2006年度番禺区城乡合作医疗运行.doc

2006年度番禺区城乡合作医疗运行情况分析一、基本情况：（一） 参合情况2006年全区共参加城乡合作医疗人数共：557399人，其中农民498879人，居民58520人,共筹集基金66887880元 （二） 补偿受益情况2006年全区共发生补偿30677人次，补偿总金额：63531209.63元，其中农民27755人次，金额57305130.14元，居民2922人次，金额6226079.49元；成年人26243人次，金额59600680.42元，未成年人4434人次，金额3930529.21元；住院29966人次，金额63317356.52元，意外门诊711人次，补偿金额213853.11元；普通疾病20821人次，金额42241214.36元，先天性疾病357人次，金额484392.4元，分娩2948人次，金额3052793.09元，重疾（癌症）2584人次，金额8847585.24元，精神病449人次，金额649466.31元，意外3518人次，金额8255758.23元三） 拒绝补偿情况2006年全年共发生拒绝补偿280件，涉及医疗费用2,131,004.34元，补偿金额约703231.43元，拒绝原因主要有：工伤；无法提供有效驾驶证及行驶证、酒后驾驶等违法违规或个人过错；意外事故明确第三者责任；美容整形等非治疗性行为；治疗不孕不育症、未参加人员、赔付已足20000元、不足起付线等。

四） 资金运用情况2006年基金筹集总额66887880元，截止至12月31日止，基金专户补偿收入61070415.14元，周转金900万，利息29172.66元；补偿支出63531209.63元 06年番禺基金已支付94.98%,节余5.02%，余额3356670.37元05年基金滚存5786103.42元五） 咨询投诉情况：咨询投 诉上门、回访148件未到帐拒赔件补偿比例低其他22800多件38件50件28件32件6304件25%33．33%19．44%22．23% (六) 中途新增人员情况：镇别新生儿退伍军人总计大岗镇50454大石街1200120东环街70070东涌镇1078115化龙镇39342榄核镇49352洛浦街75075南村镇1210121桥南街14014沙头街84488沙湾镇1024106石基镇15510165石楼镇72274市桥街59059小谷围街71374新造镇31334钟村镇1500150合计1369441413二、各镇补偿情况分析:镇代码参合情况补偿情况就医率补偿率参合人数基金总额小计 人次小计 医疗费用小计 自费金额小计 补偿金额化龙镇271043252480180110280910.162244142.654062966.926.64%124.92%化龙甘蔗场135162001055102.5413211.0420006.327.41%123.50%市桥街298593583080171914128298.143753829.014316147.075.76%120.46%桥南街39374724401951739875.19415749.8556037.384.95%117.69%沙湾镇437385248560248115863400.93866277.885586174.455.67%106.43%沙头街1714220570408226074150.221419250.82067568.524.80%100.51%石楼镇516216194520291516435468.883767063.096191089.185.65%99.94%新造镇1010012120006163237375.91703400.821191795.876.10%98.33%大石街24494293928013358241942.222047954.232859517.725.45%97.29%石基镇657257886760334921540077.835118136.857597794.915.10%96.34%钟村镇406124873440239414308074.693562088.894684338.145.89%96.12%东环街1109313311605593867179.52953421.161278086.85.04%96.01%榄核镇418515022120239712282833.792824180.114541498.225.73%90.43%南村镇391734700760207512695775.453044975.64175246.345.30%88.82%大岗镇528636343560274713586528.823137818.415277581.25.20%83.20%东涌镇596177154040354015549467.583352887.425844606.935.94%81.70%洛浦街30388364656014268660717.012237907.882872639.754.70%78.78%小谷围街79489537602711082683.72307585.99340437.233.41%35.69%其他0025212475.0437274.6267676.68-----0.00%合计5573996688788030677179842337.642807156.2563531209.635.50%94.98%由上表图可以看出2006年全区基金给付率为：94.98%，受益人次达到30677人，平均各镇（街）受益人次达1704人次，其中受益人次高于平均受益人次的分别有：东涌镇、石基镇、石楼镇、大岗镇、沙湾镇、榄核镇、钟村镇、南村镇、化龙镇、市桥街； 各镇平均医疗费用达：9991240.98元，高于平均医疗费用的镇分别有：石基镇、石楼镇、沙湾镇、东涌镇、钟村镇、市桥街、大岗镇、南村镇、榄核镇、化龙镇；各镇平均补偿金额：3529511.65元，高于平均补偿金额的有：石基镇、石楼镇、东涌镇、沙湾镇、大岗镇、钟村镇、榄核镇、市桥街、南村镇、化龙镇；高于区平均给付率94.98%的镇分别有：化龙镇、化龙甘蔗场、市桥街、桥南街、沙湾镇、沙头街、石楼镇、新造镇、大石街、石基镇、钟村镇、东环街。

三、2006年农民与居民参合、就医、补偿情况分析： 类别 镇别参合情况参合基金补偿人次补偿金额基金给付率农民居民农民居民合计农民居民合计农民居民市桥街1127218587358308081690317192304991.322011155.754316147.0764.33%56.13%沙头街166075352057040803198222028037.3839531.142067568.5298.59%1.92%东环街104366571331160535245591194855.2683231.541278086.889.76%6.25%桥南街2626131147244015342195437927.91118109.47556037.3892.69%25.00%小谷围794809537602710271340437.230340437.2335.69%0.00%沙湾镇3849052485248560220128024814992776.9593397.555586174.4595.13%11.31%石基镇6060151227886760312222733497235222.51362572.47597794.9191.74%4.60%石楼镇4826333586194520271320229155697459.4493629.786191089.1891.98%7.97%化龙镇26273831325248017435818013944469.98118496.944062966.92121.28%3.64%大岗镇4490279616343560232142627474344091.93933489.275277581.268.48%14.72%东涌镇579421675715404034499135405676944.69167662.245844606.9379.35%2.34%榄核镇41037814502212023435423974429072.47112425.754541498.2288.19%2.24%新造镇92018991212000566506161105287.9386507.941191795.8791.20%7.14%大石街2025542392939280115018513352569858.03289659.692859517.7287.43%9.85%钟村镇392311381487344022979723944415438.1268900.044684338.1490.60%5.52%南村镇3716420094700760195711820753894133.62281112.724175246.3482.84%5.98%化龙甘蔗场01351620001010020006.3220006.320.00%123.50%洛浦街2663037583646560129013614262626448.8246190.952872639.7572.03%6.75%其他0002502567676.68067676.680.00%0.00%各镇 合计498878585206688776027755292230677573051306226079.563531209.6385.67%9.31%从以上的数据及图表得知：2006年度共有557398人参加城乡合作医疗，其中居民58520个，农民498878，居民参加人数是农民参加农保人数的11.73%，而2006年全年共发生农保病人30677人次，农民补偿金额占基金总额85.67%，居民的补偿金额占基金总额的9.31%，其中农民为27755人次，产生医疗总费用160797372.52元，人均5793.46元，补偿金额57305130元，人均2064.68元；居民为2922人次，产生医疗总费用19044965.09元，人均6517.78，补偿金额6226079.5元，人均2130.76元。

从以上的数据知道居民的人均医疗费用比农民高出724.32元，这与居民居住分布的地段及就医习惯有关，其发生疾病时往往都选择区级或市级医院就医四、2006年度与2005年度情况对比分析人均费用对比 项目级别累计人次人均医疗费用人均自费金额人均补偿金额06年05年同比%06年05年同比%06年05年同比%06年05年同比%镇级医院1296113343-2.86 2723.07 2535.93 7.38 499.53402.2824.17 1407.98986.5542.72 区级医院14325130369.89 7110.52 7655.27 -7.12 1609.021693.86-5.01 2460.442113.1916.43 区外医院339133062.57 12589.32 13787.10 -8.69 3917.314360.47-10.16 2959.762755.517.41 合计30677296853.34 5862.45 6037.09 -2.89 1395.42 1410.29 -1.05 2070.97 1678.32 23.40 总费用对比 项目级别医疗费用自费费用补偿费用06年05年同比%06年05年同比%06年05年同比%镇级医院35293709.32338369114.31 6474368.76 5367610.60 20.62 18248848.721316353338.63 区级医院101858243.7997940922.07 23049178.10 22081123.00 4.38 35245826.362754755227.95 区外医院42690384.6145580144-6.34 13283609.40 14415728.00 -7.85 10036534.559109730.610.17 合计179842337.61792111470.35 42807156.2641864461.62.25 63531209.6349820815.627.52 由以上数据及图表可以看出：06年到镇级医院就医的人次比05年负增长3%，这主要有以下2个原因：1、镇级医院医疗设施、医疗技术及医疗服务仍未能够很好地留住参合病患者；2、05年的数据包含了南沙区的数据，而该部分参合患者 较多都会选择镇级医院就医，故也构成了镇级医院负增长的其中因素。

从人均医疗费用及人均的自费金额的同期对比可以看出，医院的级别越高，其减幅越大，这与政府实施新的医疗体制及解决广大农民群众“看病难、看病贵”方面收到了一定的成效06年人均的补偿金额较05年增加了392.65元，增幅23.40%06年共发生医疗费用179842337.6元，较05年增幅0.35%，而区外医院就医的医疗费用是负增长，区外就医的情况：南沙区186人次，医疗费用540656.17元，人均医疗费用2906.75元；非定点医院242人次，医疗费用2266766.49元，人均9366.8元；市级以上医院3149人次，医疗费用40423618.12元，人均12836.97元区外医院就医累计人次较05年增长了2.57%，而医疗费用负增长了8.69%，这个数据值得注意：除小部分在区外的镇级医院就医之外，大部分在非定点及市级医院就医，表明了小病往大医院“跑”现象有所增长，据统计06年度3000元以下在市级医院就医占了519例，主要的就医原因：鼻窦炎、肠炎、阑尾炎、反流性胃炎、登革热、上呼吸道感染、支气管炎等五、2006年与2005年参合人员就医补偿方式分析:2006年番禺区城乡合作医疗补偿方式分析项目 方式年度现场补偿方式零星补偿方式意外疾病生育区内意外区内疾病区内生育区外意外区外疾病区外生育死残人次06172519661708148914272135304312310500512842057201074344932801933113027同比%34.35-4.430.0038.64-58.63-34.9157.510.320.00-100.00费用065198581.441028527.95697453.532130533.252012259.992248452.7926643.589181870.37106886.860.00053278274.6629947421.540.001817428.483202351.08984000.00472002.257776768.130.00263000.00同比%58.5837.000.0017.23-37.16128.5096.3218.070.00-100.00根据以上数据及图表可以看出：2006年全年区内疾病零星报销案件为：1427人次，而2005年全年区内疾病零星报销案件为：3449人次，是2006年全年的2.42倍，这说明报销方式已逐渐由现场报销取代零星报销。

这与政府对现场报销服务宣传到位、服务网络建设不断完善及不断加强对现场报销的监督管理工作密切相关，使参合的村民切实感受到现场报销所带来的便捷与实惠六、2006年农保病人补偿原因与2005年同期比较分析：病因 人次一般医疗补偿先天性疾病死亡抚恤伤残补助生育补偿意外补偿重大疾病精神病门诊(癌)补助补助06年208213570029482807258444971105年244293452523280255120403200同比%-14.773.48-100.00-100.00-10.1210.0726.6740.310.00从以上的表格数据可以看出：除06年城乡合作医疗取消了死亡抚恤及伤残补偿及增加了门诊补偿之外，一般医疗补偿与生育补偿为负增长，其他的补偿项目为正增长，其中增幅最大的分别是精神病补偿40.31%、重大疾病（癌症）补偿26.67%及意外补偿10.07%，这表明了广人民群众对大病、常期病患及意外等医疗保障需求日益增长七、存在的问题:（一） 医院的问题1、由于未形成一份正式的农保病人转院流程及部分医院工作人员对于农保系统转院操作不够熟悉，故导致农保病人转院时未能够按转院办法办理，以至重扣起付线。

2、由于药品的不断更新，医院对药品的定义未能及时更新，导致无法对应相应《三大目录》，这样，影响到现场报销每日明细的传送、农保预结算及病人办理出院的速度，容易造成村民的不满3、随着限用药的出现，由于限用条件的不明确，如限耐药菌感染，且选择权在医院手中，导致个别医院过多使用限用药，造成病人自费比例过高4、有的医院在使用自费药时，往往是在开出药品后才向病人说明及签名，导致病人不得不接受，这样造成了病人对农保补偿结果太少的不满5、因为大部份农保病人为附近村民，以镇医院尤为突出，所以有的医院挂床现象比较严重二）其他问题1、医院网络仍不太稳定，导致个别病人不能够顺利办理现场理赔2、农合卡错号、漏卡和有些村民未到村委领农保卡的问题造成了参合患者未能及时进行就医登记，引起参合患者的不满区卫生局农合办农村合作医疗服务管理中心二○○七年一月 1。