2023工伤认定行政复议被申请人.docx

Word 工伤认定行政复议被申请人工伤认定行政复议被申请人 工伤职工姓名：______________;性别：______________年龄：______________岁籍贯：_________________省__________市职业：_________________;身份证件号码：_________________;家庭住址：_____________ 申请方名称：_________________(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名 申请方联系人：______________;申请方联系：_____________ 工伤职工所在单位是否参与工伤保险：______________ 用人单位名称及地址：______________工伤认定时间：_________________年__________月__________日 恳求事项：_________________恳求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤 事实与理由：_________________ 申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。

在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严峻损害申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元 据据《工伤保险条例》及《工伤认定方法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤 此致 __________县(市)劳动和社会保障局 ___________年__________月__________日 2 / 2。