两种不同术式治疗慢性硬脑膜下血肿的临床分析.doc

两种不同术式治疗慢性换脑膜下血肿的临床分析作者：陈维福，程远,马颖，陈晋，蒋永祥 单位：重庆医科人学附属第二医院神经外科，重庆400010【摘要】目的探讨慢性换膜下血肿(CSDH)的发病机制、临床特点和治疗方法方法冋 顾性分析20年间前后两个阶段诊治的慢性硬脑膜卜血肿316例，并从临床特点、影像学资 料、预后、并发症以及两种手术疗效进行比较结果87.3%的患者恢复良好，10.7%无改变 或加重，病死率为1.9%细孔钻孔+密闭式硕通道引流与颅骨钻孔+软管引流相比，术后并 发症减少，再手术率低结论细孔钻孔+密闭式硬通道引流手术，操作简单，用时短，安 全有效，适合各年龄组，值得推广关键词】硬膜下血肿；引流；手术Clinical analysis of the two different surgical methods for chronic subdural hematomaCHEN Wei fu,CHENG Yuan,MA Ying,et al.(Department of Neurosurgery,Second Affiliated Hospital,Chongqing University of Medical Sciences,Chongqing 400010,China)Abstract: Objective To explore the pathogenesis, clinical features and surgical management of chronic subdural hematoma (CSDH).Methods A retrospective study was performed on 316 patients with CSDH in the last 20 years , evaluating the clinical characteristics,radiological fin dings,complications,surgical results and comparison of the efficacy of two different surgical methods: burr hole drainage with soft channel system( 10mm),and micro hole drainage of closed hard channel system(2mm).Results 87.3% of the patients had good recovery, 10.7% of the patients showed no change or worsened, 1.9% of patients died.Compared with burr hole drainage with soft channel system( 10mm),micro hole drainage of closed hard channelsystem(2mm) had less compications and reoperation.Conclusion Compared with burr hole drainage of soft channel system,micro hole drainage of closed-hard channel system withirrigation of the hematoma cavity is recommended.lt is safe,efficientjess complications^time saving,simple operation,suitable for various age groups・Key words： subdural hematoma； drainage； operation慢性硬脑膜下血肿(CSDH)是神经外科最常见的临床疾病之一，但有关CSDH产生和演 变的机制至今不能诠释，临床上也缺乏统一的手术模式，再次手术率一直较高牧 通过对我院1987年6月〜2007年6月20年间前片不同阶段、采用不同手术方法治疗的316 例CSDH患者临床资料进行冋顾性分析，并从临床特征、影像学资料、术后并发症及预后 等方面进行比较，旨在进一涉探讨CSDH的发生机制与最佳的治疗策略，现报道如下。

临床资料1 一般资料本组共316例，男性247例，女性69例；年龄31〜91岁，平均(66.6±13.6)岁 主要分布在60〜69岁(77例，24.4%) ,70〜79岁(109例,34.5%)年龄段本组中有确切外伤史者245例致伤原因:头部跌伤162例(66.1%),打击与碰撞伤50 例(20.4%),道路交通伤33例(13.5%),无明确外伤史者71例(22.5%)既往史：有凝 血功能障碍性疾病史者6例，使用抗凝药物者3例；急性硬膜卜•血肿者6例；动脉瘤和肿瘤 手术后逐渐形成CSDH者5例；由硬膜下积液转为CSDH者14例.入院吋格拉斯哥评分(GCS 评分)：13〜15分者267例(84.5%), 9〜12分者43例(13.6%) ,3〜8分者6例(1.9%)245例有明确外伤史患者从受伤到确诊为CSDH历时3〜48周，平均6周临床表现首发 症状见表lo表1 316例CSDH主要首发症状(略)2辅助检查316例均行常规头部CT检查，其中行增强扫描者38例，行MRI检查者25例伤后CT 提示有26例薄层急性换膜下血•肿/脑挫裂伤存在者，11例外伤性蛛网膜下腔出血•者，14例 谀膜下积液者，其均在以厉的CT随访扫描中提示发展为CSDHo影像学表现为新月形或半新月形病灶277例，梭形或不规则病灶39例。

血肿位于左侧142 例（44.9%）,撫 95例（30.1%）, WJ 79例（25%）所有血肿均行平均CT值测定，106 例（33.5%）呈低密度（45〜60Hu）, 157 例（49.7%）呈等密度（60〜75Hu）, 53 例（16.8%） 呈混杂高密度（75〜85Hu）o 304例存在脑室受压变形、中线结构移位的占位效应，其中6 例有脑疝形成；79例为双侧额颍顶慢性硬脑膜卜-血肿，脑室变小，无中线移位；25例MRI 检杳显示血肿在T1加权像为高信号，T2加权像也为高信号；有86例CT或MRI提示存在 多发腔隙性脑梗死血肿最按多出氏公式计算，6例血肿最<30ml者，介于30〜60ml者200例，而>60ml 者共110例，平均60mlo3手术方法术式一：1987年6月〜1997年6月采用颅骨钻孔+软管引流（设为I组），共计82例局 部麻醉，顶结节处钻孔，少数病例行颛顶部颅骨双孔钻孔，术中软管引流开放式生理盐水冲 洗，至冲洗液变淡或无色，引流时间（3.96±1.12）天术式二1997年6月〜2007年6月采用细孔钻孔（内径2mm,长2cm换通道）+密闭式 引流（设为II组），共计234例。

钻孔部位选在影像学上血肿最大层面之中心部位偏前1〜 2cm,硬通道直接穿刺入血肿腔，生理盐水密闭式低压冲洗，引流时间（3.52&pkismn;0.93） 天术后根据CT复杳结果拔除引流管4统计学处理计量资料用χ2检验，计数资料用t检验结果本组患者治疗效果的良好率为87.3%,其中II纽为88.9%, I组为82.9%术后积液积气， 行再次手术率分别为&1%（II组）和15.8% （ I组），有明显差异（P<0.05）； 3例形成张 力性积气，均发生在I组，再次在前额行钻孔手术1〜2次死亡6例，I组3例，其中2 例死于颅骨钻孔厉手术直管直接造成的出血，1例为凝血功能障碍性疾病；II组3例，1例 死于凝血功能障碍性疾病，2例死于抗凝血药物的使丿IJI纽术厉并发症明显高于II组，特 别是术后张力性积气，I纽发生3例，而II纽无1例发生（见表2）表2颅骨钻孑L+软管引流（I组）与细孔钻孔+密闭式换通道引流（II组）比较（略）I组与II组比较:*P<0.05讨论1 CSDH的发病机制尽管目询尚未明确CSDH的发生机制，但通过对CSDH的临床解剖、病例分析和动态 CT扫描，得知CSDH好发于老年男性，大多数有轻度头外伤史，存在脑萎缩和蛛网膜下间 隙扩大征象，这表明随着年龄的增长和脑萎缩的出现，换脑膜与脑皮质之间空隙增宽，导致 桥静脉和皮质与换脑膜间小交通动脉存在过度拉伸、悬空［5］；由轻微惯性力产生的剪力性 脑损伤极其容易引起脑与颅骨产生相对运动，导致被过度拉伸、悬空桥静脉和小交通动脉撕 裂，使血液缓慢积聚于蛛网膜与硕脑膜间形成CSDH；而局部纤溶活性物质增加、纤溶功能 亢进、局部炎症反应等进一涉促进CSDH的形成和扩犬［6］。

近年临床研究，尤其是对部 分迢踪病例的动态CT扫描发现，CSDH患者脑部影像学改变规律主要存在以下3种转变模 式：轻度脑伤（包括脑震荡或/和脑挫裂伤）→CSDH,轻度脑伤&nur;急性换膜下血肿 →CSDH和轻度脑伤→硬般下积液→CSDH,其中“蛛网膜撕裂后形成单向 活瓣”学说从一新的角度阐述了 CSDH形成、扩人的可能机制[7]本组病例中，14 例（4.4%）在连续的CT扫描监测下，发现由硕脑膜下积液转变为CSDHo2临床特点CSDH最常见的首发症状为轻偏瘫和步态不稳，约占39.9%,其中60岁以上偏瘫发生率 可高达78.6%；以头昏痛起病占29.4%, 60岁以下以头痛和颅内压增高为主要症状的分别为 75.6%和35.5% [1]；以痴呆、智力低下起病占6.0%,并随着年龄的增加,发生率随之增高, 其智力低下起病主要倾向于双侧CSDH病例中这些表现提示CSDH有别于止常颅压脑积 水、多发性脑梗死、老年性痴呆，因为慢性换膜下血肿引起的老年痴呆是可以治疗的3手术原则和方法根据CSDH形成的病理生理机制，及时引流和排空CSDH血肿腔内“血液”和 清除血肿腔内局部的纤溶活性物质及纤维蛋白降解产物是治疗CSDH的原则，同吋也应该 将破坏蛛网膜或血•肿包膜的单向活瓣作为有效治疗CSDH的策略Z—。

而临床上采用单- 细孔钻颅、密闭式引流和灌洗对大多数CSDH病例R好的治疗效果也印证了蛛网膜或血肿 包膜存在形成单向活瓣的可能因此，临床上CSDH诊断一旦成立，应立即行手术治疗 手术一方而可以解除髙颅压，清除血肿腔内纤溶活性物质及纤维蛋口降解产物，另一方而可 以解除脑受压，使受压下陷的脑组织尽快膨胀复位针对CSDH治疗的手术方法简单，过 去30年中已报道的手术方法很多，从早期的开颅骨瓣成形血肿包膜切除术，到现在的颅骨 钻孔、细孔钻孔和锥颅单纯引流；从多孔引流到单孔引流等，但至今临床上无统一•模式尽 管各种手术方式均可以取得较好的治疗效果，但再手术率一直较高，文献报道为2.7%〜30%[8, 9],平均再手术时间为12天.本研究在两个吋期内分别采用颅骨钻孔+软管引流与细 孔钻孔+密闭式硬通道引流两种方法，从手术方法、部位、步骤、引流时间、术后并发症等 多方面进行对比研究结果显示两种方式的总治疗效果无明显差异，但细孔钻孔+密闭式换 通道引流术厉发生颅内积气、积液、感染、血肿复发，以及张力性积气的发生率和再手术率 低于钻颅引流术我们认为术厉颅内积液、积气与术中钻孔位置、血肿引流和冲洗方式有密 切的关系[10, 11]。

传统手术将引流管放置于血肿腔较低的位置，即以往钻孔位置在顶结 节，利用重力学原理将血•肿腔内残余液体排除颅外但临床观察发现，血肿清除后脑组织复 位顺序是从枕部低位开始，逐步扩展到颗和额部，而脑组织在复位过程中首先会压迫或封闭 宜于低位的引流管及侧孔。