慢性心衰的康复治疗.ppt

慢性心衰的康复治疗慢性心衰的康复治疗高高 炜炜北京大学第三医院心内科北京大学第三医院心内科心力衰竭是重大的公共卫生问题心力衰竭是重大的公共卫生问题• •心力衰竭是各种心脏病的最后阶段心力衰竭是各种心脏病的最后阶段心力衰竭是各种心脏病的最后阶段心力衰竭是各种心脏病的最后阶段• •随着心血管疾病治疗水平的提高和人口的老龄随着心血管疾病治疗水平的提高和人口的老龄随着心血管疾病治疗水平的提高和人口的老龄随着心血管疾病治疗水平的提高和人口的老龄化，心力衰竭患者群将明显加大化，心力衰竭患者群将明显加大化，心力衰竭患者群将明显加大化，心力衰竭患者群将明显加大• •心力衰竭的死亡率仍居高不下，是心血管疾病心力衰竭的死亡率仍居高不下，是心血管疾病心力衰竭的死亡率仍居高不下，是心血管疾病心力衰竭的死亡率仍居高不下，是心血管疾病死亡的主要原因死亡的主要原因死亡的主要原因死亡的主要原因• •心力衰竭的药物治疗趋于合理和规范心力衰竭的药物治疗趋于合理和规范心力衰竭的药物治疗趋于合理和规范心力衰竭的药物治疗趋于合理和规范• •器械治疗迅速发展器械治疗迅速发展器械治疗迅速发展器械治疗迅速发展• •生活质量和运动耐力下降生活质量和运动耐力下降生活质量和运动耐力下降生活质量和运动耐力下降康复是临床心脏病学重要的组成部分康复是临床心脏病学重要的组成部分康复康复治疗治疗预防预防心脏病心脏病心脏康复国际研究现状心脏康复国际研究现状我国心脏康复的现况和问题我国心脏康复的现况和问题•心脏病康复治疗的情况并不乐观心脏病康复治疗的情况并不乐观–医务人员缺乏心脏康复理念医务人员缺乏心脏康复理念,重视程度尚待提高重视程度尚待提高–大部分医院的心内科尚未开设心脏康复门诊大部分医院的心内科尚未开设心脏康复门诊–在大型医院与社区医院都缺乏康复治疗专业人员在大型医院与社区医院都缺乏康复治疗专业人员–公众对心脏康复认知存有误区公众对心脏康复认知存有误区•带来的问题带来的问题–心脏病人普遍存在劳动力下降甚至丧失心脏病人普遍存在劳动力下降甚至丧失–生活质量较发病前明显下降生活质量较发病前明显下降–因严重心血管事件（再次心肌梗死、心力衰竭等）而因严重心血管事件（再次心肌梗死、心力衰竭等）而再次住院甚至死亡者相对较多再次住院甚至死亡者相对较多–医疗费用支出巨大，卫生负担沉重医疗费用支出巨大，卫生负担沉重 心血管疾病的康复治疗心血管疾病的康复治疗• 什么是心脏康复？什么是心脏康复？–在规范的专业治疗基础上，通过运动、饮食等在规范的专业治疗基础上，通过运动、饮食等综合指导，使病人获得最佳的体力、精神及社综合指导，使病人获得最佳的体力、精神及社会状况，促使病人回归社会，并能自主愉快的会状况，促使病人回归社会，并能自主愉快的生活生活–心脏康复的重点是运动康复心脏康复的重点是运动康复心脏康复运动的益处心脏康复运动的益处l增强心肌收缩力增强心肌收缩力l增加冠状动脉血流，促冠脉侧支形成，增加电稳定性增加冠状动脉血流，促冠脉侧支形成，增加电稳定性l可调节血压和心率，降低血管阻力可调节血压和心率，降低血管阻力l提高机体的最大摄氧量和运动耐力提高机体的最大摄氧量和运动耐力l提高骨骼肌对氧的摄取能力，改善骨骼肌氧利用能力提高骨骼肌对氧的摄取能力，改善骨骼肌氧利用能力l减少血小板聚集减少血小板聚集l改善内皮功能改善内皮功能心脏康复运动的益处心脏康复运动的益处•调节糖、脂代谢，增加胰岛素的敏感性调节糖、脂代谢，增加胰岛素的敏感性•通过规律运动减轻体重或保持理想体重通过规律运动减轻体重或保持理想体重•改善神经内分泌和自主神经功能改善神经内分泌和自主神经功能•可消除情绪紧张，有助于改善睡眠可消除情绪紧张，有助于改善睡眠•增加患者的生活信心，改善生活质量和社会适增加患者的生活信心，改善生活质量和社会适应能力应能力HF-ACTION Trial (Heart Failure: A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training)•2331 outpatients with medically stable Chronic heart failure to exercise training or usual care.•Efficacy and Safety of Exercise Training•The median age was 59 years, 28% were women, •37% had NYHA class III or IV •Heart failure etiology was ischemic in 51%•median LVEF 25%. JAMA. 2009;301(14):1439-1450全因死亡和全因再住院亚组分析全因死亡和全因再住院亚组分析年龄年龄性别性别病因病因NYHALVEF心梗史心梗史用药用药6分钟步行试验和心肺运动试验结果分钟步行试验和心肺运动试验结果JAMA. 2009;301(14):1439-1450HF-ACTION Trial•调整基线特点后运动组全因死亡率或再住院率，调整基线特点后运动组全因死亡率或再住院率，心血管死亡率或心衰再住院率低于对照组心血管死亡率或心衰再住院率低于对照组JAMA. 2009;301(14):1439-1450北京大学第三医院北京大学第三医院是我国较早开展心脏病康复治疗的基地之一是我国较早开展心脏病康复治疗的基地之一建立综合心脏康复体系建立综合心脏康复体系建立综合心脏康复体系建立综合心脏康复体系左左室室舒舒张张末末内内径径 心脏收缩功能和左室重构改善心脏收缩功能和左室重构改善左室射血分数左室射血分数左室射血分数左室射血分数Ø 心脏康复可降低主要心脏事件发生率心脏康复可降低主要心脏事件发生率§心脏性死亡心脏性死亡4.9% vs. 7.8%，，P<0.001§靶血管再次血运重建靶血管再次血运重建3.6% vs. 8.8%, p=0.004§再住院率再住院率8.3% vs. 14.7%, p=0.011运动康复的基础研究运动康复的基础研究训练计划训练计划: 5-150 min/day for two weeks, 150 min/day, 5 d/wk, 8 weeks.游泳康复训练游泳康复训练运动训练明显减轻运动训练明显减轻 病理性刺激导致的心肌组织纤维化病理性刺激导致的心肌组织纤维化Physiological stimulus / IGF-IAKTPI3K14-3-3NEα1-ARIGF-IRActiveGSK3ßInactive GSK3ßPNFAT-pTranscriptionNFATFibroblasts proliferationCalcineurinSerumRTK运动训练介导运动训练介导14-3-3 14-3-3 蛋白的上调蛋白的上调 显著抑制心脏的纤维化显著抑制心脏的纤维化 14-3-3εeIF5Sedentary Swimming14-3-3εeIF5CON CHT14-3-3εeIF5CON DHTKDa343434555555SalineISOsedentaryswimming心力衰竭康复的主要适应证心力衰竭康复的主要适应证•慢性稳定性心力衰竭慢性稳定性心力衰竭 •NYHA 心功能分级心功能分级 II 或或 III•LVEF无明确的要求，但无明确的要求，但LVEF<40%的患者获益少的患者获益少•心衰稳定时间心衰稳定时间4周周•无禁忌证无禁忌证•患者能进行体力活动患者能进行体力活动•签署知情同意书签署知情同意书康复训练知情同意书康复训练知情同意书康复意义康复意义入选标准入选标准对参加者的益处对参加者的益处安全性：安全性： 猝死危险猝死危险: : ～～ 1:100,000 1:100,000 训练小时训练小时•对参加者的要求对参加者的要求•不良事件的监控不良事件的监控心力衰竭的运动康复程序心力衰竭的运动康复程序•运动前的心脏评价运动前的心脏评价–鉴别高危人群鉴别高危人群–帮助指导和制定运动处方帮助指导和制定运动处方–心肺运动试验心肺运动试验•制定运动处方制定运动处方–运动方式运动方式–运动程度运动程度–持续时间持续时间–频率频率运动康复前患者评价运动康复前患者评价•病史和体检病史和体检:–症状，症状， NYHA心功能分级心功能分级, 心衰体征心衰体征–运动导致的心绞痛或心律失常运动导致的心绞痛或心律失常–治疗的顺应性治疗的顺应性–伴随疾病，尤其是可能增加运动风险的疾病伴随疾病，尤其是可能增加运动风险的疾病 –心血管危险因素心血管危险因素•治疗效果评价：治疗效果评价：应在较为理想的药物治疗后进行应在较为理想的药物治疗后进行运动康复运动康复运动康复前患者评价运动康复前患者评价•静息静息 ECG: 心律，心率心律，心率•实验室检查实验室检查: BUN, Cr, 电解质电解质, Hb, 生物标志物生物标志物 •Echo: 收缩功能减退程度、腔室大小，收缩功能减退程度、腔室大小，LVFP, PAP,    心心脏瓣膜情况等脏瓣膜情况等 •其他其他: 体重体重,  身高，身高， BMI等等•心肺运动试验（心肺运动试验（Cardiopulmonary exercise testing））运动心肺功能测定是有效而科学的方法运动心肺功能测定是有效而科学的方法•CPET, is considered the gold standard to predict outcome and to direct advanced treatment options in CHF.•评价运动的评价运动的安全性和有效性安全性和有效性•危险分级危险分级以确定监护和运动强度以确定监护和运动强度•评价药物或评价药物或/ /和介入治疗的和介入治疗的临床效果临床效果•指导指导日常生活中的日常生活中的活动活动•评价心血管系统及肺脏对运动的评价心血管系统及肺脏对运动的耐受性耐受性，制定精，制定精确的确的运动处方运动处方From Exercise training in heart failure: practical guidance，，2010运动心肺功能测定的过程运动心肺功能测定的过程测定跑台上（或功率自行车）以缓慢而渐进的测定跑台上（或功率自行车）以缓慢而渐进的速度运动速度运动整个过程有心电图、血压及肺功能监测整个过程有心电图、血压及肺功能监测心内科医师和护士在场监护及指导心内科医师和护士在场监护及指导根据自觉症状及监测指标停止运动根据自觉症状及监测指标停止运动制定运动处方制定运动处方运动强度运动强度：中低强度有氧运动：中低强度有氧运动无氧阈或无氧阈或60～～80% VO2 max/kg（（METs））以最大心率的以最大心率的60%－－85% 为指标为指标RPE Borg分级约分级约13-15级级 •运动方式运动方式：步行，自行车：步行，自行车•运动时间和频率：运动时间和频率：10-60分钟分钟有有氧氧训训练练散散散散   步步步步骑骑骑骑   单单单单   车车车车跳跳跳跳   舞舞舞舞量力而行、循序渐进、持之以恒量力而行、循序渐进、持之以恒循序渐进循序渐进 运动康复禁忌证运动康复禁忌证•心脏相关心脏相关–充血性心力衰竭的症状和体征充血性心力衰竭的症状和体征, 不稳定或不稳定或 NYHA 心功能心功能分级分级 IV级级–运动导致的运动导致的:u心肌缺血心肌缺血u低血压低血压u非持续性或持续性室性心动过速非持续性或持续性室性心动过速u心房纤颤心房纤颤 (until resolved)–需要外科治疗的瓣膜功能异常需要外科治疗的瓣膜功能异常–急性心肌炎急性心肌炎运动康复禁忌证运动康复禁忌证•心外原因心外原因–活动性感染性疾病，发热活动性感染性疾病，发热–影响运动试验或训练的脑血管病或肌肉病影响运动试验或训练的脑血管病或肌肉病–严重的阻塞性肺疾病严重的阻塞性肺疾病–未控制的糖尿病未控制的糖尿病–高钾或低钾血症高钾或低钾血症–低血容量低血容量运动强度过大的标志运动强度过大的标志n运动中因呼吸急促而不能自由交谈运动中因呼吸急促而不能自由交谈n大汗、面色苍白、心悸大汗、面色苍白、心悸n不能坚持运动不能坚持运动n运动后次日早晨感觉疲劳运动后次日早晨感觉疲劳n心率明显加快或者减慢心率明显加快或者减慢n血压异常血压异常n运动能力下降运动能力下降 停止康复运动的指征停止康复运动的指征•症状：疲劳无力、呼吸困难、头痛头晕、运动失症状：疲劳无力、呼吸困难、头痛头晕、运动失调、紫绀、恶心等调、紫绀、恶心等•运动中出现心律失常运动中出现心律失常–室上性心动过速、室性心动过速、严重室性早搏室上性心动过速、室性心动过速、严重室性早搏–左或右束支传导阻滞、二度或三度左或右束支传导阻滞、二度或三度A-VB•心肌缺血心肌缺血（心绞痛，（心绞痛，ST段偏移段偏移>0.2mV））•血压过高血压过高（（SBP 200mmHg,  DBP 100mmHg））或血或血压降低压降低（运动加量时血压下降（运动加量时血压下降>10 mmHg））•出现奔马律或肺内出现奔马律或肺内啰啰音增多音增多小小  结结•循证医学证实，运动康复训练应作为心力衰竭患者的联合循证医学证实，运动康复训练应作为心力衰竭患者的联合治疗手段之一，可明显改善患者的运动耐量和生活质量治疗手段之一，可明显改善患者的运动耐量和生活质量•心衰的运动康复训练应因人而异心衰的运动康复训练应因人而异•在运动康复训练前需要对患者进行全面的评价在运动康复训练前需要对患者进行全面的评价•采用心肺运动试验评价患者运动能力和指导制定运动处方采用心肺运动试验评价患者运动能力和指导制定运动处方•运动康复训练的获益是多方面的，并可带来抑制重构，降运动康复训练的获益是多方面的，并可带来抑制重构，降低发病率和死亡率的临床效益低发病率和死亡率的临床效益•运动康复在心血管患者，尤其是心力衰竭治疗中的作用值运动康复在心血管患者，尤其是心力衰竭治疗中的作用值得更多关注得更多关注小小  结结•在院内早期进行康复宣教在院内早期进行康复宣教•从简单安全的运动开始从简单安全的运动开始•从医院内康复训练过度到居家训练从医院内康复训练过度到居家训练•远程监测和指导远程监测和指导•低强度开始，逐渐增加低强度开始，逐渐增加–运动强度：可从运动强度：可从40–50% of VO2peak开始开始–时间：时间：10–15 min ，分次进行，分次进行 –前前12-16周，每周周，每周3-5次次康复锻炼与药物治疗康复锻炼与药物治疗•康复训练和临床药物治疗是心力衰竭治疗中康复训练和临床药物治疗是心力衰竭治疗中相辅相成的两个方面相辅相成的两个方面•适当的药物治疗可以相对增强患者的运动能适当的药物治疗可以相对增强患者的运动能力，提高训练水平和效果力，提高训练水平和效果•运动训练有助于逐步减少用药量，在制定运运动训练有助于逐步减少用药量，在制定运动处方时必须考虑药物影响动处方时必须考虑药物影响 尚未回答的问题尚未回答的问题运动强度运动强度- -VOVO2 2maxmax的的40-80%40-80%? ?- - 乳酸水平乳酸水平? ? 运动方式运动方式- -连续连续 vs. vs. 间歇锻炼间歇锻炼- - 全身全身 vs. vs. 局部锻炼局部锻炼监督监督- -监护监护 vs. vs. 不监护不监护 基于家庭的锻炼基于家庭的锻炼康复宣教和指导心脏康复的最佳模式—— 心脏中心与社区医院的有机结合心肺运动试验心肺运动试验————常用参数常用参数•耗氧量耗氧量/二氧化碳排出量二氧化碳排出量•代谢当量代谢当量(MET)- 以安静、坐位时的能量消耗为基础，以安静、坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平或活动强度的常用指表达各种活动时相对能量代谢水平或活动强度的常用指标标, 1 MET=VO2 3.5 ml/kg.min•无氧阈（无氧阈（AT））•Borg自觉劳累计分自觉劳累计分•最大心率：最大心率：ü年龄最大心率年龄最大心率=220－年龄－年龄ü运动时的靶心率运动时的靶心率=      (峰值心率－静息心率峰值心率－静息心率)×运动强度＋静息心率运动强度＋静息心率Borg自觉劳累计分自觉劳累计分lRating of Perceived Exertion (RPE)791113151719轻微用力稍用力轻度用力中度用力明显用力非常用力极度用力心率心率: 110-130次次/分分日常生活的日常生活的METsl大便：卧位４大便：卧位４METs，，    坐位坐位3.6METsl靠坐：靠坐：   1.0l独立站：独立站：1.0l穿衣：穿衣：   2.0l吃饭：吃饭：   1.4l坐床边：坐床边：2.0 l淋浴：淋浴：   3.5l步行步行1.6 km/h  1.5-2.0l步行步行2.4 km/h  2.0-2.5l散步散步4.0 km/h  3.0l步行步行5.0 km/h  3.4l步行步行6.5 km/h  5.6l骑车骑车(慢速慢速)      3.5l骑车骑车(中速中速)      5.7。