天津市医疗与生育保险相关政策.d.pdf

1 天津市医疗、生育保险支付政策第一部分城镇职工基本医疗保险支付政策一、基本医疗保险待遇支付项目及标准医疗保险基金支付包括：三项基金基本医疗保险基金、 门急诊大额医疗补助基金、 大额救助基金（一）基本医疗保险基金支付项目：统筹基金、个人账户统筹基金：住院、门诊特殊病、转诊转院、家床、急诊留观、无隶属关系退休人员计划生育手术费、个人参保人员、困难企业退休人员、困难企业职工、社会退休和计划内破产企业退休人员、军队无军籍和民政代管退休人员、退出市场困难企业退休人员、公务员医疗补助、市级以上参保退休劳动模范、狂躁型精神病患者、农民工医疗保险等 16 项个人账户：按比例划入参保个人医保卡的部分基金，主要用于门诊就医；住院费用中的个人负担部分；定点药店购药待遇水平：起付线以上最高支付限额以下，职工报销 85％，退休人员报销 90％，老工人和市级以上退休劳模报销 95％1、统筹基金支付标准：（1）住院就医起付标准：一、二、三级医院有不同的起付标准；第一次住院一、二、三级医院起付标准分别为：800 元、1100 元、1700 元；第二次及以上住院起付标准分别为：270元、350 元、500 元最高支付限额：是指一个年度内所能支付的医疗费用最高限额，2002 年至今标准为 4.4 万元。

统筹基金的支付比例：不同的医院级别设臵不同的报销比例二、三级医院统筹基金的分别支付在职 85％，退休 90％，建国前老工人 95％；一级医院分别支付在职90％，退休 95％，建国前老工人 97％住院政策简表政 策资 格参加本市基本医疗保险，按规定及时申报，全额缴纳基本医疗保险费用的用人 单位的参保人员2 规 定起 付 标 准住院次 数比例现行标准 医院级别一级二级三级 第一次 住院按照上年度本市职工 年平均工资的 10%确定金额￥800￥1,100￥1,700第二次 住院按照上年度本市职工 年平均工资的 3%确定金额￥270￥350￥500年度最 高支付 限额按照上年度本市职 工年平均工资的 4 倍确定金额￥44000支 付 标 准范围医院级 别比例在起付标准以上， 最高 支付限额以下， 且符合规定 的“三个目录”的医疗费用人员状态职工退休建国前老工 人二、 三级 比例85%90%95%一级90%95%97%经 办 程 序申 请 登 记材料参保人员在定点医院开具的《住院证》(盖有医院医保章)、 《医疗保险证》 以上简称“二证”)时间门诊住院人员在住院前办理；急诊住院者可在住院 3 日内 补办审核社险分中心或医疗机构医险科依据用人单位缴费情况并审 核上述“二证” ，对符合规定的参保人员开具《同意住院书》 办 理 住 院1.参保人员持上述“二证”及《同意住院书》到定点医院办理住院手续；2.办理住院手续时，参保人员须按规定预交部分费用。

办 理 出 院结 算 期1.参保人员住院治疗不超过 90 天的，每次住院为一个结算期；2.住院治疗超过 90 天的，发生的医疗费用每 90 天为一个 结算期，结算后视为第二次住院，超过 180 天的视为第三次住院， 超过 270 天的视为第四次住院；3.基本医疗保险统筹基金支付的结算期，全年连续计算自负 费用包括①起付标准以下的费用；②起付标准以上、最高限额 以下个人自负比例的费用；③最高限额以上、15 万元以下个人自负 20% 的费用；④其他应由个人自负的费用（包括自费部分及增负比 例部分的费用等）出院 结算参保人员办理出院手续时，应与医院结清按规定应由个人 自负的费用，预交费多退少补其余住院医疗费由市社保经办机构 与医院结算2）门诊特殊病概念：是指特定的一些需长期门诊治疗、费用较高而又不需住院治疗的慢性疾病3 参保人员患门诊特殊病就医按住院对待，计入统筹基金支付范围共九种病：肾透析治疗，肾移植术后的抗排异治疗；癌症的放、化疗和镇痛治疗；糖尿病；肺心病； 红斑狼疮； 偏瘫； 精神病； 血友病； 肝移植术后抗排异治疗津劳局[2006]374、375 号）（备注：血友病是一组凝血因子缺乏症，表现为遗传性的凝血障碍。

主要表现为特殊的出血倾向，病人的机体只要有轻微的破损，就会出现持续的、难以控制的出血 ）起付标准、最高支付限额及支付比例起付标准为 1300 元， 统筹基金最高支付限额 4.4 万元， 支付比例分别为在职 85％，退休 90％，老工人和市级以上退休劳模 95％门诊特殊病政策简表政 策 规 定资格参加本市基本医疗保险，按规定及时申报，全额缴纳基本医 疗保险费的用人单位的参保人员分类Ⅰ类病Ⅱ类病病种肾透析治疗，肾移植术后 抗排异治疗；癌症放疗、化疗、镇 痛治疗；血友病；肝移植术后抗排 异治疗糖尿病、肺心病、红斑狼疮、偏瘫、 精神病（精神分裂症、情感障碍、 意向控制障碍、躁狂型精神病）起付标准人员类别在职退休建国前老工人和 市级以上退休劳 模起付1300（同时合并门特、住院起付线）支付标准限额44000比例85%90%95%经 办 程 序登 记时间每年 1 月 5—15 日由参保人员单位统一向所属社保分中心办理 登记（每年需重新办理一次） ；新患者当月登记，登记日为每月 10-15 日实现联网登记后，在联网的定点医院直接门特登记材料1.二级甲等以上定点医院专科副主任级以上医师开具的诊断证 明（需有该院医保章） ；执行“三定”管理，定医院、定科室、定医师；2.最近一次的就诊记录的复印件及检查结果；3.参保人医疗保险证（复印件） 。

就诊1.就医费用先由个人垫付；2.就诊后将处方底联、检查结果盖就诊医院的医保章确认4 3.门特联网后实行刷卡就医报销一站式服务报 销凭证2.就医全部票据、处方底联、就诊记录及相关检查结果；2.《医保证》复印件方法参保人员将报销所需材料交给单位，由用人单位统一上报所属 社保分中心，并于次月由用人单位通知参保人到申报单位领取报销医疗 费3）急诊留观转住院概念 ： 急诊留观转住院前 7 天的费用是指参保人员住院前 7 天在急诊留观的医疗费用其支付比例同住院如住院费用不足此次住院的起付标准，须补足差额部分参保人员未来得及办理住院手续而在留观时死亡的急诊留观 7 天内的医疗费用可按急诊留观审核支付急诊留观的时间要有连续性急诊留观转住院起付标准、最高支付限额及支付比例与住院就医相同4）家庭病床办理家庭病床的条件：同时具备以下条件，经社保机构同意，定点社区卫生服务机构可为参保人员建立家庭病床①年龄在 60 周岁（含）以上，行动不便的； （津劳局[2006]380 号）②患以下疾病，并且病情稳定，但需继续治疗的：糖尿病伴有冠心病等严重合并症；脑血管意外及其后遗症、慢性肾病；肝硬化伴腹水或有其他严重合并症；恶性肿瘤晚期伴其他系统疾病；脑血管病导致偏瘫。

（津劳局[2006]380 号）③其它特殊情况需建立家庭病床的，必须经社会保险经办机构批准社区家庭病床的起付标准和支付比例：起付标准：660 元支付比例：在职职工 87％；退休人员 92％；建国前老工人 95％最高支付限额：4.4 万元社区家庭病床的结算期：全年累计不超过 90 天社区家庭病床转住院：社区家庭病床转住院的参保人员的登记手续同普通住院的转院手续家床转住院视为两种情况，起付标准应分别计算家庭病床政策简表政 策 规资格参加本市基本医疗保险，按规定及时申报，全额缴纳基本医疗保险费的 用人单位的参保人员建立一、60 岁（含）以上，行动不便的；5 定家床 条件二、患以下疾病，并且病情稳定，但需继续治疗的：1、糖尿病伴有冠心病等严重合并症；2、脑血管意外及其后遗症、慢性肾病；3、肝硬化伴腹水或有其他严重合并症；4、恶性肿瘤晚期伴其他系统疾病； 5、脑血管病导致偏瘫社区医 院资格指经市劳动和社会保障局资格审查合格后，并经市社保经办机构确 认的，为参保人员提供社区卫生服务的一级医院、部分二级医院、社区卫生 服务中心及其派出的社区卫生服务站统筹基 金起 付标准上年度本 市职工年 平均工资 的 6%统筹基金起付标准金额￥660支付费用 范围类别职工退休建国前老工人起付 标准以上 至最高支 付限额的 医疗费用 (660 元至 44000 元)比例87%92%95%期限参保人员建立的家床，在一个医疗年度内，累计不得超过 90 天。

设 立家庭病床的次数不作为住院次数累计经 办 程 序正 常 家 床申请 登记材料《住院证》(盖有医院医保科章)、既往就诊记录及检查 结果、 《医疗保险证》 时间门诊住院人员在住院前办理，急诊住院者可在住院 3 日内补办审核社险分中心医险科依据用人单位缴费情况及审核上述 材料，对符合规定的参保人员开具《同意住院书》 办理 住院1.参保人员持《住院证》 、 《医疗保险证》及《同意住院书》到定点社区医 院办理住院手续；2.办理住院手续时，参保人员须按规定预交部分费用出院 结算参保人员办理出院手续时，应与医院结清按规定应由个人自负的 费用，预交费多退少补其余住院医疗费由社保经办机构与医院结算家 庭 病 床登记1.参保人或家属持《医疗保险证》 、 《转院审批表》 、转入医院《住 院证》到分中心办理审批登记急诊转院可在转院后 3 日内办理；2 .社保机构审核同意后，在《转院审批表》上签署意见并开具《同意住院 书》 6 转 住 院起付 标准家庭病床的统筹基金起付标准与住院治疗的统筹基金起付标准不 连续计算即家庭病床费用结算后再住院的，执行第一次住院的统筹基金 起付标准5）转诊转院在本市内转诊转院：由转出医院开具《转诊转院审批表》 ，参保人员或家属持此表和转入医院开具的盖有医保章的《住院证》 、 《医疗保险证》到分中心医险科办理转院手续。

异地安臵人员转诊转院：须由已经社保分中心备案的最高级（三级）医院出具转院证明，10 天之内到参保分中心备案，转至居住地（省、直辖市、自治区）的其他医院转外埠医疗机构治疗：需由本市劳动保障行政部门、卫生行政部门共同指定的本市转诊转院责任医院（见简表）开具证明、经市劳动保障部门、市社会保险经办机构批准方可转出，并携带医院出具的《转诊转院单》和社保机构出具的《备案表》到分中心备案由本市转往外埠的，应转至北京协和医院（疑难杂症） ，北京阜外医院（心、胸外科） ，北京友谊医院（肾病）及市劳动保障行政部门指定的其他医疗机构对于转往其他医院的需经市劳动和社会保障局批准，再经市社保中心批准后方可转出对于转外地就医的患者相应地提高转诊转院人员 5％的医药费用自负比例转诊转院政策简表 概 念参保人员在住院过程中因诊断或治疗原因需转往其他定点医院（包括市内及本市转外埠 住院）市 内 就 诊 转 院原 则允许由低级医院向高级医院或高级医院向低级医院转诊转院；同级医院之 间不办理转诊转院（综合医院转专科医院除外） 转 院 程 序转出 医院1.填写《转诊转院审批表》交参保职工；2.参保职工办理出院手续，结清个人应负担的费用； 3.急诊转诊转院的，先转院并在转出后 3 日内补办手续（包括审 批表及个人结帐等） 。

社保 分中心1.参保人或家属持《医疗保险证》 、 《转院审批表》 、转入医院《住 院证》到分中心办理审批登记； 2.社保机构审核同意后，在《转院审批表》上签署意见并开具《同意住院 书》转入 医院1.参保人到转入医院办理住院手续，并按正常住院交纳“住院预 交费” ； 2.医院审核相关的证件（包括《转院审批表》 ） ； 3.其他情况同正常住院 起转诊转院视同同一次住院7 付 标 准下级转 上级医 院已发生的医疗费用 （符合医保范围） 不足转入医院的起付标准的， 须补足差额部分上级转 下级医 院已发生的医疗费用（符合医保范围）超过下级医院起付标准的， 不再交纳起付费，超出部分不予退还；不足下级医院起付标准的，须补足 差额部分本 市 转 外 埠 住 院条 件参保人员因病情变化需转往外埠住院就医的，需由转诊转院责任医院开具 证明，社保机构批准后方可转出危急患者可在转出后 3 日内补办手续因诊断原 因转出的，确诊后，应回本市医院治疗。