护理学程序的步骤及其方法.docx

护理程序的步骤及方法护理程序具体可分为五个步骤；即评估、诊断、计划、实施、评价一、护理评估(一) 定义从各方面有步骤、有计划地收集资料以评估病人健康状态的过程谓之估计评估是护理程序的开始，评估阶段是提供高质量的个体化护理的基础，为确定每个病人的护理诊断、制定目标、实施护理计划和评价护理效果提供了依据因此收集资料十分重要，除了入院第一次的总体估计外，在护理程序实施的过程中，还应对病人进行随进评估，将有助于及时确定病人进展情况，发现病人住院期间出现的新问题，并根据这些资料决定是否需要修改、中断或继续护理措施二) 收集资料的内容与范畴收集资料应从以人的基本需要为基础，以病人为中心来考虑，即病人的健康情况与他对目前疾病的反应是护士最应关心和解决的问题所以护士应着重了解病人的健康状况、生长发育状况、生活方式、环境及对疾病的生理心理反应等以利于为如何帮助病人恢复最佳功能状况而作出决策在收集资料时可以从下列14个方面进行：1 .社会心理状况(1) 社会状况包括病人的职业、单位、职务、经济、教育、宗教信仰及对病人生活有影响的人2) 家庭状况家庭成员，病人在家庭中的作用，居住条件等2. 精神情感状况(1) 感知能力，让病人说出自己在什么地方，今天是几月几日，辨认人并检查其写和说的能力及词汇水平。

2) 病人对压力的反应3) 对其周围人和事、物的反应，以前是否住过院，对这次住院是否惧怕等4) 病人目前考虑的问题，对护理有何要求5) 病人对自己目前状况的看法及自我形象概念和希望得到的健康状态3. 生殖系统无性功能改变对女性应了解月经史、分娩情况、计划生育情况等4. 环境状况(1) 安全感2) 从病人的年龄或精神状况分析，是否需要安全保护措施，如床栏等3) 是否有引起交叉感染的环境因素5. 感觉状况(1) 视觉视力，对光反射，有无幻视、幻觉等2) 听力是否能清楚地听到一般说话声音，是否单耳或双耳听力有问题，有无耳鸣3) 嗅觉检查病人嗅觉是否与众不同4) 味觉是否存在最简单、最基本的味觉，有无与众不同5) 触觉包括对各种疼痛、冷热，以及触摸的感觉等6. 活动神经状况(1) 活动状况行动是否受限和对日常活动及剧烈活动的承受性2) 肌肉骨骼状况关节活动，握力大小，走路方式，是否要借助拐杖等工具，四肢肌肉有无萎缩、软瘫等情况7. 营养状况(1) 饮食习惯一天吃多少及喜欢吃什么，是否经常有饱胀感或饥饿感，有无挑食习惯等2) 身高、体重及活动能力是否过于消瘦或肥胖，量近有无体重减轻及其程度，以及通过观察皮肤，指甲等方面了解营养状况。

3) 食欲情况最近有无变化，有哪些影响食欲的因素4) 消化系统有无义齿、缺牙、吞咽困难、恶心呕吐，胃肠道有无手术史，有无因特殊检查、治疗或服药影响消化及食欲8. 排泄状况(1) 平时病人排泄习惯，目前有无改变2) 哪些方法有助于病人正常排泄3) 引起排泄状况改变的原因4) 排泄方法是否改变，是否需要辅助设施5) 最近有无其它特殊问题，如大小便失禁、便秘、腹泻、尿潴留、尿失禁、尿频、夜尿多等9. 水、电解质平衡状况(1) 正常摄入及排泄情况，如每日饭量，摄入液体量，以及尿量等2) 有无特殊健康方面的问题影响正常摄入，有无多饮或不饮，其原因何在，有无水肿、脱水征象3) 检查血液酸碱值了解电解质情况，测量血压了解循环血容量10. 循环状况(1) 脉搏速率、强弱、节律、脉型2) 心音是否正常，心率与脉率是否一致3) 血压是否正常，应分别检测直立血压，卧位血压及两上肢血压4) 观察皮肤、口唇、指甲，了解末梢循环情况5) 心脏监护的数据报告和图象6) 有关实验室检查情况及临床意义11.呼吸状况(1) 直接观察呼吸道是否通畅，呼吸频率，呼吸音，体位对呼吸的影响2) 间接观察有无吸烟史，每日吸烟量，烟的种类；周围有无吸烟者；有无服用影响呼吸系统功能的药物；是否有焦虑、恐惧影响呼吸的情况；是否使用呼吸机、氧气辅助呼吸；皮肤、口唇、指甲颜色及类型；实验室检查结果及其临床意义。

12. 体温状况(1) 病人对自我体温感觉的主诉2) 病人(家属)是否了解发烧时降温及发冷时保暖的一般措施3) 测量体温，了解基础体温4) 出汗时间、方式，有无盗汗13. 皮肤情况(1) 皮肤的颜色、弹性、干湿度、完整性，有无皮下出血、褥疮及其它损伤2) 卫生习惯及皮肤排泄情况14. 舒适和休息状况(1) 不舒适的原因，哪些措施可使病人感到不舒适2) 睡眠是否足够，借用何种方法帮助睡眠，疾病是否影响睡眠或还有其他原因，白天是否感到嗜睡、疲乏护士从上述14个方面了解病人的资料，看病人是否能达到满足，如发现某一项基本需要不能满足，再从中寻找原因三) 资料的类别资料的类型包括主观与客观的资料，过去和现在的资料，固定和可变的资料1 .主观与客观资料主观资料即病人的主诉，包括对疾病的感觉、态度、愿望以及需要等如恶心、眩晕、疼痛等为主观资料客观资料即医护人员的观察通过观察、测量、体格检查或实验室检查来确定，如病人的身高、体重、血压等都是客观资料主客资料为病人健康情况提供信息，并可帮助鉴别问题2 .过去与现在资料过去资料即发生于以往的事件包括既往史、住院史、家庭史、以及影响健康的习惯史等现在资料即目前存在的。

如血压、呕吐、术后疼痛等现在与过去资料在估计时可获得时间的概念或可与平时行为习惯等相比较，二者结合起来证实问题或鉴别矛盾性别是固定的有3 .固定与可变资料有些资料是固定不变的，如病人的出生日期、地点、些资料则是可变的，如病人的体重、体温、血压进食量、排出量等则可能改变对可变资料应注意动态的观察，及进或定期收集、记录，以便分析、判断四) 收集资料的方法1 .方法收集资料的方法主要有4种，即阅读、交谈、观察、测量1) 阅读包括查阅病历及有关记录、文献资料，了解病人的姓名、职业、主诉、检查结果、初诊、医疗措施等，使交谈有的放矢处于主动地位2) 交谈包括询问及倾听病人谈话在护理估计中与病人进行交谈的目的主要是收集有关病人以往健康状况、现在对疾病的反应及家庭社会有关情况的信息，取得了确立护理诊断所需的各种资料，同时也建立良好的护患关系在护理估计交谈的同时，也可以给病人以获得有关自身疾病、治疗和护理有关信息，给以咨询意见，提供精神上和心理上的支持护理估计交谈不仅要在病人刚入院时进行也应在以后的护理过程中持续不断地进行，以评估病情的进展情况，或给以教育、指导和帮助因此，护士应掌握交流的基本知识、方法和技巧，方能更容易接触病人，了解真实和及时的信息，然后将它输入程序中并用于护理工作。

2)观察观察是进行科学工作的基本方法是护士进行任何护理活动中应掌握的技巧系统的观察包括使用视、触、听、嗅等知觉全面了解病人的身体和心理状态通过有关的观察对交谈中所收集的资料进行验证和补充，有利于对护理问题作出科学的判断(表23—1)表23-1护理观察的主要内容病人外观和功能特点病人与他人相互作用与交谈的内容和过程环境视觉眼神姿势步态平衡状况衣着修饰面色肤色口唇颜色，舌苔粘膜毛发指甲体型义肢分泌物排泄物性状身体动作，手势眼光接触，表情病人对家属的反应，家属亲友对病人态度病室和病床单元清洁度，衣物用具清洁整齐情况光线对病人的影响起居是否方便舒适有无导致意外感染和疾病的因素触觉皮肤温度、湿度弹性张力肌力脉搏变化肿块大小有无压痛空气湿度，物品清洁度和质量听觉语言能力心肺肠鸣音听诊叩诊咳嗽声血压变化与他人交谈的量声音的强度，讲述的特殊内容病室噪音是否有刺激听觉的因素存在味觉嗅觉痰液、尿液粪便及呕吐物的特殊气味特殊气味护理观察要按一定的顺序进行，一般常用的观察方法有两种；一是从头到足式，即按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、生殖器、肛门、神经反射、交流、环境的顺序进行，这样可以避免不必要的重复和遗漏二是按几大系统式，即从身体的几大系统着手，而不是从局部着手。

通常医院多按系统将重点检查项目印在体检表格上，可按项检查不致遗漏或重复在观察时应综合运用视、触、听、嗅'等知觉4) 测量测量是通过运用一些仪器来测定事物的高低、大小、频率、节律、量等，以补充和证实感官观察所得的资料测量的资料包括实验室结果、生命体征、身高、体重、尿量等有些量化的一般性观察资料也可以作为测量资料，如交谈期间吸烟支数、一日三餐量，心电图监测观察数据等2. 在进行护理估计时应注意以下一些问题(1) 建立良好的护患关系，护士与病人的良好关系有利于收集资料，特别是与病人的情感、认识有关的资料，并有助于对相互语言的理解2) 收集资料时分清主次顺序一般应首先估计病人的主要健康问题以及与这些问题有关的多方面情况，然后再收集病人的一般健康状况3) 资料的来源可以是多方面病人常常是主要的资料来源，但是也不要忽视其它资料来源,如病人家庭成员、工作单位有关人员、医生、医疗病历等4) 在收集资料时应选择合适的方法要根据病人的年龄、健康状况和所运用的资料来源而决定选择何种方法最为适宜对某一项有用的资料至少要有两种收集资料的方法共同证实5) 资料必须客观无论是通过交谈、观察，还是通过测量所收集的资料都必须是客观的，护士对这些资料的解释可以是进一步收集资料的依据，但决不可成为资料本身。

6) 收集资料的工作是持续不间断的，在第一次的护理估计后，必将对所收集的资料进行综合、分析，此时常常会发现一些空白，即未收集到的遗漏之处，为使护理诊断正确，须再回到病人身边补充收集资料在此后的护理过程中，也不断会有新的信息资料表现出来，应及时进行估计二、护理诊断(一) 定义护理诊断是对病人现有的或潜在的身心健康问题的描述，这些问题是在护理工作范围内，护士有责任、有能力进行处理的具体地说，护理诊断就是指护士询问、察看，检诊病人后，通过对病人的病情、心理、家庭和社会状况的了解，判断出需要采用护理手段解决的核心问题，据此做出的结论二) 护士诊断的组成及公式1.组成确立一个护理诊断，应有4个方面的基本内涵1) 诊断名称对护理对象健康状况的概述性描述，即诊断名称，亦称健康总题2) 定义定义是对诊断名称的一种明确的表达以此与其它诊断作鉴别如口腔粘膜改变的定义是口腔粘膜组织的破坏状态3) 该诊断的有关因素即各种可引起问题或影响问题发展的直接、主要的促成因素和危险因素4) 诊断的依据包括生理、心理、社会精神各方面的表现2 .公式护理诊断包括三个部分，称为PES公式1) 健康问题(Problem),是护理诊断的名称，是对个体健康现有的或潜在状况的描述。

这些问题均反映了健康状况的变化，但并不说明变化的程度2) 原因或有关因素(Etiology),即相关健康问题或与此相关的因素，或危险因素原因常指引起该问题的直接因素有关因素常指引起该问题的相关因素3) 症状和体症(SignsandSymptoms),在病人身上观察到的一组症状和体征，往往是健康问题的重要特征例如，营养失调P,肥胖S与饮食摄入过多有关E临床上护理诊断经常是问题(或症状和体征)+原因(在明确的情况下，或有关因素，即PE或SE公式，例如：疼痛，由于手术后伤口引起”，焦虑，与担心手术效果不理想有关”三) 护理诊断的类型护理诊断分成两种类型，确定护理诊断的类型主要看。