1例胸腺瘤切除术后并发重症肌无力危象病人的护理.doc

精品文档1例胸腺瘤切除术后并发重症肌无力危象病人的护理作者：强盛作者单位：213003，江苏省常州市第一人民医院【关键词】 胸腺瘤；重症肌无力；危象；护理胸腺瘤是常见的前上纵隔肿瘤 ［1］，占前上纵隔肿瘤的50%发病率男女无差异胸腺瘤具有特异性表现，合并多种副瘤综合征，其中重症肌无力 (myasthenia gravia ， MG)是最常见的一种重症肌无力是乙酰胆碱受体致敏而累及神 经肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体的一种以神经肌肉传 导障碍为特征的自身免疫性疾病 ［2］重症肌无力危象是胸腺瘤病人术后最易发生的严重并发症，也是围术期死亡的主 要原因［3］2010年8月我科成功救治1例胸腺瘤切除术后 并发重症肌无力病人，现将护理总结如下1病例介绍病人，女，65岁，因“反复头晕 30余年，加重伴呛咳1周”入院病人30年来出现反复头晕，1周前病人无明显 诱因下出现头晕加重，口齿不清，吞咽时出现呛咳，未予重 视，症状无缓解，收住我院心内科后给予降压、 扩血管治疗，效果不明显，行眼轮匝肌肌电图，重复频率电刺激提示：双 侧高频，低频刺激均递减胸部 CT提示胸腺瘤可能，给予口服溴吡斯的明60 mg+泼尼松10 mg,每天2次，症状迅速 改善，2010年7月22日转入我科。

查体：病人意识清楚， 精神萎靡，应答准确，查体合作；体温C,脉搏85/min，呼 吸 17/min，血压 171/91 mmHg（1 mmHg= kPa），双侧瞳孔等 大等圆，直径3 mm耳鼻无异常分泌物，口角轻度右歪诊 疗过程：7月27日于全身麻醉下行胸腔镜下胸腺瘤切除 +纵隔脂肪清除术，手术顺利，术后给予抗胆碱酯酶、激素、抗 生素等药物治疗7月30日、31日，病人出现胸闷、气促、 呼吸困难，心率 120/min左右，血压150/90 mmHg左右，血 氧饱和度（SpO2）96%〜98%坐卧不宁，烦躁不安，轻度吞咽 困难，肌肉注射新斯的明1 mg症状迅速缓解8月1日22: 43,病人再次出现胸闷、气促、呼吸困难， SpO2 90%〜98%心率130/min，血压155/90 mmHg,大汗淋漓，吞咽困难， 无法饮水和进食；血气分析示：血氧分压 （PO2）87 mmHg,血 二氧化碳分压（PCO2）59 mmHg立即给予床边气管插管，呼 吸机辅助呼吸，血压、心率逐渐下降至正常，置入鼻饲管行 营养支持8月2日、3日持续呼吸机辅助呼吸，模式根据 病情调整，同时给予激素、抗胆碱酯酶药治疗，肠内营养混 悬液（能全力）鼻饲营养支持。

8月4日病人突然烦躁不安， 四肢挣扎，床边行气管切开，术后给予呼吸机辅助呼吸，病 程中，根据病情，更改模式，调整参数 8月6日试停机，改气管内吸氧，继续予溴吡斯的明 +泼尼松控制症状，至 8月9日，病人再次出现呼吸困难，气管内吸出较多痰液，血 压升高，给予重新接呼吸机辅助呼吸后续间断停机，病人 具备自主呼吸后于 8月16日拔除气管套管，病人呼吸平稳， 无上眼睑下垂和吞咽困难，可下床自由活动， 1周后出院2护理术前护理心理护理胸腺瘤切除是治疗重症肌无力的首选方法，因此，病人 既盼望手术解除疾病，又害怕手术后出现意外而该病人在 内科已治疗了一段时间， 效果不佳，加上对疾病知识的缺乏， 因此出现焦虑、恐惧、悲观等负性情绪，而这些情绪是加重 肌无力症状的因素，甚至可诱发重症肌无力危象护士应主 动关心、安慰病人，告知病人及家属本病的基本知识，讲明 手术治疗的重要性及必要性 ；鼓励病人提出问题，针对性地 予以了解释，使病人稳定情绪，积极配合用药指导主要是针对用药规律，手术前对病人进行讲解、教育， 强调合理按时按量服药的重要性，体会用药后自身症状缓解 的感觉，切不可漏服、拒服或随意增减药量预防和控制呼吸道感染嘱病人注意保暖，预防感冒 ；指导病人进行呼吸功能锻炼，学习有效咳嗽的方法。

术后护理一般护理术后严密监测病人心率、血压、呼吸及血氧饱和度，观 察引流液的量、颜色及性状麻醉清醒后，仔细观察病人睁 眼、吞咽、分泌物情况，及时发现重症肌无力危象，为抢救 争取时间加强呼吸道管理，保证呼吸通畅病情稳定后，鼓励病人主动咳嗽咳痰， 给予了雾化吸入， 以稀释痰液，利于咳出口服抗胆碱酯酶药后，有呼吸道分 泌物增多的副反应，同时，由于疼痛及引流管的置入，病人 不敢有力咳嗽，而及时清除分泌物是保持呼吸道通畅的保 障护士应协助病人咳嗽咳痰，采取叩背、咳嗽时按住伤口 等方法，必要时予以辅助吸引注意鉴别重症肌无力危象和胆碱能神经中毒危象术后肌无力危象多发生在 24 h〜72 h,是由于呼吸肌无 力致通气不足，全身肌肉极度无力所致 ；临床表现为面色潮红、大汗淋漓、末梢发绀，应及时给予气管插管呼吸机辅助 呼吸，同时加大抗胆碱酯酶药物的剂量抗胆碱酯酶药治疗 量和中毒量十分接近［4］，药物剂量过多时可发生胆碱能危 象，处理时应减少抗胆碱酯酶药物的剂量，加大肾上腺皮质 激素用量因此，护士应学会鉴别重症肌无力危象和胆碱能 神经中毒危象，仔细观察病情，正确处理呼吸机辅助期间的护理①床头抬高30°〜45°，保持人工气道的湿润和通畅， 吸痰时严格无菌操作原则，每次吸痰时间不超过 15 s，吸痰前后可给纯氧10 min。

气管切开后，每日换药 3次，如被痰 液污染，及时更换；每班测量气管插管的深度、气管套囊的 压力，严格交接班制度②根据病情动态变化，结合动脉血 气分析，调节呼吸机参数脱机前逐渐降低氧浓度、呼吸频 率，在病人呼吸改善后，间断脱离呼吸机，以锻炼病人自主 呼吸，同时监测病人的呼吸及循环功能， 一旦符合脱机指证，即应撤机，防止病人出现呼吸机依赖③肌无力危象可多次 复发，本例病人出现了脱机不成功，而再次使用呼吸机的情 况因此，在停用呼吸机的过程中，应严密监测病人的呼吸 变化，如发现发绀、呼吸急促、呼吸困难时，给予紧急抢救营养支持治疗加强营养，增加病人抵抗力，有助于病人呼吸肌肌力的 恢复，可给予高蛋白、高热量、高维生素饮食鼻饲营养期 间，保持胃管通畅，防止管道堵塞鼻饲后观察有无腹泻， 防止酸碱平衡失调及水电解质紊乱，必要时可抽血化验，及 时纠正心理护理病人由于手术创伤、监护环境的陌生及脱离亲人的关 怀，容易产生恐惧、焦虑、抑郁的心理 ；加上术后各种引流 管的置入、伤口疼痛，往往使病人更加紧张护士应理解病 人痛苦，充分与之沟通，耐心解释病情，说明各种管道的作 用，满足病人生理及心理需要，配合治疗呼吸机的使用， 又容易使病人产生悲观、失望，本例病人甚至出现抵抗、烦 躁不安、抵触治疗的行为。

护士应向病人解释治疗的目的、 意义及注意事项，以稳定病人的情绪，分散其注意力病人 不能语言交流时，可采用图片、文字书写等方式及非语言交 流形式，如紧握病人双手，以取得病人信任，使其配合治疗3出院指导生活方式指导重症肌无力病人的饮食原则是少食寒凉，多食温补 [5]; 注意保持良好心态，控制不良情绪 ；注意劳逸结合，根据活 动能力，结合个人兴趣，选择合适的运动，以增强体质药物指导重症肌无力病人出院后要长期服药，因此，应增加病人 预防保健的意识，加强对肌无力症状观察、鉴别及药物常识 的学习，慎用抑制呼吸的药物，绝对禁用肌肉松弛剂、麻醉 止痛剂等；严格掌握服药的剂量和时间就医指导向病人及家属详细介绍出现哪些症状时，及时来院就诊，如单眼或双眼的眼睑下垂，朝轻暮重 ；不同程度的吞咽 困难、饮水呛咳、口齿不清、伸舌不利 ；感冒、发热、剧烈 咳嗽、自觉四肢无力且活动后加剧等4体会胸腺瘤切除术后并发重症肌无力严重危及病人生命安全，因此，手术前有效控制症状， 手术后细致观察病情变化，合理使用药物，准确判断辨认危象的发生，严格遵守呼吸机 使用规则，是提高病人生存率的关键参考文献】[1] Wright CD, Kessler treatment of thymic tumors[J].Semin Thorac Cardiovasc Surg,2005,17 : 20.[2] Deymeer F， Gungor Tuncer 0，Yimaz V， et comparison of anti MuSK vs anti ACHRpositive and seronegative myastheniagravis[J].Neurology,2007,68 609611.[3] Frist WH Thirumalai S， Doehring CB, et forthemyasthenia gravis patient : Factors influencing outcome[J].Ann Thorac Surg,1994,57(4) : 334.[4] 顾恺时.胸心外科手术学[M].北京：人民卫生出版 社，1993: 417.[5] 刘小斌，邓中光.常见肌肉疾病中西医治疗与调养[M].广州：广东旅游出版社， 2000 : 3840.2016全新精品资料-全新公文范文-全程指导写作-独家原创# / 8。