门静脉血栓的诊治ppt课件.ppt

门静脉栓塞的诊治门静脉栓塞的诊治1目录目录1 1门静脉栓塞（门静脉栓塞（Portal Vein Thrombosis, PVT））2 2急性急性PVT3 3慢性慢性PVT4 4肝硬化与肝硬化与PVT5 5研究方向研究方向6 6抗凝治疗抗凝治疗2 门静脉栓塞（门静脉栓塞（PVT））n分类：分类：（（1）急性）急性PVT （（2）慢性）慢性PVTn分组：分组：（（1）儿童）儿童￿￿￿￿（（2）肝硬化）肝硬化￿￿￿￿（（3）肝移植）肝移植￿ ￿（（4）其他）其他n原因：原因：（（1）局部原因）局部原因￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿（（2）全身原因）全身原因 Condat B, Hepatology, 2000 Laurie D. DeLeve, Hepatology, 20093局部因素：更容易引起急性局部因素：更容易引起急性PVT vs A on C 分类分类局部具体危险因素局部具体危险因素肿瘤肿瘤腹腔内任何脏器肿瘤腹腔内任何脏器肿瘤肝硬化肝硬化肝功能无恶化但有加速外因（脾切除、外科门腔静脉分流肝功能无恶化但有加速外因（脾切除、外科门腔静脉分流术、术、TIPS后功能失调或血栓形成倾向）；后功能失调或血栓形成倾向）；病情恶化而没有明显加速外因病情恶化而没有明显加速外因门静脉系统破坏门静脉系统破坏脾切除术、结肠切除术、胃部切除术、胆囊切除术脾切除术、结肠切除术、胃部切除术、胆囊切除术肝移植、腹部外伤、外科门腔静脉分流术、肝移植、腹部外伤、外科门腔静脉分流术、TIPS局部炎症损伤局部炎症损伤新生儿脐炎、脐静脉未闭新生儿脐炎、脐静脉未闭憩室炎、阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎憩室炎、阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎十二指肠溃疡、克隆病，溃疡性结肠炎十二指肠溃疡、克隆病，溃疡性结肠炎淋巴结炎淋巴结炎 、巨细胞病毒性肝炎、巨细胞病毒性肝炎Ogren M, World J Gastoenterol, 2006Condar B, Hepatology , 2000Plemmons RM, Clin Infect Dis , 1995Webb LJ, Q J Med, 19794全身系统因素：全身系统因素：(明确有局部高危因素的同时明确有局部高危因素的同时,也要排除有无系统因素也要排除有无系统因素) 高危因素高危因素PVT患者比例患者比例%BCS患者比例患者比例%C蛋白缺乏蛋白缺乏*0 －－2610 －－30S蛋白缺乏蛋白缺乏*2 －－307 －－20抗凝血抗凝血酶酶缺乏缺乏*0 －－260 －－23血血浆酶酶原缺乏原缺乏*0 －－60 －－4骨髓增生异常骨髓增生异常综合征合征 非典型非典型 典典 型型 30－－40141740 －－5025 －－3510 －－25抗磷脂抗磷脂综合症合症6 －－194 －－25阵发性睡眠性血性睡眠性血红蛋白尿（蛋白尿（PNH））0 －－20 －－4白塞氏病（白塞氏病（Behcet’s病）病）0 －－310 －－33因子因子Ⅴ Leiden突突变6 －－326 －－32因子因子Ⅱ突突变14 －－405 －－7近期近期怀孕孕6 －－406 －－12近期使用避孕近期使用避孕药126 －－60高高类胱氨酸血症胱氨酸血症12 －－2237TT677 MTHFR 基因型基因型11 －－5012 －－22*被认为会加重被认为会加重PVT及及BCSJanssen HL, Blood, 2000; Denninger MH,Hepotology, 2000;Bhattacharyya M, Am J Clin Pathol,2004; Mahmoud AE, Gut, 1997 … 5明确明确PVT原因的要点原因的要点1.1.首先考虑有没有肝硬化、腹部肿瘤及腹腔炎症，可通过腹部超声及首先考虑有没有肝硬化、腹部肿瘤及腹腔炎症，可通过腹部超声及CT结果判断，结合其他适当的辅助检查结果综合分析；结果判断，结合其他适当的辅助检查结果综合分析；2.2.如果患者没有进行性发展的肝硬化及腹部肿瘤，总结分析患者当前存如果患者没有进行性发展的肝硬化及腹部肿瘤，总结分析患者当前存在致在致PVT的各种高危因素，包括真红、的各种高危因素，包括真红、PNH、白塞氏病、抗磷脂综合、白塞氏病、抗磷脂综合症、口服避孕药、怀孕、先天性蛋白症、口服避孕药、怀孕、先天性蛋白C、蛋白、蛋白S缺乏、基因突变或遗缺乏、基因突变或遗传缺陷等；传缺陷等；3.3.不要仅凭正常的或轻度异常的血常规结果就排除骨髓增生性疾病；不要仅凭正常的或轻度异常的血常规结果就排除骨髓增生性疾病；4.4.当凝血因子水平下降，需考虑肝功能异常可能会导致低蛋白当凝血因子水平下降，需考虑肝功能异常可能会导致低蛋白C、低蛋、低蛋白白S、低抗凝；直系亲属筛查阳性的，也要考虑有无遗传缺陷高危因、低抗凝；直系亲属筛查阳性的，也要考虑有无遗传缺陷高危因素。

素Laurie D. DeLeve, Hepatology, 20096急性急性PVT临床表现临床表现￿ ￿：：（症状与体征不相符为特征性（症状与体征不相符为特征性￿￿￿￿vs Peritonitis））1.1.非感染性非感染性￿：发热、腹痛、血便、肠梗死、肠穿孔、休克、：发热、腹痛、血便、肠梗死、肠穿孔、休克、MSOF2.2.感染性：畏寒、寒战、高峰热，肝区疼痛、休克，血培养阳性，肝脓肿感染性：畏寒、寒战、高峰热，肝区疼痛、休克，血培养阳性，肝脓肿￿Laurie D. DeLeve, Hepatology, 2009; Dourakis SP, Lancet, 2006Kumar S, N Engl J Med, 2001; Valla DC, J Hepatol, 2000; Grendell JH, Gastroenterology, 1982; Clavien PA, Br J Surg, 1990; 7诊断诊断1、腹部彩超、腹部彩超2、腹部、腹部CT：注射造影剂后，动脉相增强，门脉相减弱。

肠壁变薄，或：注射造影剂后，动脉相增强，门脉相减弱肠壁变薄，或浆膜层没有增强的都提示肠梗死肝门可扩张，胆囊淤积，增强后可浆膜层没有增强的都提示肠梗死肝门可扩张，胆囊淤积，增强后可见管壁增厚，需和急性胆囊炎相鉴别见管壁增厚，需和急性胆囊炎相鉴别￿ ￿3、腹部、腹部MRVan Gansbeke D, AJR Am J Roentgenol, 1985;Chou CK, Abdom Imaging, 2004;Cerri GG, Surg Endosc,1991;Mathieu D, Radiology, 19858诊断急性诊断急性PVT的建议要点的建议要点 1.1.不管有无发热或肠梗阻，腹痛超过不管有无发热或肠梗阻，腹痛超过24小时的均需考虑有无急性小时的均需考虑有无急性PVT可能；可能；2.2.怀疑怀疑￿ ￿PVT，建议腹部，建议腹部CT及其增强，如果及其增强，如果CT不能及时，也应及时腹不能及时，也应及时腹部彩超检查；部彩超检查；3.3.确诊急性确诊急性PVT，患者出现畏寒发热，不管腹腔有无发现感染灶，都，患者出现畏寒发热，不管腹腔有无发现感染灶，都要考虑感染性门静脉炎，需常规抽血培养；要考虑感染性门静脉炎，需常规抽血培养；4.4.确诊急性确诊急性PVT，患者出现腹水、肠壁变薄、肠壁增厚但增强后浆膜，患者出现腹水、肠壁变薄、肠壁增厚但增强后浆膜影像缺如及多脏器功能衰竭，提示肠梗死可能，需外科手术探查及影像缺如及多脏器功能衰竭，提示肠梗死可能，需外科手术探查及处理，直至腹痛症状缓解。

处理，直至腹痛症状缓解Laurie D. DeLeve, Hepatology, 20099治疗治疗目的：目的：使阻塞的静脉再通，避免肠梗死及门静脉高压使阻塞的静脉再通，避免肠梗死及门静脉高压￿ ￿1、抗生素：一旦出现发热及白细胞升高，不管有无明确细菌感染，抗生素因尽早使、抗生素：一旦出现发热及白细胞升高，不管有无明确细菌感染，抗生素因尽早使用，因为有文献报道单用抗生素也可使阻塞的静脉再通用，因为有文献报道单用抗生素也可使阻塞的静脉再通￿ ￿2、抗凝治疗：抗凝至少、抗凝治疗：抗凝至少3个月以上，而长期有促凝高危因素的患者应长期抗凝治疗个月以上，而长期有促凝高危因素的患者应长期抗凝治疗50%、、40%、、10%、、5%））3、其他：外科取栓术、全身或局部溶栓、门脉分流术及、其他：外科取栓术、全身或局部溶栓、门脉分流术及TIPS15%、、60%、、25%、、60%））￿ ￿*￿￿*￿￿至今仍无一个正规的大型研究来比较抗凝与其他几种方法的风险至今仍无一个正规的大型研究来比较抗凝与其他几种方法的风险/获益但是，与单纯抗凝获益但是，与单纯抗凝治疗比较，有创治疗不但疗效较差，且具更大风险治疗比较，有创治疗不但疗效较差，且具更大风险。

￿ ￿Bari N, Am J Surg ,1996;Bates SM, Negl J Med,2004;de Franchis R, J Hepatology, 2005;Hollingshead M, J Vasc Interv Radiol 2005;Malkowshi P, Hepatogastroenterology 2003;Laurie D. DeLeve, Hepatology, 200910处理急性处理急性PVT的建议要点：的建议要点：1. 急性急性PVT患者考虑保守治疗时，抗凝治疗时间至少患者考虑保守治疗时，抗凝治疗时间至少3周，刚开始给予周，刚开始给予低分子肝素快速抗凝，病人情况稳定后改口服抗凝低分子肝素快速抗凝，病人情况稳定后改口服抗凝2.2.￿ ￿急性急性PVT患者如果长期存在栓塞高危因素，建议予长期抗凝治疗患者如果长期存在栓塞高危因素，建议予长期抗凝治疗3.3.如无禁忌症，血栓波及肠系膜静脉的患者也建议长期抗凝治疗如无禁忌症，血栓波及肠系膜静脉的患者也建议长期抗凝治疗4.4.急性急性PVT患者有任一感染依据，及时给予抗生素治疗患者有任一感染依据，及时给予抗生素治疗。

Laurie D. DeLeve, Hepatology, 200911慢性慢性PVT 1.1.定义：慢性定义：慢性PVT，也称门静脉海绵样变性，也称门静脉海绵样变性，可并发食管胃底静脉曲张、可并发食管胃底静脉曲张、门脉高压性胆道病、门脉高压性胰管病门脉高压性胆道病、门脉高压性胰管病2.2.临床表现及临床表现及Lab：食管胃底静脉曲张破裂出血（少见）、脾大、胆汁：食管胃底静脉曲张破裂出血（少见）、脾大、胆汁淤滞、亚临床肝性脑病；肝功能大都正常、凝血功能中度异常、肝肺淤滞、亚临床肝性脑病；肝功能大都正常、凝血功能中度异常、肝肺综合症3.3.影像学检查及诊断影像学检查及诊断￿：腹部超声、：腹部超声、CT或或MR ( 见下）见下）Laurie D. DeLeve, Hepatology, 2009;Condat B, Hepatology, 2003;Condat B, Gastroenterology, 2001;Minguez B, Hepatology, 2006; Dumortier J, Endoscopy, 2003Chou CK, Abdom Imaging, 200412诊断诊断影像学检查：影像学检查：1.1.￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿地图样匐行结构、门静脉及其主要分支缺如。

门动脉通常扩张地图样匐行结构、门静脉及其主要分支缺如门动脉通常扩张2.2.￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿如果没有肝硬化，肝脏尾叶可增大，左侧叶或右叶萎缩如果没有肝硬化，肝脏尾叶可增大，左侧叶或右叶萎缩3.3.￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿脐静脉连接阻塞下游的门静脉左分支，所以通常不会扩张脐静脉连接阻塞下游的门静脉左分支，所以通常不会扩张4.4.￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿胆道与硬化性胆管炎的影像学特征相似，呈串珠样改变胆道与硬化性胆管炎的影像学特征相似，呈串珠样改变5.5.￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿胰腺的静脉海绵样变性也容易被误认为胰腺肿大胰腺的静脉海绵样变性也容易被误认为胰腺肿大6.6.￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿特征性的改变是许多微小的侧枝循环血管形成一团把特征性的改变是许多微小的侧枝循环血管形成一团把￿ ￿主要的胆主要的胆管包绕在里面，注射造影剂后的门静脉相有增强表现管包绕在里面，注射造影剂后的门静脉相有增强表现Chou CK, Abdom Imaging, 2004;Condat B, Hepatology, 2003;Dumortier J, Endoscopy, 2003.13 慢性慢性PVT的诊断建议要点的诊断建议要点 1.1.所有初诊门脉高压的病人，都要考虑到慢性所有初诊门脉高压的病人，都要考虑到慢性PVT的诊断。

的诊断2.2.诊断慢性诊断慢性PVT，需行腹部彩超及腹部，需行腹部彩超及腹部CT或或MR3.3.诊断慢性诊断慢性PVT，可见地图状的匐行静脉替代正常的门静脉可见地图状的匐行静脉替代正常的门静脉Laurie D. DeLeve, Hepatology, 2009;14治疗治疗 1.1.上消化道出血的防治：上消化道出血的防治：β-受体阻断剂、内镜下治疗（硬化剂、受体阻断剂、内镜下治疗（硬化剂、套扎套扎）、）、TIPS 、外科门体分流术、、外科门体分流术、脾切除术脾切除术￿ ￿、血管离断术血管离断术2.2.预防血栓再发：抗凝治疗预防血栓再发：抗凝治疗降低再栓风险，出血风险也没提高）降低再栓风险，出血风险也没提高）3.3.门脉高压性胆道疾的治疗：内镜下置管术、门体分流术门脉高压性胆道疾的治疗：内镜下置管术、门体分流术￿Condat B, Gastroenterology, 2001;Orloff MJ, J Am Coll Surg,2002 ;Senzolo M, Aliment Pharmacol Ther, 2006;Orr DW, Hepatology, 2005;Kitchens CS, J Thromb Thrombolysis, 2007;Dumortier J, Endoscopy, 2003;Chaudhary A, Br J Surg, 1998.15慢性慢性PVT的治疗建议要点的治疗建议要点 1.1.所有慢性所有慢性PVT都要筛查是否存在食管胃底静脉曲张，有活动性出血的都要筛查是否存在食管胃底静脉曲张，有活动性出血的要给予及时治疗，有肝硬化的要做好一级和二级的预防出血措施。

要给予及时治疗，有肝硬化的要做好一级和二级的预防出血措施2.2.非肝硬化慢性非肝硬化慢性PVT，如果没有禁忌症，同时存在静脉血栓形成的长期，如果没有禁忌症，同时存在静脉血栓形成的长期风险，可以考虑长期抗凝治疗对于伴有静脉曲张的慢性风险，可以考虑长期抗凝治疗对于伴有静脉曲张的慢性PVT患者，患者，在做好预防静脉曲张出血的基础上，才能开始抗凝治疗在做好预防静脉曲张出血的基础上，才能开始抗凝治疗Laurie D. DeLeve, Hepatology, 2009;16肝硬化合并肝硬化合并PVT 流行病学流行病学：：PVT在肝硬化十分常见；肝硬化越严重，在肝硬化十分常见；肝硬化越严重，PVT发生率就越发生率就越￿ ￿高；肝癌高；肝癌最常见；最常见；PVT在非瘤性肝硬化中患病率在非瘤性肝硬化中患病率0.6%－－16%（发病率不详）（发病率不详）￿ ￿高危因素：高危因素：局部局部+全身因素全身因素￿ ￿（多因素：先天（多因素：先天+继发，解剖学继发，解剖学+动力学）动力学）Ø 男性、腹部手术、肝脑、腹水、男性、腹部手术、肝脑、腹水、GIB、低、低PLT、、Child-Pugh C级级￿ ￿等；等； －－内镜下治疗－－内镜下治疗EV￿Ø FⅤⅤLeiden、、MTHFR和和促凝基因突变促凝基因突变￿ ￿(5F),PC/PS及抗凝因子减少及抗凝因子减少Ø￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿最常见肝细胞癌的侵犯（最常见肝细胞癌的侵犯（尤其门脉尤其门脉D>23mm,血血AFP升高时）升高时）Tublin ME, AJR Am J Roentgenol ,1997;Nonami T, Hepatology, 1992;Amitrano L, Hepatology, 2000; Amitrano L, Endoscopy, 2002;Amitrano L, J Hepatol , 2004; (20212 mutation )171.流行病学: 肝硬化代偿期合并PVT<1%; 肝移植后合并PVT 8-25% PVT患者中,肝硬化占22-28%肝硬化合并肝硬化合并PVT18静脉静脉部分栓塞部分栓塞完全栓塞完全栓塞Total肝内门静脉肝内门静脉(IHPV)718(19%)门静脉主干门静脉主干(PT)15015(35.7%)脾静脉（脾静脉（SV））336(14.3%)PT+IHPV369(21.4%)PT+SV112(4.8%)PT+SV+IHPV202(4.8%)Total31(73.8%)11(26.2%)42肝硬化合并肝硬化合并PVT肝炎肝硬化中，门静脉栓塞的位置及程度分析表肝炎肝硬化中，门静脉栓塞的位置及程度分析表Hitoshi Maruyama, The American Journal of Gastroenterolgoy,201319HM的研究中提及一、传统观点 1.高凝状态会促进肝硬化患者合并PVT的发生及发展 2.因为门静脉血流动力学的改变，PVT是肝硬化患者的一个严重并发症 3. 门静脉血流缓慢是PVT进展的高危因素二、新观点 1.肝炎肝硬化患者中，多条相关静脉栓塞是PVT复发的提示因子 2.PVT最常见的结局，要么自然溶解，要么静止不变 3.PVT对肝硬化患者的预后影响不大肝硬化合并肝硬化合并PVT肝硬化合并肝硬化合并PVTHitoshi Maruyama, The American Journal of Gastroenterolgoy,201320肝硬化合并肝硬化合并PVT1.1.原因：原因：高凝状态高凝状态￿￿￿￿+ 门脉血流减慢门脉血流减慢2.2.症状：症状：脾大最常见，急性脾大最常见，急性PVT多见发热、腹痛，慢性多见发热、腹痛，慢性PVT多见多见EGV、呕血、腹水及消瘦；超过一半的病人出现、呕血、腹水及消瘦；超过一半的病人出现GIB及肠梗死。

及肠梗死3.3.诊断：诊断：腹部彩超、腹部彩超、CT及及MR；经肝对阻塞的门静脉穿刺活检，特异；经肝对阻塞的门静脉穿刺活检，特异性高，但敏感性低性高，但敏感性低4.4.治疗：治疗：抗凝抗凝（（+门脉支架）、内镜治疗、脾切除术、门体分流术、门脉支架）、内镜治疗、脾切除术、门体分流术、TIPS建议或反对抗凝治疗的意见还未具体制定最后的决定要个体分析建议或反对抗凝治疗的意见还未具体制定最后的决定要个体分析￿Laurie D. DeLeve, Hepatology, 2009;Amitrano L, Hepatology, 2000; Amitrano L, Endoscopy, 2002;Amitrano L, J Hepatol , 2004；；21有待研究有待研究1、提高肝病患者蛋白、提高肝病患者蛋白C、蛋白、蛋白S、抗凝因子异常及抗磷脂综合症的早、抗凝因子异常及抗磷脂综合症的早期检测；期检测；2、急性、急性PVT治疗后再通的预测因子的选定和测定；治疗后再通的预测因子的选定和测定；3、单纯抗凝效果欠佳时，有创性的门脉－肠系膜静脉再通方法的评、单纯抗凝效果欠佳时，有创性的门脉－肠系膜静脉再通方法的评估（风险估（风险/收益）；收益）；4、开展随机对照研究，评估抗凝治疗在慢性、开展随机对照研究，评估抗凝治疗在慢性PVT中的风险中的风险/收益；收益；5、开展更多的研究，分析肠系膜静脉－左侧门脉静脉分流术的可行、开展更多的研究，分析肠系膜静脉－左侧门脉静脉分流术的可行性和长期疗效。

性和长期疗效Laurie D. DeLeve, Hepatology, 200922抗凝治疗抗凝治疗1、低分子肝素、低分子肝素LMWH：： 2,500~3,000IU IH qd；剂量较大时亦可；剂量较大时亦可q12h;；； 监测：监测：APTT 正常值的正常值的￿ ￿1.5－－2.0 倍；倍；￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿过量：鱼精蛋白过量：鱼精蛋白￿￿￿￿: LMWH = 1mg : 100 IU2、华法林：小剂量递增，、华法林：小剂量递增，初期给初期给2.5~5mg/d，维持量一般小于，维持量一般小于7.5~10mg/d，平均，平均4~6mg/d；； 监测：监测：INR 2.0－－3.0；； 过量：维生素过量：维生素K拮抗拮抗3、抗血小板药物：阿司匹林、、抗血小板药物：阿司匹林、双嘧达莫双嘧达莫、、噻氯匹定噻氯匹定4、、羟基氯喹羟基氯喹：：一般认为对经良好抗凝治疗仍有血栓发生的患者，可加用羟一般认为对经良好抗凝治疗仍有血栓发生的患者，可加用羟基氯喹 23 谢谢！谢谢！24。