孕妇生理(maternal.pdf

孕妇生理（MATERNAL PHYSIOLOGY） 孕妇生理 血液系统 怀孕时， 在只怀一胎的情况下， 平均血浆容积会在第 12 周到第 36 周增加 40% 到 60%而若是怀多胞胎，则可能增加更多总红血球容积也会逐渐增加，在 未补充铁剂时会到比未怀孕时还多 15%；而若是补充铁剂，可以比未怀孕时增 加到超过 30%故血比容倾向于降低，在怀孕 36 周时通常是略低于未怀孕时 5%红血球中的血红素浓度降低，在未补充铁剂时约 10%，补充时约 2%结 果便造成低血色素型贫血 （hypochromic anemia） 红血球记数在第 26 周到第 30 周间降到最低点，大约比未怀孕时少了 12% 平均红血球容积在未补充铁时稍微增加，而在补充时会大量增加因为红血球大 小变大，所以其沉降率也跟着大量上升（到大约 40 mm/hour） ，而这是不具有诊 断价值的红血球会变得更脆，因而更无法忍受高渗透压白血球计数增加约 8%，主要是因为嗜中性球增加嗜酸性球、淋巴球，以及血小板保持不变 重要的是血清中的叶酸降低了大约 50%同样地，红血球中的叶酸浓度也降低 了， 不过程度轻微 维他命 B12 的血清浓度降低超过 50%， 且因维他命 B12 运 送蛋白 II（transcobalamin II）增加（其它血清中结合球蛋白亦如是） ，其血清中 结合增加。

空腹血糖在前三个月（first trimester）降低，然后保持不变血清铁 蛋白 （Serum ferritin） 显著降低至为怀孕时的 30% 以下， 而运铁蛋白 （Transferrin） 则增加 100% 或更多 总铁结合能 （TIBC， total iron binding capacity） 增加 25% 到 100%由于各种血中成分巨大变动，怀孕时对于贫血的诊断是困难的，必须 分开检验所有构成才能下诊断 血清的渗透度（osmolality，译注：此单位为重量莫耳渗透浓度，另有 osmolarity 为体积莫耳渗透浓度）在怀孕的前三个月降低约 10 mosm/kg，然后便从此稳定 下来胶质渗透压（Colloid osmotic pressure）也有类似的降低这或许可以解释 为何实际上绝大多数的孕妇都产生水肿血清中的钠与钾均轻微降低 （纳约 3 meq/l，钾约 0.5 meq/l）钙，无论是离子态或非离子态，均轻微减少镁则在头 三个月降低约 10% 到 20%碳酸氢根显著减少，可能是相对应于二氧化碳分 压（pCO2）的降低 随着上述在怀孕前三个月期间的主要变化，总血清蛋白从约 72 g/l 降至 62 g/l。

白蛋白 （Albumin） 也以一种类似的方式从 47 g/l 降至 36 g/l 球蛋白 （Globulin）从约 25 g/l 增加至 27 g/l 除此之外， 孕妇的血中 α 胎儿蛋白 （alpha fetal protein， AFP）会随着怀孕时的年龄增加，且在胎儿具有神经管或其它开放缺陷（open defect） ，或者胎死腹中（intrauterine fetal death，子宫内胎儿死亡）时特别高 血中的总脂肪量整体而言是逐渐上升的 血中尿素氮 （Blood urea nitrogen， BUN） 则在头三个月显著显著下降， 并在次三个月保持稳定， 而在接近生产十略为上升 通常其最大值为 12 mg/dl肌酐酸（Creatinine，Cr）也与尿素有类似的下降 一般说来，尿酸在头三个月降低，与尿素类似在妊娠高血压时，它会在最后三 个月显著上升 怀孕时血管床的总容积增加，到子宫、皮肤，以及肾脏的额外血流是造成这种情 形的主因由于怀孕时代谢需求增加，因此皮肤必须发散更多的热量实际增加 的量很难确定，不过它通常在怀孕第 28 到第 36 周达到颠峰早期的研究显示 总血容积减少，但这个研究是在患者仰卧时进行，因此由于大静脉（vena cava） 被压迫，导致静脉回流大量减少。

多胞胎妊娠可以使血浆容积增加多达 70%，在三胞胎或四胞胎的情况，甚至能 增加 100%这代表循环体积增加超过 5000 毫升 凝血因子在怀孕期间受到调整纤维蛋白原（Fibrinogen） （第一因子）显著增加， 在足月时可以增加每公升 2 克之多第九与第十二因子的活性则稍微增加而 第十一与第十三因子则在足月时降低 30% 或更多抗凝血酶 II（Anti-thrombin II）亦被认为减少在整个怀孕期间，纤维蛋白（fibrin）与纤维蛋白原降解产物 （fibrinogen degradation products，FDP's）均逐步增加 心血管系统 心脏的大小增加约 12%不管是收缩期杂音或舒张期杂音都可能会出现，不过 通常是生理性的心电图上会出现类似缺血的变化，但这是因为心脏位置的旋转 与抬高所致 期外收缩 （extrasystoles） 与阵发性心动过速 （paroxysmal tachycardias） 在怀孕时很常见心输出量渐进性地增加，在怀孕第 36 周时达到最高，在足月 时，可以增加每分钟 1.5 公升早期的研究在病人仰卧时所做，并指出心输出 量会减少，这是错误的很明显，如果产后子宫没有收缩并立刻止血，那便有可 能在十分钟内流失掉整个循环的血液（五公升） 。

休息时的心率从每分钟 70 跳增加到 85 跳心脏每搏出量（stroke volume）则 从 63 毫升增加到 70 毫升在怀孕前三个月即将结束时，动静脉血含氧差 （arterio-venous oxygen difference）会减少，但它接下来会随着时间接近生产，而逐渐回到为怀孕时的数值 血压的收缩压保持不变，但舒张压在怀孕中期降低，然后在第 26 到 28 周后逐 渐回升，在足月时回到未怀孕的状态这个发现在评估妊娠高血压的病患时，十 分重要在怀孕中期时，手臂上的脉压（pulse pressure）会比平均来得高，而静 脉压力（venous pressure）则保持不变但在腿上则有相当可观的上升随着怀 孕的进行，外围阻力（Peripheral resistance） （平均动脉压／心输出量）也随之降 低肺部的血压不变，循环时间（circulation time）也不变 人类的子宫血流量很难去测量，不过估计它大约增加每分钟 500 毫升肾脏血 流增加每分钟 400 毫升到皮肤的循环增加约每分钟 300 到 400 毫升有关 人类的肝脏血流，目前缺乏可信的资料除此之外，为了准备即将来临的哺乳， 到乳房的血流也显著增加，可能接近每分钟 200 毫升。

脑部的血流则保持不变 肾脏系统 怀孕时， 只是一般性地将肾脏相关的资料根据体表面积 （body surface area） （1.73 平方公尺）的改变来换算并不适当怀孕期间，肾脏产生解剖上的改变，其长度 增加约一公分肾盂与输尿管因黄体素的作用而扩张，总共大约可装下 40 到 100 毫升的尿液 有效肾脏血浆流量（Effective renal plasma flow）比起未怀孕的状态增加超过 50%这表示它将由大约 480 ml/min 增加到 890 ml/min 或者更多除此之外， 肾丝球滤过率（GFR，glomerular filtration rate）在怀孕十周左右时，从平均 97 ml/min 增加到平均 128 ml/min，而在第 36 周到足月间可能有少许的下降 怀孕时体内恒定（ homeostasis，泛指各种体内的平衡：酸碱、温度、水分多寡、 各种离子浓度……） 也有所改变pH 从 7.40 增加到 7.44，反映出呼吸次数 增加所造成的呼吸性碱血症 钾离子滞留身体， 达到 350 meq （毫当量） 大约 950 meq 的钠也受到留存大量的盐分负担难以释放，导致怀孕的妇女变得水肿。

24 小时排尿量（urinary output）保持不变而尿液的制造量在姿势改变时会有 短暂的改变 怀孕时葡萄糖被超量排出，不过其模式却是随机的因为 GFR 较高，葡萄糖便 常常被肾丝球过滤出来，但再吸收时却没有被远程小管（distal tubules）吸收完 全其结果便造成糖尿同理，其它种类的糖、氨基酸，以及水溶性维他命的排 出也会增加尿蛋白的含量，在未怀孕时通常不会超过每 24 小时 150 mg，而在怀孕时增加到每 24 小时 450 mg 肾上腺的大小在怀孕时没有改变皮质醇结合球蛋白（Cortisol binding globulin） 在怀孕的中间三个月，其浓度增加几乎两倍皮质醇（ Cortisol）比未怀孕时增 加三倍，而它脉冲式（pulsatile）的释放方式则没有改变醛固酮（Aldosterone） 浓度增加约 2 个参数或更多脱氧皮质固酮（Deoxycorticosterone，DOC）增加 约 20 倍，而且在某些女性可以增加多达 100 倍睪固酮总量增加，因为性类 固醇结合球蛋白（sex steroid binding globulin）的量增加，但自由态的部分（free fraction）则减少。

脱氢异雄固酮（Dehydroepiandrosterone，DHEA）则没有改变 儿茶酚胺（catecholamines） ，比如肾上腺素、正肾上腺素，与多巴胺（dopamine） 也没有改变 由于 B 细胞的增生，胰脏小岛变得肥大（hypertrophy） （译注：这里的 B 细 胞指的应该是胰岛内的 β 细胞，而非淋巴球的 B 细胞 ）血浆中的胰岛素与升 糖素（glucagon）均增加以摩耳浓度为单位（on a mole for mole basis）的胰岛 素与升糖素比值也是上升的 黄体素显著升高，从行经期早期（early menstrual phase）的 0.2 ug/ml 到足月时 的平均 139 ug/ml，几乎是一千倍的差异而造成这种升高的原因来自于胎盘 雌二醇（Estradiol）则增加约四百倍，从行经期早期的 0~05 ug/ml 到足月时约 有 18.0 ug/ml人类绒毛促性线激素（human chorionic gonadotropin，hCG）快速 上升，直到约第八到十周间（100 天） ，然后便会下降其高峰值约为 93,000 mIU/ml，并会在足月时降至约 14,000 mIU/ml。

呼吸系统 怀孕时有许多解剖上的改变，且它们时常会改变未怀孕状态时的正常生理参数 肋下角（sub-costal angle）从 68 度增加到 103 度，结果是胸腔的宽度 （transthoracic diameter）多了两公分潮气容积增加约 200 毫升，也就是超过 40%呼气储备容积（expiratory reserve volume，ERV）减少约 200 毫升，而残 余容积（residual volume）减少 300 毫升，也就是 20%关于肺活量，可用的 数据很少，但一般相信它有些微的增加吸气容量（inspiratory capacity）增加约 300 毫升，而功能肺余容量（functional residual volume）减少多达 500 毫升 每分钟换气量（minute volume）已知增加约 40%，也就是每分钟 3 公升其原 因不明，因为基础代谢量与耗氧量并没有这么大的改变，它们平均只升高 20% 过度换气的发生被认为是由于黄体素直接作用于脑部的呼吸中枢之故 以一氧化碳扩散所测量之肺弥散量（pulmonary diffusing capacity）降低约 4 ml/mm Hg。

氧气需求从 30 ml/min 增加至 40 ml/min由呼吸商所表现的二氧 化碳排出量则很可能是增加的 二氧化碳分压 （pCO2） 降低， 从 35 ~ 4。