乳腺癌照射技术-余子豪.ppt
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乳腺癌照射技术乳腺癌照射技术中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院余子豪余子豪 乳腺癌放射治疗照射技术的分类乳腺癌放射治疗照射技术的分类n全乳腺照射全乳腺照射 肿块切除或象限切除术肿块切除或象限切除术+腋窝腋窝Ⅰ、、Ⅱ水平清扫：水平清扫：LN0 或或 1-3+n全乳腺全乳腺+区域淋巴结照射区域淋巴结照射 LN+≥4 腋窝淋巴结未作清扫者腋窝淋巴结未作清扫者 n根治术后胸壁根治术后胸壁±区域淋巴结照射区域淋巴结照射 全乳照射的技术全乳照射的技术n二野切线二野切线+楔形板照射楔形板照射n三维适形放疗（三维适形放疗（3D-CRT)n正向调强适形放疗（野中野照射，正向调强适形放疗（野中野照射， FIF））n逆向调强适形放疗（逆向调强适形放疗（IMRT）） 常规切线定位常规切线定位 乳腺切线照射乳腺切线照射CLD与受照肺体积与受照肺体积CLD(cm)单肺照射体积单肺照射体积症状性放射性肺炎症状性放射性肺炎1-3——<2%3-3.515-26%——>4cm30%10%肺耐受量肺耐受量 V25Gy 25% 图14-0-11 锁骨上野半野照射技术示意图 图14-0-12 转动治疗床使切线野上界与锁骨上野下界重合 乳腺二野切线乳腺二野切线+楔形板照射的疗效楔形板照射的疗效n局部控制率：局部控制率：20年复发率年复发率 NSABP-06 2.7%；； VERONENSi 8.8%, EBCTCG 5.9%n美容效果好美容效果好: Excellent 75%, Good 23%, Poor 2%n并发症少并发症少: 乳腺纤维化乳腺纤维化(3°) 0.7%；症状性放射性肺炎；症状性放射性肺炎0.6%；； 肋骨骨折肋骨骨折<1%；臂丛；臂丛N损伤损伤0.2%；； 软组织坏死软组织坏死0.8%n对侧乳腺癌发病率与手术治疗同对侧乳腺癌发病率与手术治疗同n存在问题：乳腺靶区内剂量分布不均匀，心、肺组织受到存在问题：乳腺靶区内剂量分布不均匀，心、肺组织受到 一定剂量照射一定剂量照射 乳腺癌照射技术改进的目标乳腺癌照射技术改进的目标n提高靶区内剂量分布的均匀性提高靶区内剂量分布的均匀性n减少心脏受照射的体积和剂量减少心脏受照射的体积和剂量n不增加对侧乳腺的照射剂量不增加对侧乳腺的照射剂量 乳腺乳腺IMRT 乳腺乳腺IMRT体位固定装置体位固定装置 Breastboards: CT-compatibleThis breastboard is designed to fit through a CT-apeture for consistent patient positioning from imaging through treatment. WingboardsThe Wingboard consists of polycarbonate material with head and arm rests. Two-part foam cradlesTwo-part foam cradles use a chemical process involving two canisters of mixable liquids which when combined expand and harden into a firm cradle. Vacuum cushionsFilled with tiny polystyrene beads, vacuum cushions create a rigid and comfortable cradle around the patient when a vacuum is drawn. Vacuum cushions come in a urethane or a nylon-reinforced material. CT模拟定位及靶区勾画模拟定位及靶区勾画n乳腺乳腺n区域淋巴引流区区域淋巴引流区 腋窝：腋窝：Ⅰ，，Ⅱ，，Ⅲ水平水平 内乳区内乳区 锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结 EPID验证验证 WedgesIMRTsIMRT/wedgePTVD0549.9±0.6Gy48.4±1.0Gy96.9±1.3%V9596.6±1.9%97.1±1.9%100.6±1.0%Max.52.0±1.2Gy50.3±1.6Gy96.7±1.8%LungD0546.6±2.2Gy44.7±2.0Gy96.0±0.9%V1007.0±2.8%4.8±2.8%64.9±14.9%Max.50.2±0.9Gy47.9±0.6Gy95.5±1.2%HeartD0520.8±12.5Gy19.7±12.6Gy92.1±10.6%V951.8±1.2%1.3±1.1%66.1±24.7%Max.47.8±1.2Gy46.0±0.9Gy96.2±1.4%Contralateral BreastD052.8±0.8Gy1.7±0.7Gy60.3±15.9%Max.1.7±0.5Gy0.7±0.3Gy45.5±17.0%V0513.3±9.5%2.4±3.2 %17.5±15.0%Linda X. Hong 全乳腺常规切线及全乳腺常规切线及IMRT复合照射技术复合照射技术Mayo CS, et al. IJROBP 2005;61(2):922a.a.常规两野切线常规两野切线b.b.野中野切线（正向调强）野中野切线（正向调强）c.c.调强切线调强切线d.d.常规切线常规切线( (剂量剂量~83%~83%）与调强切线复合（）与调强切线复合（4 4野复合）野复合）e.e.6 6野复合：野复合： 4 4野复合加两个前斜野野复合加两个前斜野IMRTIMRT 各种照射技术等剂量分布各种照射技术等剂量分布 PTV剂量剂量 肺平均剂量肺平均剂量 肺肺V20体积体积 心脏剂量心脏剂量 对侧乳腺平均剂量对侧乳腺平均剂量 乳腺周围软组织剂量乳腺周围软组织剂量 不同照射技术总的不同照射技术总的Mus与常规切线总与常规切线总Mus的比值的比值（常规切线（常规切线 270 27.5Mu) 结论结论n4野复合技术使靶区均匀性增加，降低了野复合技术使靶区均匀性增加，降低了心脏、同侧肺及软组织剂量心脏、同侧肺及软组织剂量n制定计划时间比野中野计划少制定计划时间比野中野计划少 乳腺癌乳腺癌IMRTIMRT照射照射时呼吸运呼吸运动对剂量分布的影响量分布的影响George R. et al. Med. Phys. 2003,30(4):552 研究目的研究目的n呼吸运动及摆位误差对乳腺呼吸运动及摆位误差对乳腺IMRT计划的计划的影响影响n乳腺乳腺IMRT实施时，呼吸运动及实施时，呼吸运动及MLC运动运动的综合影响的综合影响n乳腺乳腺IMRT应用呼吸暂停，呼吸门控及应用呼吸暂停，呼吸门控及4D技术的潜在价值技术的潜在价值 PTV-DVHs CTV-DVHs 心、肺心、肺-DVHs IMRT存在的问题存在的问题n占用较多的人力和时间占用较多的人力和时间 每次照射时间延长可能降低生物效应每次照射时间延长可能降低生物效应 低剂量照射体积增大，增加了发生第二原发肿低剂量照射体积增大，增加了发生第二原发肿瘤的危险性瘤的危险性 IMRT与放射诱发第二原发肿瘤与放射诱发第二原发肿瘤（（HALL EJ et al. 2003））nIMRT 可使生存可使生存10年病人第二原发肿瘤的发生率年病人第二原发肿瘤的发生率加倍（加倍（1%-1.75%））n正常组织受低剂量照射的容积明显增加正常组织受低剂量照射的容积明显增加 乳腺癌乳腺癌IMRT，照射剂量，照射剂量>10Gy ，正常组织容积，正常组织容积3675cc，常规治疗为，常规治疗为2404cc。
nMu比常规治疗增加比常规治疗增加2-3倍，全身受漏射线照射量倍，全身受漏射线照射量增加 可供采取的措施可供采取的措施两维三野切线照射技术两维三野切线照射技术Fogliata A, et al. Radiother Oncol 2002;62:137 不同技术不同技术20，，30，，45，，50Gy等等剂量线分布剂量线分布 不同技术不同技术DVH图图PTV同侧肺同侧肺 结论：结论：n不同不同X线照射技术的线照射技术的PTVDVH，，V95% ，，CI，， EUD无显著差异无显著差异n3Conv的适形性与的适形性与3IM非常相似非常相似n3野野X线照射技术对肺的保护最好线照射技术对肺的保护最好 左乳及内乳淋巴结调强及非调强照射左乳及内乳淋巴结调强及非调强照射技术的比较技术的比较n照射技术：照射技术： 电子线斜野电子线斜野+切线切线 切线野包括内乳淋巴结切线野包括内乳淋巴结 IMRTJohn CHO BC, et al. Radiother Oncol 2002;62:127 结论结论n电子线斜野及电子线斜野及IMRT NTCP最低最低nIMRT对乳腺及对乳腺及IMC的靶区涵盖最好的靶区涵盖最好 图14-0-8 甲 内乳野限光筒与体位的相互关系示意图 乙 内乳野体表限光筒 深吸气固定照射技术深吸气固定照射技术nIMRTn3D-CRTn二维切线照射二维切线照射 乳腺癌胸壁不同照射技术乳腺癌胸壁不同照射技术剂量比较剂量比较医科院肿瘤医院放疗科医科院肿瘤医院放疗科惠周光惠周光 余子豪余子豪 胸壁照射靶区规定胸壁照射靶区规定l上界：锁骨头下缘上界：锁骨头下缘l下界：对侧乳腺反折下下界：对侧乳腺反折下2cml内界：体中线内界：体中线l外界：腋中线外界：腋中线l前界：胸壁皮肤表面前界：胸壁皮肤表面l后界：内外界连线除去肺组织后界：内外界连线除去肺组织注：以上各界均应包全手术疤痕注：以上各界均应包全手术疤痕 四种胸壁照射技术四种胸壁照射技术l常规切线照射常规切线照射 6MV-X线，2野对穿照射，全程加1cm厚填充物lMLC切线照射切线照射 采用MLC，余同上l电子线照射（全程填充物）电子线照射（全程填充物） 6Mev-E线垂直照射，全程加0.5cm厚填充物l电子线照射（电子线照射（30Gy填充物）填充物） 6Mev-E线垂直照射，前30Gy加0.5cm厚填充物 常规切线野常规切线野MLC切线野切线野电子线照射电子线照射（全程填充物）（全程填充物）电子线照射电子线照射（（30Gy填充物）填充物） 常规切线野常规切线野MLC切线野切线野电子线照射电子线照射（全程填充物）（全程填充物）电子线照射电子线照射（（30Gy填充物）填充物） 胸壁（靶区）剂量比较胸壁（靶区）剂量比较常规切线野常规切线野MLC切线野切线野电子线照射电子线照射（全程填充物）（全程填充物）电子线照射电子线照射（（30Gy填充物）填充物）DMEAN95.799.988.590.2DMAX112.6112.7109.5108.1DMIN5.258.412.724.2V105%14.820.88.88.0V100%58.063.820.520.3V95%77.887.039.849.0V90%84.394.357.365.0V80%89.899.377.885.8 胸壁（靶区）剂量比较胸壁（靶区）剂量比较常规切线野常规切线野MLC切线野切线野电子线照射电子线照射（全程填充物）（全程填充物）电子线照射电子线照射（（30Gy填充物）填充物） 胸壁不同照射技术胸壁不同照射技术DVH图图MLC切线野常规切线野电子线野（ 30Gy填充物）电子线野（全程填充物） 同侧肺剂量学比较同侧肺剂量学比较切线野切线野MLC切线野切线野电子线野电子线野（全程填充物）（全程填充物）电子线野电子线野（（30Gy填充物）填充物）DMEAN10.014.76.68.9DMAX102.7103.693.898.6V100%2.33.30.40.9V90%7.010.21.32.1V60%7.812.53.96.0V40%8.514.06.89.8 同侧肺不同照射技术同侧肺不同照射技术DVH图图MLC切线野常规切线野电子线野（ 30Gy填充物）电子线野（ 全程填充物） 心脏剂量学比较心脏剂量学比较切线野切线野MLC切线野切线野电子线野电子线野（全程填充物）（全程填充物）电子线野电子线野（（30Gy填充物）填充物）DMEAN7.510.11.72.7DMAX97.998.580.389.6V100%0.30.300V90%2.54.20.20.3V80%3.25.20.30.3V60%3.86.30.53.8V40%4.77.00.82.0 心脏不同照射技术心脏不同照射技术DVH图图MLC切线野常规切线野电子线野（ 30Gy填充物）电子线野（ 全程填充物） 胸壁不同照射技术剂量学比较胸壁不同照射技术剂量学比较Pierce LJ, et al. IJROBP 2002; 52(5): 12206MV-X切线切线6-9Mev-E胸壁胸壁Mean dose49.646.5心脏心脏V30（平均值）（平均值）3.655.15NTCP1.121.73肺肺V20（平均值）（平均值）23.628.75NTCP0.372.38 胸壁不同照射技术的比较胸壁不同照射技术的比较UngYc, et al. Radiother Oncol 2000; 57: 69-77切线照射（切线照射（%））电子线照射（电子线照射（%））靶区不符合要求靶区不符合要求0（（0/32））12.5（（4/32））肺不符合要求肺不符合要求9（（3/32））68（（19/28））心不符合要求心不符合要求9（（3/32））18（（5/28））95%靶体积剂量：靶体积剂量：47.5 ～～ 50Gy肺：肺： V25Gy 25%心：心： V25Gy ≤10% ～～ 25% 胸壁不同照射技术的适用范围胸壁不同照射技术的适用范围切线照射切线照射电子线照射电子线照射适用范围适用范围适合大多数病人适合大多数病人胸壁厚度胸壁厚度<3cm,胸壁平坦，胸壁平坦，手术疤痕短手术疤痕短不适用范围不适用范围心脏靠前，桶状心脏靠前，桶状胸，照射野超过胸，照射野超过体中线太远体中线太远胸壁厚度胸壁厚度,曲度大曲度大手术疤痕短手术疤痕短 乳癌乳癌LN+≥10者综合治疗长期疗效者综合治疗长期疗效胸壁照射：胸壁照射： 靶区范围仅限于胸壁皮瓣深度靶区范围仅限于胸壁皮瓣深度 电子线照射，加电子线照射，加0.5cm填充物填充物 一般体形患者：一般体形患者：6Mev-E=1.3cm+0.5cm=1.8cm 较胖者：较胖者：8Mev-E=1.8cm+0.5cm=2.3cm 全组病人电子线能量：全组病人电子线能量：6-14Mev 剂量：中位值剂量：中位值50Gy/25F/5周周 部分病人疤痕加量：部分病人疤痕加量：10-20Gy 全组全组328例，随访中位期例，随访中位期9.5年年 局部区域控制率：局部区域控制率：5年和年和10年均为年均为87%Chang DT, et al. IJROBP 2007; 67(4): 1043 n胸壁野内复发率胸壁野内复发率 6Mev-E，， 8Mev-E，， 10Mev-E，， >10Mev-E 0/22(0%) 3/28(11%) 3/10(30%) 0/3(0%)提示：用高能量电子线以包含全胸壁厚度的疗效并不提示：用高能量电子线以包含全胸壁厚度的疗效并不 比只包含皮瓣的疗效好。
比只包含皮瓣的疗效好 电子线或X线PMRT疗效比较Huang EY et al. IJROBP 2006; 65（（5）：）：13891988.1-1999.12: 246例例 Ⅱ，，Ⅲ 期乳癌期乳癌治疗方法：治疗方法： 电子线：电子线：12-15Mev-E 单野照射单野照射CW, SC, IMC及及 Axilla. CW 加填充物加填充物 46-50.4Gy 部分患者手术疤痕处部分患者手术疤痕处 9Mev-E, 10-16Gy X线：线：CT 做治疗计划做治疗计划 CW+Axilla：切线照射：切线照射 SC:前面单野，剂量计算深度前面单野，剂量计算深度3cm IMC: 12Mev-E 剂量：剂量：50-52.2Gy/25-29次，次， 部分患者，疤痕部分患者，疤痕9Mev-E, 6-20Gy 5年局部年局部—区域复发率区域复发率电子线（电子线（%））X线（线（%））CW46CW+SC60SC63NO831-3+754-9+234>9+4119湿性皮炎湿性皮炎3617毛细血管扩张毛细血管扩张5324 结论：结论：n胸壁复发率两者相同胸壁复发率两者相同n锁骨上区复发率电子线照射高于锁骨上区复发率电子线照射高于X线照射线照射 野内源皮距差异明显野内源皮距差异明显 深处淋巴结及锁骨后面淋巴结剂量不足深处淋巴结及锁骨后面淋巴结剂量不足建议：用建议：用X线治疗或者胸壁用电子线线治疗或者胸壁用电子线 锁骨上区用锁骨上区用X线治疗线治疗 。
