吸毒病人的麻醉管理.ppt

吸毒患者的麻醉吸毒患者的麻醉（（Anesthesia of Drug Addiction））中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院麻醉科麻醉科本节内容本节内容毒品的种类毒品的种类1毒品的成瘾机制毒品的成瘾机制23吸毒患者的麻醉管理吸毒患者的麻醉管理4吸毒对麻醉的影响吸毒对麻醉的影响广东警方清剿制毒第一大村广东警方清剿制毒第一大村——“陆丰市博社村陆丰市博社村 ”，缴获冰毒近，缴获冰毒近3吨吨毒品分类毒品分类根据目前国际上统一的分类方法，按毒品的根据目前国际上统一的分类方法，按毒品的来源和对中枢神经系统的作用将毒品分为来源和对中枢神经系统的作用将毒品分为下列三大类：下列三大类：麻醉麻醉药物药物其他其他上瘾物上瘾物精神精神药物药物1．阿片类（（1 1）生物碱类：吗啡、可待因、那可汀、蒂巴因、罂粟碱等；）生物碱类：吗啡、可待因、那可汀、蒂巴因、罂粟碱等；（（2 2）化学合成类：二乙酰吗啡（海洛因）、哌替啶、芬太尼、二）化学合成类：二乙酰吗啡（海洛因）、哌替啶、芬太尼、二氢埃托啡、美沙酮等氢埃托啡、美沙酮等2．大麻类：大麻植物、大麻树脂、大麻油等大麻植物、大麻树脂、大麻油等3．古柯类：古柯叶、古柯糊、：古柯叶、古柯糊、 古柯碱（可卡因）等。

古柯碱（可卡因）等       罂粟罂粟                                      鸦片鸦片                             吗啡吗啡                                    海洛因海洛因A. 麻醉药物麻醉药物大麻大麻海洛因海洛因吗啡吗啡鸦片鸦片1．兴奋剂（（1 1）苯丙胺类：苯丙胺、甲基苯丙胺（冰毒）、）苯丙胺类：苯丙胺、甲基苯丙胺（冰毒）、3 3，，4-4-亚甲基二氧基亚甲基二氧基-N--N-甲甲基苯丙胺（基苯丙胺（MDMAMDMA俗名俗名““迷魂药迷魂药””，我国称作，我国称作““摇头丸摇头丸””）等；）等；（（2 2）非苯丙胺类：哌醋甲酯、苯甲吗啉等非苯丙胺类：哌醋甲酯、苯甲吗啉等 2．抑制剂：巴比妥类、苯二氮卓类等巴比妥类、苯二氮卓类等3．致幻剂：苯环己哌啶（苯环己哌啶（PCPPCP）、）、麦角酸二乙基酰胺等麦角酸二乙基酰胺等B. 精神药物精神药物咖啡因咖啡因K粉和摇头丸粉和摇头丸摇头丸摇头丸冰毒冰毒C  其他烟、酒、烟、酒、挥发性有机溶剂等挥发性有机溶剂等上瘾物质上瘾物质C. 其他上瘾物其他上瘾物国内外常见毒品国内外常见毒品国外最常见：国外最常见：1. 海洛因海洛因2. 可卡因可卡因3. 大麻大麻4. 苯丙胺类苯丙胺类 （摇头丸）（摇头丸）常见毒品常见毒品国内最常见：国内最常见：1. 阿片类：阿片、阿片类：阿片、吗啡、海洛因、吗啡、海洛因、度冷丁等；度冷丁等；2. 苯丙胺类苯丙胺类（摇头丸）（摇头丸）3. 氯胺酮（氯胺酮（K粉）粉）Ø阿片受体属于Ｇ蛋白偶联受体。

Ø 生理情况下，通过Ｇ蛋白介导，作用于第二信使、 蛋白激酶等，促使蛋白磷酸化，以及基因表达水 平的改变调节体内去甲肾上腺素系统、多巴胺系 统、 5-羟色胺系统、胆碱能系统、组织胺系统、 垂体性腺系统、甲状腺系统、钙离子等离子通道 系统等的正常功能，以保持内环境恒定病理生理基础病理生理基础 Ø吸毒者从体外大量摄入外源性阿片样化合物(EOC)，后者进入体内后，抑制体内正常内源性阿片肽(EOP)的形成和释放但阿片受体对EOC很容易产生耐受性，这就迫使吸毒者必须采用更多的毒品才能保持体内平衡Ø当中断毒品供给时，体内EOP和EOC都缺乏，阿片受体便无法过其阿片肽系统继续保持体内平衡，从中枢到外周各系统的正常运行秩序完全被搅乱，患者将出现各种症状及并发症毒品的成瘾机制毒品的成瘾机制阿片受体的作用网络与调节系统阿片受体的作用网络与调节系统内源性内源性阿片肽阿片肽外源性外源性阿片类阿片类化合物化合物阿阿　　片片　　受受　　体体1 1　　NANA系统系统2 2　多巴胺系统　多巴胺系统3 3　　5-5-羟色胺系统羟色胺系统4 4　　AChACh系统系统5 5　　HAHA系统系统6 6　垂体－性腺系统　垂体－性腺系统7 7　甲状腺系统　甲状腺系统8 8　　CaCa2+2+系统系统9 9　　AC-cAMPAC-cAMP系统系统1010　　G G蛋白家族系统蛋白家族系统＋＋＋＋－－＋＋毒品的危害毒品猛于虎也！毒品猛于虎也！Ø吸毒病人的实际生理年龄的 估算：长期吸食毒品的患者， 心肝肾等重要脏器功能均有 明显损害。

20~30岁的吸毒 者实际的器官生理年龄与其 岁数相差很大Ø表现在长期的睡眠障碍、 饮食、欲望、激素水平、 重要脏器功能下降等等 Ø患者对阿片类药已产生耐受性和交叉耐药性,常规剂量的阿片类镇痛剂往往无效或效果减弱Ø内源性阿片样肽在短期内来不及释放补充,会使患者出现“戒断综合征”,影响麻醉及手术的操作吸毒对麻醉的影响吸毒对麻醉的影响吸毒患者麻醉要点麻醉平稳；麻醉平稳；效果满意效果满意预防和处理预防和处理围术期围术期“戒戒断综合征断综合征” 长期吸毒者的心、肾、肝脏长期吸毒者的心、肾、肝脏均有不同程度的损害，应选均有不同程度的损害，应选择对肝肾功能影响小的药物择对肝肾功能影响小的药物, ,并避免长时间低血压并避免长时间低血压术前访视术前访视  Ø吸毒患者通常不会主动诉说吸毒史！吸毒患者通常不会主动诉说吸毒史！术前访视时应对可疑患者(如手臂静脉有注射痕迹) 重点询问,详细了解病史,制定合理的麻醉方案Ø了解毒品成瘾的种类、剂量、药物治疗情况；是否戒毒、戒毒时间、戒断症状的发生频率Ø是否合并传染性疾病包括HIV、梅毒等术前术前/术中用术中用药药  Ø东莨菪碱有良好的镇静，可抑制腺体分泌、拮抗阿片类药引起呼吸抑制,抗迷走神经效应等作用,是该类患者理想的术前用药。

Ø多数未吸毒的状态下的吸毒患者的心率较慢，常见每分钟四十多次的心率阿托品处理效果较差Ø使用异丙肾上腺素应谨慎，心率提升过快时患者难以耐受，易出现心肌供血不足、心率失常等情况术前术前/术中用术中用药药  Ø由于患者对毒品产生依赖性，在临床治疗　中须尽量避免使用阿片类药物，以免产生复吸Ø注意术毕不可使用纳洛酮，以免诱发戒断症状Ø麻醉应选择镇痛完全、安全可靠的方法，使麻醉平稳、效果满意Ø硬全联合、神经阻滞复合插管全麻等复合麻醉可能具有减少麻醉药用量和便于麻醉管理等优势 复合麻醉可能效果更好！复合麻醉可能效果更好！麻醉方法的选择麻醉方法的选择预防术中知晓  Ø麻醉知晓在吸毒患者的发生率显著增高！Ø维持足够的麻醉深度Ø有条件应进行BIS、听觉诱发电位等麻醉深度监测我不想、不想知道！我不想、不想知道！    预防和处理预防和处理围术期戒断反应围术期戒断反应戒断综合征（withdrawal syndrome）  Ø由于滥用药物，机体在新的水平上达到内环境平衡，处于适应状态，突然减量或停药，平衡被打破便出现生理功能紊乱，表现为产生一系列强烈的躯体方面的损害症状。

  Ø戒断反应是以胆碱能神经和去甲肾上腺能神经兴奋及其它神经递质大量释放为主要特征一般在停药后12-24h出现，72h后减轻Ø主要表现包括：激惹、兴奋、震颤、竖毛、瞳孔放大、恶心、呕吐、流泪、淌涕、哈欠、肌肉痉挛、心率加快、血压升高等Ø在全麻状态则难以与麻醉过浅相区别戒断综合征戒断综合征Ø氯胺酮 Ｎ甲基-Ｄ-天门冬氨酸 (ＮＭＤＡ)受体的非特异性拮抗剂ＮＭＤＡ受体拮抗剂可增强阿片对神经损伤性疼痛的疗效与NMDA受体非竞争性结合后，产生镇痛和麻醉作用Ø1993年Trujillo证实NMDA受体拮抗剂通过降低受体开放通道的平均开放时间和开放频率可抑制或逆转阿片耐受和依赖氯胺酮也可以与阿片受体、胆碱能受体、单胺受体等结合共同产生镇痛作用，来减少阿片类的术中用量，临床上也是全麻下快速脱毒治疗的首选药物戒断反应的控制戒断反应的控制Ø但是，氯胺酮可使部分病人产生精神症状，应同时以强效神经镇静药，如咪唑安定、γ羟基丁酸钠、异丙酚等Ø分次间断静注氯胺酮及咪唑安定可能是一种较好的选择 Øα2去甲肾上腺素能受体激动剂可乐定不仅能治疗阿片类药的戒断反应，而且能作用于脊髓胆碱能中间神经上的受体，抑制兴奋性递质(Ｐ物质)及伤害感受性肽类的释放参与镇痛，还能作用于蓝斑核、额叶皮层的受体，产生镇静、抗焦虑作用。

Ø因此可乐定和氯胺酮联合用药不仅可以防治戒断反应，而且可以增强麻醉作用Ø同时注意术毕不可使用纳洛酮，以免诱发戒断症状戒断反应的控制戒断反应的控制Ø如果以上的处理措施无效时，应果断使用阿片类药物！！Ø芬太尼是阿片受体激动剂，成瘾性轻，发作时每次2－3μg/kg静注会迅速消除各种戒断症状Ø杜冷丁和吗啡等成瘾性大的阿片类药物一般应避免使用，而且多数患者对其耐受性增大，用至常规剂量的几倍甚至十几倍的时候可能才会起效戒断反应的控制戒断反应的控制Ø过量应用阿片药物则可能造成急性阿片类中毒！Ø处理：（1）洗胃（2）阿托品等呼吸兴奋剂应用（3）阿片拮抗剂的应用：纳洛酮每隔10～15min静脉注射一次直到患者清醒，以后改为1～3小时注射一次成人每次剂量为0.4mg儿童剂量为0.01mg/kg纳洛酮需缓慢京珠，以免意识恢复过快，发生躁动不安和激惹4）若出现肺水肿、心功能不全和肾衰等情况应进行相应治疗Ø可卡因类、大麻类、苯丙胺类致幻剂类无特殊解毒治疗方法，以对症支持治疗为主急性毒品中毒患者的处理急性毒品中毒患者的处理术后镇痛术后镇痛Ø术后镇痛可应用自控镇痛，硬膜外自控镇痛药物可选用布比卡因或罗哌卡因+氯胺酮，静脉自控镇痛药物可选用非甾体抗炎药氯诺昔康或氯胺酮。