跟骨骨折从解剖到诊断.doc

跟骨骨折从解剖到诊断许多跟骨骨折病例均会出现距下关节僵硬，并导致功能严重受损通常，通过 X 线检查即可对跟骨骨折进行诊断，而 CT 扫描的诊断准确性更高在过去的岁月里，跟骨骨折的病理生理学和手术治疗技术已取得了长足的进步，但学术界仍在非手术治疗或有限切开复位和内固定方面存在争论基于此，来自西班牙 Enrique Guerado 等对既往文献进行了综述和分析，相关内容发表于最近的 Injury 上，现介绍如下：跟骨解剖非常复杂，在三维上，存在多条关节轴线（图 1）跟骨后关节面呈凸起状，并向后内侧倾斜以支撑距骨体前、中关节面则呈扁平状，分别支撑距骨头和颈部载距突位于前中关节面的内侧，为一坚硬的骨性凸起，在进行内固定时，是理想的螺钉拧入位点（图 2 和 3）图1 跟骨后面观（如图所示，在三维空间中，包括跟骨结节、距下关节和跟骨内外侧皮质的轴线走行方向各异a: 跟骨结节；d: 距下关节后部；f: 跟骨-距骨颈关节的内侧面；g: 载距突；k: 外侧皮质；m: 内侧皮质精品.图2 跟骨内侧面观a: 跟骨结节；b: 前凸；d: 距下关节后部；f: 跟骨-距骨颈关节的中间关节面；g: 载距突；h: 拇长屈肌腱沟；m: 内侧皮质。

载距突把持住内侧关节面，并通过三角韧带（虚线）与内踝（实线）相连发生跟骨骨折后，载距突及内侧关节面通常会与跟骨体分离，但在三角韧带作用下，仍可保持与胫骨的贴附拇长屈肌腱走行于载距突下方的沟槽中，发生骨折时此沟槽可能会裂开而使肌腱嵌入骨折端当骨折涉及跗骨窦时，可使走行其间的胫后神经血管束发生损伤精品.图3 跟骨外侧面观a: 跟骨结节；b: 前凸；c: 跟骰关节；d: 距下关节后部；e: 跗骨窦；f: 跟骨-距骨颈关节的中间面；f’: 跟骨-距骨颈关节前关节面；i: 骨间韧带；k: 外侧皮质骨间韧带止于跗骨窦的更偏内侧部分，从而将关节面分为内侧面和前部，在采用外侧入路时，由于韧带的阻挡将很难显露载距突区域若不切除部分骨间韧带，及时采用外侧延长切口，也很难在直视下复位载距突区的关节面跗骨窦位于跗骨沟的外侧区域（箭头），跗骨沟将跟骨结节与前凸分隔开，同时也是前侧和内侧关节面的分界跟骨后关节面和更为复杂的前、中关节面之间存在一个凹陷，为骨间韧带的止点此凹陷的外侧部构成了跗骨窦的底部（图3和4）精品.图 4 跟骨上面观a: 跟骨结节；b: 前凸；c: 跟骰关节；d: 距下关节后部；e: 跗骨窦；f: 跟骨-距骨颈关节的中间面；f': 跟骨-距骨头关节的前面；g: 载距突；i: 骨间韧带；k: 外侧皮质；m: 内侧皮质； n–n': 主要骨折线。

从上面观很难看出 3 个关节面的走行方向由于骨间韧带的阻挡，在采用外侧入路时将很难显露内侧和前部关节面，这 2 个关节面将构成跗骨窦的内侧壁图中的箭头标示的是跗骨窦，只有在部分切除骨间韧带后才能进行显露从上面观很难看出 3 个关节面的走行方向由于骨间韧带的阻挡，在采用外侧入路时将很难显露内侧和前部关节面，这 2 个关节面将构成跗骨窦的内侧壁图中的箭头标示的是跗骨窦，只有在部分切除骨间韧带后才能进行显露距下关节的后部主要与足的内外翻运动关当距下关节发生内翻时，可使中足关节处于锁定状态，这在步态循环中是非常重要的一环所以，跟骨骨折的手术治疗中，在三维上重建整个跟骨结构将是整个手术的核心临床评价精品.肿胀和畸形是最具诊断价值的症状和体征手术前必须对软组织情况进行全面细致的评估，以避免在手术治疗后出现皮肤相关并发症，根据文献报道，跟骨骨折术后皮肤坏死的发生率可高达 43%在移位性骨折病例中，局部皮肤出现张力性水泡非常常见，若水泡内为清澈的液体，皮肤切口选择在此区域将是安全的若为血性液，则提示软组织损伤严重X 线影像学评估是正确诊断的基础，可有效指导临床治疗跟骨骨折的 X 线评估主要包括对侧位片和轴位片的测量。

1. 侧位像在侧位片上有 2 个非常重要的影像学标记（图 5）Bohler's 角：评价跟骨高度和关节压缩情况；Gissane's 角：评价跟骨前、中和后关节面的相对位置改变精品.图 5 跟骨外侧面观a: 跟骨结节；b: 前凸；c: 跟骰关节；d: 距下关节后部；e: 跗骨窦；j: 距骨突；k: 外侧皮质距骨位于跟骨上方，在承受暴力时其底部可撞击跟骨形成骨折B?hler's 角代表了跟骨的高度和关节的压缩程度，正常值为 25°-40°Gissane's 角反映了前、中和后关节面的位置关系，正常值为 120°-145°2. 轴位片主要用于评价跟骨外翻畸形程度、宽度、后关节面的塌陷及与跗骨窦的相对位置但其可靠性不如 CT 扫描CT 扫描CT 扫描是迄今为止最为准确的跟骨骨折诊断技术，可准确测量 Bōhler 角度，而后者的压缩与跟骨骨折的严重程度密切相关应仔细观察所有层面的 CT 扫描影响，轴位像将有助于对跟骨外侧壁、跟骰关节和跗骨窦的判断矢状位影像则可对载距突和距下关节进行评估；而通过冠状位影像，则可测量跟骨宽度，并判断距下关节是否存在撞击、粉碎和移位，将有助于跟骨后关节面的评估（图 6 和 7）。

而 CT 三维重建则可清楚反映骨折的总体模型，但需要注意的是，三维重建图像有可能缩小骨折线的宽度，从而对骨折的移位程度产生误判，所以需要结合三视角的重建图像进行综合判断（图 8）精品.图6 跟骨骨折的矢状面CT扫描图片精品.图7 同一患者的冠状面CT图像图8 同一患者的CT三维重建图像如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！精品。