看死亡登记本，查找所有科室有关质控单位的5岁以下儿童、 育龄妇女死亡名单并要查看死亡育龄妇女病历，了解其个人史中的月经史， 以便确定是否为孕期死亡根据从妇产科抄录的死胎死产名单，查看母亲病历， 了解分娩过程及Apgar评分，以便确定误诊为死胎死产的新生儿死亡个案查 闭从妇产科、儿科抄录的死亡者及高危人群的病历，了解其父母姓名、及 详细地址等⑵疾病控制中心：了解本县及抽样乡镇的卡介苗应接种人数（即当年出生数） 及实际接种人数查看质控单位死于传染病的育龄妇女、5岁以下儿童名单⑶人口计生委：了解本县及抽样乡镇的出生数，询问统计时限，还要了解 是否包括流动人口等⑷公安局：在户籍管理科了解本县及抽样乡镇的出生数，询问统计时限（一 般为10月1日至次年9月30日），还要了解是否包括流动人口等根据死亡销 户记录，查看质控单位的育龄妇女、5岁以下儿童死亡名单核实医院等机构抄 录的死亡情况，了解是否有销户记录⑸其他：从民政部门或火葬场的火化证明中查找育龄妇女、5岁以下儿童死 亡线索2. 乡镇（街道）级⑴乡镇计生办或街道办事处：将出生登记和5岁以下儿童死亡、育龄妇女 及孕产妇死亡名单，与乡镇卫生院5岁以下儿童花名册或出生花名册、儿童死 亡登记册、育龄妇女死亡登记表相互核对。

⑵乡镇派出所：将乡镇派出所的出生登记和5岁以下儿童死亡、育龄妇女 死亡名单，与乡镇卫生院5岁以下儿童花名册或出生花名册、儿童死亡登记册、 育龄妇女死亡登记表相互核对核实从医院等机构抄录的死亡情况，了解死亡 者是否有销户记录，查找户主的姓名、住址等⑶乡镇卫生院：将抽样村的5岁以下儿童花名册与乡镇卫生院的分娩登记 本、出生医学证明、孕产妇系统管理卡、儿童预防接种卡、产后访视卡互相核 对，了解抽样村活产漏报情况查阅乡镇卫生院近5年的儿童预防接种卡，对 预防接种中断的儿童进行追踪将围产儿死亡报告卡与儿童死亡登记册核对 将在医院、公安分局、疾控、计生抄录的活产及死亡名单，与乡镇卫生院的5 岁以下儿童花名册、儿童死亡登记册、孕产妇死亡记录及育龄妇女死亡登记表 核对注意翻阅乡镇卫生院近5年内的5岁以下儿童花名册，了解是否存在5 岁以下儿童死亡有登记而漏报死亡卡的情况3. 村级将从县、乡镇两级医院、公安、防疫、计生等相关机构和部门抄录的该村 活产及死亡名单，与村医、村保健员、村妇女主任、村会计等的有关出生及死 亡记录核对，并入户调查核实还应随机入户访谈，了解本村出生、死亡情况五、漏报调查工作流程（一）季度查漏1 .建立医院内部统计报告制度：根据《湖南省妇幼卫生信息统计报告管理 办法》的要求，医院内部与妇女儿童出生、死亡有关的科室（妇产科、儿科、 急诊室、病案室、内科、外科等）要建立出生登记簿（分娩登记簿）、死亡登记 簿和危重病人登记簿，并将出生花名册、孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡、围产 儿死亡和危重病人报告卡（漏报线索）上报医院医务科或信息科，由医院医务 科或信息科统一上报县妇幼保健院；利用妇幼卫生例会，区县妇幼保健机构根 据家庭地址将出生花名、孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡、围产儿死亡和危重病 人报告卡（漏报线索）返给乡镇妇幼专干。

2. 村级保健员在每季度向乡镇卫生院上报出生、死亡数据之前，主动与村 妇女主任、村会计等核实出生及死亡情况，并入户调查核实，确保准确、无误 后再上报3. 乡镇妇幼专干在每季度向县妇幼保健院上报出生、死亡及妇女、儿童保 健服务数据之前，主动将乡镇卫生院的出生登记薄、死亡登记薄与乡镇派出所 户籍管理、乡镇计生服务站的计生台帐等有关出生、死亡情况进行核对；并根 据《母子保健手册》完成孕产妇系统管理登记薄、高危妊娠管理登记薄、儿童 系统管理登记薄有关内容的登记二）年度查漏（县级）1. 死亡漏报调查⑴携带抽样乡镇的孕产妇、儿童死亡登记册，与医院相关科室、病案室有 关登记，核对死亡名单，确定是否漏报对于死在内科、外科的育龄妇女，要 查看住院病历，了解其个人史中的月经史，以便确定是否为孕期死亡同时抄 录可疑漏报线索，入户核实⑵携带抽样乡镇的孕产妇、儿童死亡登记册，与户籍管理的死亡名单核对, 确定是否漏报2. 出生漏报调查⑴携带抽样乡镇的出生登记册，与医院产科分娩登记薄中有关抽样乡镇的 出生名单进行核对，确定是否漏报⑵携带抽样乡镇的出生登记册，与户籍管理的出生名单核对，确定是否漏 报⑶携带抽样乡镇的出生登记册，与计划生育服务站的有关登记进行核对， 确定是否漏报。

⑷携带抽样乡镇的出生登记册，与乡镇计划免疫登记册进行核对，对预防 接种中断的儿童进行追踪，确定是否漏报3. 孕产妇、儿童系统管理数的质量控制⑴携带抽样乡镇的孕产妇保健年报表、7岁以下儿童保健年报表到抽样乡镇 卫生院，首先询问孕产妇、儿童系统管理的概念，以及如何对孕产妇、儿童系 统管理数进行统计的⑵将抽样乡镇的孕产妇保健年报表中建卡人数、产检人数、住院分娩人数、 产后访视人数与乡镇的孕产妇系统管理登记薄中的相应数据进行核对，确定是 否正确上报（错报：漏报、多报）；将抽样乡镇的7岁以下儿童保健年报表中的 有关数据与儿童查体登记薄中的相应数据进行核对，确定是否正确（错报：漏 报、多报）⑶从抽样乡镇的孕产妇系统管理登记薄中随机抽取几名孕产妇，入户与《母 子保健手册》进行核对，确定是否正确填报（错报：漏报、多报）。