医学课件起搏器程控.ppt

起搏器程控起搏器程控阜外心血管病医院阜外心血管病医院阜外心血管病医院阜外心血管病医院 心律失常诊治中心心律失常诊治中心心律失常诊治中心心律失常诊治中心陈若菡陈若菡陈若菡陈若菡1 起博器程控起博器程控•但起搏器的植入手但起搏器的植入手但起搏器的植入手但起搏器的植入手术术术术只是治只是治只是治只是治疗疗疗疗的开始，的开始，的开始，的开始，为为为为了使患了使患了使患了使患者真正者真正者真正者真正获获获获得最佳的起搏治得最佳的起搏治得最佳的起搏治得最佳的起搏治疗疗疗疗，必，必，必，必须经须经须经须经常常常常对对对对起搏器起搏器起搏器起搏器的工作状的工作状的工作状的工作状态进态进态进态进行随行随行随行随访访访访 2 起博器随访起博器随访•病史病史病史病史询问询问询问询问•体体体体检检检检•心心心心电图电图电图电图（了解起博器功能的重要途径）（了解起博器功能的重要途径）（了解起博器功能的重要途径）（了解起博器功能的重要途径）•必要必要必要必要时时时时行行行行HolterHolter、胸片、胸片、胸片、胸片•起搏器程控起搏器程控起搏器程控起搏器程控检查检查检查检查 3 起博器程控起博器程控•检查检查检查检查起搏器工作是否正常，及起搏器工作是否正常，及起搏器工作是否正常，及起搏器工作是否正常，及时发现时发现时发现时发现和和和和处处处处理起搏理起搏理起搏理起搏系系系系统统统统功能障碍；功能障碍；功能障碍；功能障碍；•延延延延长长长长起搏器使用寿命；起搏器使用寿命；起搏器使用寿命；起搏器使用寿命；•充分充分充分充分发挥发挥发挥发挥起搏器功能以适起搏器功能以适起搏器功能以适起搏器功能以适应应应应不同患者的需要不同患者的需要不同患者的需要不同患者的需要 4 起搏器程控内容起搏器程控内容•常常常常规规规规起搏器程控起搏器程控起搏器程控起搏器程控•起搏器功能起搏器功能起搏器功能起搏器功能优优优优化化化化•起搏器特殊功能程控起搏器特殊功能程控起搏器特殊功能程控起搏器特殊功能程控5 起搏器程控内容（起搏器程控内容（1））•常常常常规规规规程控步程控步程控步程控步骤骤骤骤–测试电测试电极极导线导线起博、感知功能以及起博、感知功能以及导线导线阻抗阻抗–测试电测试电池池电电量，了解更量，了解更换换指指针针6 起搏阈值测试起搏阈值测试•提高起搏提高起搏提高起搏提高起搏频频频频率或率或率或率或缩缩缩缩短短短短AVDAVD，保，保，保，保证证证证起搏器能早于自起搏器能早于自起搏器能早于自起搏器能早于自身心律身心律身心律身心律夺获夺获夺获夺获心心心心脏脏脏脏•根据根据根据根据EGMEGM或或或或ECGECG判断起搏的有效性判断起搏的有效性判断起搏的有效性判断起搏的有效性•逐逐逐逐渐渐渐渐降低降低降低降低电压电压电压电压，直至起搏失，直至起搏失，直至起搏失，直至起搏失夺获夺获夺获夺获7 有两种方法有两种方法1)如果患者有自身如果患者有自身AV传导时，在传导时，在DDD模式下，尽量延长模式下，尽量延长AV间期使之自身下传，提高心房起搏频率，观察间期使之自身下传，提高心房起搏频率，观察AP后后的的VS来确认心房是否夺获来确认心房是否夺获2)如果患者没有自身如果患者没有自身AV传导时，如果传导时，如果AP后起搏器不应期后起搏器不应期感知到感知到AR，说明，说明AP没有夺获心肌。

提高输出再测，直没有夺获心肌提高输出再测，直到到AP后没有后没有AR出现，说明出现，说明AP夺获夺获－答案－－答案－如何判断心房起搏如何判断心房起搏8 方法一：如果患者有自身方法一：如果患者有自身AV传导时，在传导时，在DDD模式下使之模式下使之AP-VS如果心房脉冲夺获心肌，这个如果心房脉冲夺获心肌，这个AP脉冲将导致自身下传的脉冲将导致自身下传的VS￿9 如果患者没有自身如果患者没有自身AV传导呢？传导呢？Intrinsic Atrial IntervalExpected Intrinsic Atrial Interval未夺获10 如何判断心室起搏如何判断心室起搏这个简单，只要根据这个简单，只要根据EGMEGM图形来判断图形来判断11 感知阈值的测试感知阈值的测试只要降低起搏心率、延长只要降低起搏心率、延长AVDAVD，使得自身心律夺获心脏，使得自身心律夺获心脏就可以了剩下的让起搏器自己来就可以了剩下的让起搏器自己来12 起搏器程控内容（起搏器程控内容（2））•起搏器功能起搏器功能起搏器功能起搏器功能优优优优化化化化–降低起搏降低起搏输输出出–调调整感知灵敏度整感知灵敏度–减少不必要心室起搏减少不必要心室起搏–程控特殊功能程控特殊功能13 降低起搏输出降低起搏输出 •时间时间时间时间 –起搏器植入起搏器植入术术后后3 3－－6 6个月个月•前提前提前提前提–在起搏在起搏阈值测试阈值测试的基的基础础上上 •如何降低如何降低如何降低如何降低–起搏起搏输输出出应为应为起搏起搏阈值阈值2 2－－3 3倍，倍，建建议议不低于不低于2.0V2.0V，必要，必要时时可以延可以延长长脉脉宽宽。

14 起搏能量输出与起搏器寿命起搏能量输出与起搏器寿命5.0V, 5.0V3.5V, 3.5V2.5V, 2.5V2.5V, 1.5V1.5V, 1.5V2.0V, 1.0VLongevity (Years)Medtronic.Kappa 700 Longevity100% pacing, 0.4 ms, 600 ohms15 二倍的阈值4.83.93.02.11.20.32:28:093:07:213:15:093:22:213:30:094:06:214:14:094:21:214:29:095:06:215:14:095:21:215:29:09Mnt:day:hrTotal Time Sampled: 83d 12h 0m 0sSamp. Rate: 12hSamp. Mode: CONTINUOUSSamp. Source: THRESHOLDThreshold Counter: 5Counters Last Cleared: Feb 28 1995 9:54 am 180 HrScaleStimulation Threshold•最大限度延长起搏器寿命，同时保证安全最大限度延长起搏器寿命，同时保证安全16 l自动阈值夺获（自动阈值夺获（AutoCapture/Capture management））ä定时测定起搏阈值，并根据测试结果自动调整起搏输出定时测定起搏阈值，并根据测试结果自动调整起搏输出ä长期监测起搏阈值变化，为分析起搏故障提供信息长期监测起搏阈值变化，为分析起搏故障提供信息 17 感知功能感知功能•感知功能的重要性感知功能的重要性感知功能的重要性感知功能的重要性–保保证证起搏的安全性、有效性起搏的安全性、有效性–保保证证起搏器起搏器现现代功能的作用代功能的作用•调调调调整起搏器感知功能重要性整起搏器感知功能重要性整起搏器感知功能重要性整起搏器感知功能重要性–起搏器工作起搏器工作过过程中程中时时有感知不足、感知有感知不足、感知过过度度–心肌功能心肌功能变变化、不正常心律如化、不正常心律如PVCPVC–日常活日常活动动下自身心律幅度下自身心律幅度变变化化18 调整感知灵敏度调整感知灵敏度•目前多数起搏器都配有双极目前多数起搏器都配有双极目前多数起搏器都配有双极目前多数起搏器都配有双极电电电电极极极极导线导线导线导线，因此感知，因此感知，因此感知，因此感知故障故障故障故障较较较较以往明以往明以往明以往明显显显显减少。

减少•带带带带有自有自有自有自动动动动感知灵敏度感知灵敏度感知灵敏度感知灵敏度调调调调整的起搏器能整的起搏器能整的起搏器能整的起搏器能长长长长期期期期监测监测监测监测自自自自身身身身P/RP/R振幅的振幅的振幅的振幅的变变变变化19 感知灵敏度设置感知灵敏度设置“Adequate”“High”“Low”5.6x Sensit.4x Sensit.Atrial BipolarCurrent Sensitivity0.5 mV2.0 mV2.8 mV20 • •P P波从波从波从波从 2.0-2.8mV 2.0-2.8mV 到到到到 1.4-1.96mV1.4-1.96mV• •在原感知度在原感知度在原感知度在原感知度 0.5mV0.5mV时无感知不足，但没能保证安全范围时无感知不足，但没能保证安全范围时无感知不足，但没能保证安全范围时无感知不足，但没能保证安全范围( (不够不够不够不够). ).• •感知灵敏度自动程控至感知灵敏度自动程控至感知灵敏度自动程控至感知灵敏度自动程控至 0.35mV0.35mV，并建立起新的安全范围标准，并建立起新的安全范围标准，并建立起新的安全范围标准，并建立起新的安全范围标准感知灵敏度自动调整感知灵敏度自动调整21 减少不必要的心室起搏减少不必要的心室起搏右室心尖部起搏导致心肌灌注右室心尖部起搏导致心肌灌注右室心尖部起搏导致心肌灌注右室心尖部起搏导致心肌灌注不足，室壁运动异常，降低左不足，室壁运动异常，降低左不足，室壁运动异常，降低左不足，室壁运动异常，降低左心功能，影响心肌收缩力心功能，影响心肌收缩力心功能，影响心肌收缩力心功能，影响心肌收缩力左室功能不全与长期右心左室功能不全与长期右心左室功能不全与长期右心左室功能不全与长期右心室心尖部起搏相关室心尖部起搏相关室心尖部起搏相关室心尖部起搏相关每增加每增加每增加每增加10%￿10%￿心室起搏累计时间，心室起搏累计时间，心室起搏累计时间，心室起搏累计时间，相当于增加相当于增加相当于增加相当于增加2020％％％％CHFCHF住院的风险住院的风险住院的风险住院的风险￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿已经被证实的右室心尖部起搏的危害已经被证实的右室心尖部起搏的危害已经被证实的右室心尖部起搏的危害已经被证实的右室心尖部起搏的危害基于心房的起搏较之心室基于心房的起搏较之心室基于心房的起搏较之心室基于心房的起搏较之心室起搏而言，具有较低的房起搏而言，具有较低的房起搏而言，具有较低的房起搏而言，具有较低的房颤发生率颤发生率颤发生率颤发生率22 解决方案解决方案延长延长AVAV间期行了吧！间期行了吧！23 AVD究竟要延究竟要延…长长…多少多少• •无无无无AVBAVB患者患者患者患者, , 文氏点测试文氏点测试文氏点测试文氏点测试>120ppm,PQ<220ms>120ppm,PQ<220ms，，，，2424小时小时小时小时HolterHolter记录记录记录记录: :–50% (5/10) 50% (5/10) 病人在夜间的病人在夜间的AP-VS > 300 msAP-VS > 300 ms1 1SAV 230msPAV 260msSAV 300msPAV 360msVP %24 EAAE等容收缩期等容舒张期过长的过长的P…R….间期间期A峰/E峰重叠25  由于自身由于自身PR间期并不是恒定不变的，因间期并不是恒定不变的，因此起搏器的此起搏器的AVD也应能动态调整也应能动态调整26 起搏器特殊功能程控起搏器特殊功能程控•自自自自动动动动模式模式模式模式转换转换转换转换•抗抗抗抗PMTPMT功能功能功能功能•室早后反室早后反室早后反室早后反应应应应•频频频频率率率率骤骤骤骤降反降反降反降反应应应应•频频频频率率率率应应应应答起搏答起搏答起搏答起搏27 自动模式转换自动模式转换• •当当发发作快速房性心律作快速房性心律失常失常时时，会出，会出现现快速快速的心室起搏的心室起搏28 自动模式转换自动模式转换•当检测到房性心律失常时，模式将从跟踪模式 (DDDR, DDD) 转换到 DDIR（非跟踪模式）29 模式转换模式转换• •通通过过将心房将心房频频率不断地与率不断地与设设定的模式定的模式转换频转换频率相比率相比较较来判断是否来判断是否发发生房性心律失常生房性心律失常DDD / 60 / 120 模式转换模式转换 ON30 起搏器介导的心动过速起搏器介导的心动过速 (PMT)31 起搏器介入性的心动过速起搏器介入性的心动过速(PMT)•定定定定义义义义: : 植入双腔起搏器的病人由于室植入双腔起搏器的病人由于室植入双腔起搏器的病人由于室植入双腔起搏器的病人由于室房逆房逆房逆房逆传传传传而而而而产产产产生的一种由起搏器生的一种由起搏器生的一种由起搏器生的一种由起搏器参与的参与的参与的参与的环环环环形运形运形运形运动动动动性心性心性心性心动过动过动过动过速速速速32 起搏器介入性的心动过速起搏器介入性的心动过速 (PMT)•前提条件前提条件前提条件前提条件: : –植入双心腔起搏器植入双心腔起搏器–完好的室房完好的室房传导传导(SSS-70%, AVB-30%)(SSS-70%, AVB-30%)•机制机制机制机制: :–逆逆传产传产生逆行激生逆行激动动, ,心室跟踪快速心房率心室跟踪快速心房率33 起搏器介入性的心动过速起搏器介入性的心动过速 (PMT)•诱发诱发诱发诱发因素因素因素因素: :–房室分离房室分离: :• •心房失心房失夺获夺获、心房感知不良、心房感知不良• •室性早搏室性早搏(PVC)(PVC)–过长过长的的P-RP-R间间期，期，见见于房早或程控造成于房早或程控造成34 PMT诊断诊断•症状：症状：症状：症状：– –心悸、心慌不适心悸、心慌不适•心心心心电图诊电图诊电图诊电图诊断断断断: :– –宽宽QRSQRS，无室房分离，无室房分离– –与与VATVAT工作相似工作相似– –频频率一般率一般为为MTR, MTR, 也可小于也可小于MTRMTR36 PMT诊断诊断•起搏器诊断：起搏器诊断： - -测量测量VAVA间期间期37 PMT处理处理•起搏器起搏器起搏器起搏器: :–延延长长一次一次PAVRP, PAVRP, 使起搏器不感知逆使起搏器不感知逆传传的的P P波波•医生：医生：医生：医生：–磁磁铁铁–药药物抑制室房逆物抑制室房逆传传38 39 PMT预防预防-室性早搏后反应室性早搏后反应•心室后心房不心室后心房不心室后心房不心室后心房不应应应应期将期将期将期将扩扩扩扩大到大到大到大到 400 400 毫秒毫秒毫秒毫秒DDD / 60 / 120 PVARP 310 毫秒毫秒41 •目的目的目的目的: :–神神经经心源性心源性晕晕厥厥–颈动颈动脉脉窦过窦过敏敏综综合征合征•原理原理原理原理: :–较较高高频频率起搏帮助恢复血率起搏帮助恢复血压压频率骤降反应(RDR)42 心脏抑制型混合型血管抑制型按压颈动脉窦窦性停搏>3秒收缩压下降>50mmHg 起搏器适应证 颈动脉窦过敏综合征43 •检测标检测标检测标检测标准准准准(Detection)(Detection)–频频率下降幅度率下降幅度–频频率下降限度率下降限度•治治治治疗疗疗疗性起搏性起搏性起搏性起搏–起搏起搏频频率率–起搏起搏时间时间频率骤降反应(RDR)工作程序44 频率适应起搏频率适应起搏45 。