第十五章--心脏瓣膜手术的体外循环课件.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第十五章 心脏瓣膜手术的 体外循环,徐州医学院麻醉学院灌注教研室,马万林 副主任医师,教学目的,：,1.了解心脏瓣膜疾病病理生理特点,2.熟悉心脏瓣膜病体外循环,第一节 心脏瓣膜疾病病理生理特点,一、主动脉瓣病变,（一）,主动脉瓣狭窄（AS）,1病因,2病理生理变化,指标,：,1）AS的严重程度：3级,瓣口面积,正常 3.0 4.0cm,2,轻度 1.5cm,2,中度 1.0 1.5cm,2,重度 0.45,轻：EF 0.35 0.45,中：EF 0.25 0.35,重：EF 0.25,二、术前准备,（一）,评估,1,病史与体检,详细了解：病程、诊断、心功能情况,全身各重要脏器情况,咽喉炎、栓塞史、心肌炎，心衰、,房颤及血栓史,肺、肝、肾等重要器官的功能情况,过敏史、手术史等,高龄患者：心绞痛史,疑有冠心病：冠状动脉造影检查,风湿性瓣膜病、风湿活动应控制：3个月以上,细菌性心内膜炎控制：6周以上,2实验室检查,（1）一般检查：三大常规检查，红细胞沉降率等,（2）肝功能检查,（3）肾功能检查,（4）凝血机制的检查,（5）电解质检查,3辅助检查,胸部X光片、心电图、超声心动图检查、肺功能检查、腹部B超、心肌核素扫描、冠状动脉造影等。

4测量身高、体重，计算体表面积,（二）物品的准备,1体外循环机,2氧合器,3体外循环管道,4体外循环插管,（1）动脉插管,（2）静脉插管,常用的静脉插管部位：上、下腔静脉和右心房,再次手术胸腔粘连严重插管部位：股静脉、髂静脉,（3）心内吸引管,（4）心外吸引管,5心肌停搏液灌注系统,基本结构应包括：血及心脏停搏液贮存槽、泵压监测、变温装置、顺行或逆行灌注管道，顺行或逆行插管灌注装置，监测装置等,6静脉贮血室,7过滤器,8血液浓缩器,9危重瓣膜病患者术前准备主动脉内球囊反搏泵（IABP）,（三）体外循环预充,1预充液,2预充量,血球压积：,20%25%,低于20%，加用库血预充,总预充量：,氧合器预充量 储血器预充量,循环管道预充量,3血液稀释,血液稀释的原理,：,1）减少红细胞的丢失数,2）血液稀释后，血流状态改善、血流量增加，微循环障碍恢复,血液稀释限度：,HCT值,HCT30%轻度血液稀释,HCT 25%30%中度血液稀释,HCT20%极度血液稀释,计算公式为：,稀释后HCT（%）=术前HCT（%）,血容量/（预,充量血容量）,三、前并行,（一）前并行低血压的原因及处理,原因：,1、血液稀释和低粘滞度,2、灌注流量不足,血管反应性下降、血管扩张,非搏动性血流,有效循环血量减少等,处理：,1、一过性,2、长时间低血压，适当使用血管活性药物,3、腔静脉的充分引流，利于心肌保护,（二）前并行高血压的原因及处理,原因,：麻醉深度不够、左心室引流不充分、主动脉返流、静脉回流不充分等,处理：,使用血管扩张药物或麻醉药物进行处理,（三）前并行操作的基本原则及操作方法,基本原则：,保证重要脏器供血、供氧,特别注意自身循环与人工循环相互转变时的操作，调整体内平衡，注意心脏功能,保持组织内环境平衡,有利减轻再灌注损伤，支持心功能恢复,降低体外循环导致的副作用至最低限度,选用可靠的人工心肺及其它装备,体外循环开始时的操作,：,注意,：1、体内、外血流平衡,2、维持正常血压，保持心肌温度不宜太低，阻断前尽可能不出现心脏停搏或心室纤颤,3、紫绀型心脏病，充分的并行循环,操作要点：,1、不宜过快降温,操作良好重要指标：心搏有力，血压正常,2、静脉不过度引流,3、完全转流开始后，主动脉阻断前将上,下腔静脉阻断,四、心肌保护,十分重要 关系手术的成败,心肌保护重点,：降低心肌耗氧量、提供氧防止心肌缺氧、维持细胞器及细胞膜结构和功能完整、维持心肌细胞的离子平衡、保护心肌生理性收缩功能,（一）心脏停搏液种类的选择,单纯的晶体心脏停搏液：,含血心脏停搏液：危重瓣膜病患者,含血心脏停搏液的优点,（二）心脏停搏液的温度,晶体心脏停搏液的温度：,4,0,C左右,含血心脏停搏液的温度：,与手术的种类、手术的技巧、手术的时间等多因素有关,常温灌注心脏停搏液：,低温灌注：,中度低温血灌注：15,0,C 20,0,C,（三）心脏停搏液的灌注方式,原则,：保证心停搏液均匀分布到心肌各个区,域，达到充分灌注，才能有效发挥其心肌保护作用,1顺行灌注,（1）主动脉根部顺行灌注,（2）冠状动脉开口直接插管灌注,（3）灌注压力和灌注流量,灌注压力的控制原则,：,主动脉根部压力：80 100mmHg,灌注流量：100 150ml/min,2逆行灌注,（1）逆行灌注的优缺点,（2）逆行灌注的压力和流量控制,灌注压力：40mmHg以下,灌注流量：根据心脏停搏液的温度、心脏自身情况、灌注压力等来决定。

单纯冷晶体逆行灌注流量：80 100ml/min,含血心脏停搏液逆灌流量：100 150ml/min,温血心脏停搏液逆灌流量：200ml/min,伴左心室肥厚或肥大者灌注流量：200ml/min以上,3间断灌注,停搏液选择：,冷晶体停搏液，含血心脏停搏液,灌注剂量：,首次10 15ml/kg,第二次5 10ml/kg,合并有心肌肥厚或心室扩张的病例：,首次灌注剂量：20ml/kg,第二次：10ml/kg,间断时间：20 30min,4持续灌注,持续灌注含血心脏停搏液的心肌保护方法,：适用于危重瓣膜手术,方法,：持续低温血灌注、持续温血灌注、持续常温血灌注等,常用：4：1含血心脏停搏液持续逆行灌注,持续灌注的流量：,控制在80 120ml/min,5顺灌逆灌结合灌注,机理,：,1）顺行灌注快速诱导心脏停搏、加强右心室和室间隔的灌流、增加乳酸及其它酸性物质的排出,2）逆行灌注灌注冠状动脉阻塞远端的心肌、预防冠脉栓塞、减少主动脉阻断时间,目的,：均衡灌流全部心肌,维持正常的心肌能量代谢,（四）危重瓣膜患者的心肌保护,1,诊断标准,（1）超标巨大左心室的患者,（2）小左心室的患者,（3）合并心脏恶液质的患者,（4）合并脏器功能不全的患者,（5）再次或多次瓣膜手术患者,2心肌保护措施,心肌保护关键：,防治心肌缺血后再灌注损害,方法：（1）含血心脏停搏液持续灌注（顺行灌,注和/或逆行灌注）,（2）控制性再灌注或称为终末温血灌注,心肌保护的策略还包括：（1）心腔充分引流,（2）开放前充分排除心腔内的气体,（3）合并冠脉疾病，需积极实施冠脉血运重建术,（4）调整机体内环境，预防酸中毒对心肌功能的不利影响,五、体外循环期间管理,（一）体外循环灌注流量,原则：灌注流量和携氧容积，必须满足各种组织及器官的需要,流量：37,0,C成人麻醉状态下，2.2L/(min.m,2,),37,0,C 2.5 L/(m2.min)可维持微循环灌注,灌注量随温度的下降而降低,监测：持续混合静脉血氧饱和度监测（SvO2）,（二）体外循环灌注压力,标准,常温体外循环 平均动脉压50 70mmHg,平均动脉压低于45mmHg，神经系统相关,的并发症随之而增加,中度低温体外循环 平均动脉压35mmHg以上,一般冠脉搭桥术 平均动脉压60 80mmHg,处理：,首先保证足够的灌注流量,使用,-受体兴奋剂,（三）体外循环降温与复温,监测,：鼻咽温、直肠温度或膀胱温度、血温、心肌温度,意义,：缩小温差、合理变温、保护重要脏器、防止微气栓并发症,注意,：,降温：血温不宜下降过快，否则组织降温不均匀,复温：温差应小于10,0,C，否则易产生微气栓,水温超过42,0,C：血液成分破坏,分类：浅低温（32,0,C 34,0,C）,中度低温（25,0,C 30,0,C）,深低温（20,0,C以下）,温度选择：根据年龄、手术以及手术时间而定,（四）体外循环肝素化,剂量：肝素400IU/Kg,肝素化要求：ACT大于480秒,肝素耐药,：临床应用规定量肝素后，ACT值达不到预期水平,多见于心内膜炎、心脏联合瓣膜病、休克、左房粘液瘤,（五）体外循环中的监测,1监测的重要性,体外循环前心功能的判定；体外循环前血容量的判定；体,外循环中外周阻力的判定；体外循环中组织灌注的判定；,提供停止体外循环的指标。

2临床意义,（1）外周动脉压力 （5）肺毛细血管楔压,（2）右心房压力 （6）心排血量,（3）右心室压力 （7）体循环血管阻力,（4）肺动脉压力 （8）肺血管阻力,六、后并行,观察：,心率及心律、主动脉压力、CVP、PAWP、CO等,处理,：正确判断循环血量和心脏功能，观察给血后的血流动力学表现,低心排综合征：正性肌力药物或IABP,无效：重新开始体外循环进行心室,辅助,必要时:应用人工辅助机械装置,1再灌注期,减低心肌再灌注损伤，尽快地使心肌恢复正常功能1）主动脉开放前通过主动脉根部注入终末温血灌注,（2）在开放前血温不宜高于34,0,C,（3）主动脉开放前后，示情况调整复温速度,（4）开放主动脉时，低压灌注,（5）开放后的10分钟内，尽量不用钙剂,（6）心脏保持空虚及空跳,（7）其它措施，防止左心室过度膨胀；防止过长时间处于室性心率，室颤状态，适当使用利多卡因等药物，及时除颤；Q10、钙拮抗剂术前及术中使用，有利于心肌功能恢复2辅助循环期,逐渐提高流量，保持体外循环平衡,1）5 10分钟后，复温，加大流量，血压逐步上升至平均压60 80mmHg,2）15分钟后，适当使用钙剂适当使用正性肌力药物、扩血管药物等。

3）心脏空跳，减少心肌损害4）测量LAP，指导调整给血量，估计心功能,5）辅助循环时间决定于心肌恢复功能状态,平均动脉压超过70mmHg，LAP低于15cmH,2,O，心跳有力，表示心功能恢复良好，可以进入第三期，试行停机,可适当选用儿茶酚胺类药物,3体外循环终止期,关键,:辅助循环作用逐渐减少，代之自身循环，逐渐减少辅助循环流量，如心脏完全能维持正常循环，则可停止转流,操作步骤,：1）减少静脉回流，增加心脏前负荷，同时减低流量，观察LAP及动脉血压,二者均在正常范围，证明调整容量平衡，心脏功能良好,LAP下降，动脉血压下降或正常，增加容量至正常,2）逐步减少静脉回流及减低流量，平衡后维持一段时间，直到完全停止转流,3）减低流量，减少静脉回流，出现LAP上升，动脉血压下降，证明心功能不良，应立即恢复辅助循环,脱离体外循环困难处理,：,原因：,（1）手术纠正是否彻底,（2）是否未加纠正合并疾病,（3）手术是否有差错,（4）心肌保护问题,（5）电解质酸碱平衡，尤其是低钾、温度等因素,处理,：1）立即开始再次手术纠正,2）低心排综合征，需要延长辅助循环时间，适当使用血管活性药物,3）LAP、动脉血压恢复正常，心搏有力时，试行停机：放缓降低流量的速度，使心脏逐渐适应,延长辅助循环后，难以脱离体外循环，考虑应用IABP,使用人工机械辅助装置，停止体外循环，送入ICU观察,临床病例,病人资料,男，28Y，65KG。

劳力性心悸、气短四年，咳嗽，痰中血丝，夜间呼吸困难，一月症状加重，伴少尿，浮肿，夜间不能平卧,X线,：双肺淤血，肺动脉段突出，左心房显著扩大,心彩超,：双心房扩大，二尖瓣重度狭窄伴关闭不全,主动脉瓣狭窄并关闭不全,诊断,：风心，二尖瓣重度狭窄伴关闭不全，主动脉,瓣狭窄并关闭不全，房颤，心功能3级,临床病例,准备,器械,：MAXIMA膜肺,国产滤器,预充,：乳酸林格液1200ML,H35：1000ML,5%碳酸氢钠200ML,临床病例,体外循环,插管,：升主动脉（24#），上、下腔静脉（32、34#）,心肌保护,：血液降温29.4度，阻断升主动脉，顺灌含钾停跳液750ML，停跳不满意，直灌氧合血3次，30分钟一次，共1800ML,复苏,：开放升主动脉后20W。