AMC起源的室性早搏的射频消融.docx

AMC室性早搏室性早搏是临床上最常见的心律失常，可见于正常人和各种器质性心脏病患者心室的任何部位均可引起室性心律失常，但心室流出道是其好发部位，此处的室早导管消融的成功率可高达90％以上而提示左室流出道来源的室性心律失常在体表心电图上的表现也具有特征性，通常可起源于下列部位：（1）主动脉根部及窦部，（2）二尖瓣环，（3）间隔基底部上段，（4）心外膜，（5）主动脉-二尖瓣连接处（aortomitralcontinuity,AMC）尽管AMC来源的室早及室性心动过速并不常见，但由于其独特的结构基础和消融策略，近年来越来越得到重视1. AMC心律失常的可能机制McGuire等人报道AMC区域存在心房心室连接细胞（AVjunctionalcells），可能是这一区域特发性室性心动过速的来源之一合并器质性心脏病的室性心动过速则除了触发机制以外,局部瘢痕和纤维化产生的缓慢传导也是形成心律失常的基础AMC区域存在着支撑瘢痕组织的折返环路，这种折返环路可引起室性心律失常，并且往往可将AMC区域临近结构扩展形成新的环形瓣膜另外，AMC区域的纤维化将进一步促进折返环路的维持，导致缓慢传导，从而增加了射频消融的难度。

2. 关于AMC2.1AMC的解剖位置AMC位于主动脉窦和二尖瓣环之间的三角形区域，毗邻主动脉窦（ASC）和右室流出道（ROVT）与其它常见室性心动过速的起源点不同，AMC区域并非心室肌结构，而是主要由纤维组织构成（具体见图1，图2）®1左室流出道（左室观儿图中三角形为AMC区域，介于左冠状动脉黄及二尖鑛叶之间NCC无冠窦;RCC右冠脉窦纤维组织〈白色部分〉从瓣膜的环状结枸延伸到三角形的基底部囹2,心脏的大体解諭皿房观王动脉l(AV)rZ尖鯛収),肺动腫瓣P询和三尖卿7V)的解剖关系；星耳⑴分别表示左右心耳B鱼三甬形代表区域，对应于逼"b打开左心室及主动脉瓣』显示主动麻那和二尖瓣前叶的密切解剖关系』團中星号⑴表示二尖瓣前叶「工匚表示左冠黒ME表示无冠脉姜j社匚表示右冠姜E3-AMC起源的室速导管消融中的导菅位置心左前斜位45乜b■右前斜位30°).®中1表示导管经主动脉逆行后到达加匚位灵，2、冠状静脉鼠去右心室溢出道，轨击心房』5＞羊沁室』5X恋心房中捲声［杀头團电正常冠脉造影(左侧观虚线代表心脏瓣睫威主动脉舐MV二尖狠星号厲位墨可能适合于点引起室速的酒精消融，位于左旋支的外支2.3AMC与LCC的解剖关系（图6）Se-x线透视示消融导管位蚤及主动脉根的血管造戢。

左團：4才左前斜投影.右图汩『右前斜投影）图中白色虛线轮廓是主动脉根部上團显示消融导菅在LCC（左冠窦）处的操作，下图则杲接着在左刨匚的导管操作位置，我们可以看到两者均在同一区域』只是耐匚在主动脉瓣稍下面血射频消融导管3. AMC的体表图特征3.1文献报道AMC来源室速的心电图既可以表现为右束支传导阻滞图形，也可以表现为左束支传导阻滞图形oV3-V6以及II,III,aVF均表示为主波向上（R/S〉l）具体见图7oIllVF=IaVLUVFV4V&VO.®T.V3-V5,锵iii^^vf主波向fcs>l3.2JianChen等的研究表明室性心律失常除了起源于心肌外，也可由纤维环状结构引起，包括肺、主动脉、二尖瓣等的环状纤维组织而介于主动脉瓣及二尖瓣间的三角形区域（AMC）在体表心电图上有特殊的表现，而起源于邻近结构如二尖瓣环，肺动脉或RVOT等则可能呈现类似的形态心电图AMC区域根据心电图表现可分成前中后三个部分，而起源于AMC中部的室速有特殊心电图表现，即VI、V3均表现为主波向上，但是V2呈现RS形态，这种形态被称为“ReboundTransitionPaTTern”如果同时在V5、V6导联出现较深的S波则提示其来源可能为二尖瓣环。

而起源于前端AMC的心电图表现在V2上也呈现和Mid-AMC—样的RS形态，不同的是在VI上呈现出rS或是qr形态，这种形态被称为“EarlyTransitionPattern”具体见图8,9）对于以上两种在VI、V2上明显的R/S比例变化，JianChen等认为可能和距离相关,即前端AMC相距VI较近则表现为“r”形态，而Mid-AMC相距VI较远则表现为“R”形态图E.起源于皿中部的室速形态〔叫J网王浪向上，V2取型）室性心律失常的心电图形态变化〔阵耳®0及.戲阿匚位呂*A.MRS示纤雄三角区〔箭头所指！氐團甲虚线将AMC反域分为前、中、后三企部分「前端AMC心电图腦态：EarlyTransitiQnPattern（V2RS型』VI工冬型｝D.前端AMC心电图形杰:EarlyTraruitionPattern（V2ES型.VIqi型］E.中段AMC心电團形■态:ReboundTrarLsiticmPattein（VI碑主渡冋上上碇肥型）3.3主动脉瓣和二尖瓣环连接处的室早胸前导联R波单向直立，常有顿挫QSaVL〉QSaVR,下壁导联正向波为主，伴降支切迹4. AMC心律失常的消融方法虽然对一些常见的室性早搏，传统标测技术能达到消融要求，但三维标测技术的应用，极大地提高了消融的成功率。

就心室流出道来源的室性早搏射频消融成功率，多个电生理中心报道均在90%以上应用三维标测技术首先构建左室模型而后分别构建主动脉瓣和二尖瓣环结构，显示AMC区域在AMC区域内标测室性心律失常激动最早点或起搏标测与室速室早相比对完全相符则确认为靶点三维标测技术的空间定位有利于明确消融导管位置稳定性，并及时发现消融过程中导管的移位，指导导管位置的调整除靶点的“点状消融”外，更重要的是，对某些需要“片状消融”患者，三维标测导航系统具有更为重要的定位价值病例1.患者男，72岁，主因“反复心悸、胸闷2年，加重1周”入院既往有冠心病，单支血管病变；高血压；2型糖尿病史Holter:窦性心律，室性早搏（18657个），II、III、avF及V1-V6导联早搏QRS波均呈R型（图10）UCG：左室舒张功能减低，收缩功能正常，符合高血压性心脏病改变常规采用逆行法构建左室流出道模型，行激动标测，在AMC部位标测到靶点，早搏时V波较体表QRS波提早34ms，消融成功（图10）團iO・病例i早搏形态及消融靶点病例2-患者男，苗岁'王因“反复心霰头星3年，再发半月”入院既往有高血压、吸烟史Holter:窦性心律，偶发房早，频发室性早搏（22634个），阵发性室性心动过速’早搏叭.疣及讥-昭导联早搏QRS波均呈R型戸且R波较高〈图11人UCG咗室舒张功能减低，收缩功能正常，左房.左室增大'二尖眼主动脉瓣关闭不全［级。

采用逆行法在MC部位标测，早搏时V波较体表QRS波提早2O-28JUS,起搏标测未能良好起搏，多次営试消融不成功，后穿刺房间隔，采用顺行法丿在AMC部位标测到靶点'早搏时V波较体表QRS波提早32JHS,消融成功（Bll）o011.病例2早搏形态及消融靶晟起源干心大静脉远端®制的室早体表心电團有时与啟起源早搏影态相岭_通常GKV至旱在卿T前移形较早〔VI或V2)^,V6导联无？波，殉前导联尺浪可见顿挫波，I导联呈能或◎在恥議位反复消融不成功时‘需考虑㈤机早搏可能。