尺骨冠突前内侧关节面骨折合并肘关节脱位-半脱位.doc

1尺骨冠突前内侧关节面骨折合并肘关节脱位/半脱位作者：张世民，王欣，杜守超，叶鸿风，马俊峰，俞光荣 【摘要 】 　　目的 介绍“尺骨冠突前内侧关节面骨折合并肘关节后脱位/内旋半脱位”的新概念[方法]自 2005 年 1 月～2006年 12 月收治 2 例患者，其损伤特征包括：肘关节后脱位或内旋半脱位; 冠突前内侧关节面劈裂骨折呈倒立三角形，连带内侧副韧带前束的附着点高耸结节，为 O′Driscoll Ⅱ型;外侧副韧带从起点撕脱治疗上采用肘关节内、外侧入路，分别固定骨折和修复韧带，并随访 1 年以上[结果] 肘关节无疼痛和不稳，屈伸和旋转幅度与健侧相同，恢复伤前体力工作MEPS 评分和 DASH 评分均为优[结论]认识这一新的肘关节损伤类型，并手术固定骨折和修复韧带，能获得优良的功能效果 【关键词】 尺骨冠突骨折 肘关节脱位 肘外侧副韧带 肘关节不稳定尺骨冠突骨折多伴发于复杂的肘关节骨折脱位，如肘关节恐怖三联征、鹰嘴骨折肘关节后脱位、鹰嘴骨折肘关节前脱位(经鹰嘴)和内翻旋转半脱位等[1，2]2003 年 O’Driscoll 等[3] 将冠突前内侧关节面骨折(fracture of the anteromedial facet of the coronoid 2process)划分为一个独立的类型，常伴有肘关节后脱位或内旋半脱位。

这一损伤类型比较少见，国外至今仅有 2 篇文献报告[4 ，5]自 2005 年 1 月～2006 年 12 月，作者收治了 2 例这类损伤的患者，经手术治疗获得了优良的效果1 资料与方法1.1 一般资料本组 2 例均为男性，年龄分别为 28、54 岁伤因：高处坠落伤 1 例，平地跌倒 1 例无其他合并伤1.2 骨折分类与损伤特征尺骨冠突前内侧关节面骨折合并肘关节脱位或半脱位，属于复杂肘关节骨折脱位的一种[1]本组 2 例的特征如下(图 1)：(1)1例伴有肘关节完全后脱位，另 1 例伴有肘关节内翻内旋半脱位 ;(2)冠突前内侧关节面骨块均为单一的上宽下窄的倒立三角形，骨块平均高 16 mm，底宽 11 mm，关节面深度 6 mm，均包含高耸结节并有内侧副韧带前束附着，属于 O’Driscoll 分类的第Ⅱ型;(3) 外侧副韧带从肱骨外上髁撕脱，其起点有一骨性裸区，但浅层的伸肌总腱起点多无损伤;(4)手法复位石膏固定后，肘关节在石膏内仍不稳定，3肱骨滑车并未完全坐入尺骨滑车凹中，仍处于半脱位状态1.3 手术方法采用肘关节内、外侧双切口，先固定内侧的劈裂骨折，再修复外侧的撕裂韧带1)冠突骨折的固定 采用肘内侧切口显露骨折，注意保护前臂内侧皮神经后支。

沿尺神经从尺侧屈腕肌两头起点之间分离，即到达骨折端因为有韧带的牵拉，冠突前内侧关节面骨块常移位于前上内方直视下将骨片复位，以 2.4 系列“T”形钛板(辛迪斯公司)以支撑的方式予以固定2)外侧副韧带的修复 采用肘关节外侧 Kocher 入路显露外侧副韧带以直径 2.4 mm 的 G II 骨缝合锚 (强生公司) 将其缝回起点图 1 尺骨冠突前内侧关节面骨折的损伤特征(改绘自Sabchez-Satelo, 参考文献[4])(3)稳定性检查 将上臂垫高，前臂旋后位悬空，使肘关节处于伸直位，在前臂的重力作用下检查肘关节的稳定性C 型臂 X 线4机透视见肱尺关节中心性复位后，关闭内外侧皮肤切口1.4 术后处理与随访以肘关节后侧石膏托固定 1 周，然后取下石膏，开始肘关节屈伸和前臂旋转的主动锻炼术后口服消炎痛 25 mg 每日 3 次，预防异位骨化术后前 3 个月每月随访 1 次，以后每 3 个月 1 次随访项目包括：(1)肘关节正侧位摄片;(2) 测量肘关节屈伸幅度和前臂旋转幅度;(3)Mayo 肘关节功能评分(MEPS) 和肩臂手残障评分(DASH)[6]2 结 果本组 2 例患者分别随访 18、13 个月。

术后 X 线片发现骨折愈合时间平均 3 个月术后肘关节稳定，经过早期功能锻炼，肘关节屈伸幅度和前臂旋转幅度逐渐增加，在术后 3 个月时屈伸幅度平均达到 130°，旋转幅度达到 120°随访 1 年，肘关节无疼痛和不稳，活动幅度与健侧相同，均恢复伤前体力工作3 典型病例男，28 岁，机器操作工人跌倒时手腕着地，致右肘关节疼痛畸形经 X 线片、CT 扫描和 3D 重建，诊断为肘关节后脱位、尺5骨冠状突前内侧关节面骨折伴外侧副韧带断裂在臂丛麻醉下，经肘关节内侧切口显露固定骨折再做肘外侧 Kocher 切口，修复撕脱的外侧副韧带伸直位重力试验肘关节稳定，肱尺关节中心性复位术后随访 1 年，摄片未见异常骨化，肘关节活动幅度与健侧相同，MEPS 评分为 100 分，DASH 评分为 0.8 分，恢复伤前体力工作(图 2)图 2a、2b 术前 X 线片及 3D 重建 图 2c、2d 术后正侧位X 线片 图 2e、2f 随访 1 年的肘关节屈伸和前臂旋转功能4 讨 论在 2003 年 O’Driscoll 等[3] 明确提出尺骨冠突前内侧关节面骨折合并肘关节脱位/半脱位的概念之前，临床对这一特殊的损伤类型认识不深，治疗效果并不满意。

2005 年 Sabchez Satelo 等[4] 报导 2 例，均因误诊而延误了治疗 2007 年 Doornberg 和 Ring[5]报告 18 例，13 例伴肘关节内翻半脱位，5 例伴肘关节后脱位，15例外侧副韧带从起点撕脱15 例接受了手术治疗， 3 例保守对17 例患者经平均 26 个月随访，肘关节屈伸幅度平均为 116°;前臂旋转幅度 153°，Broberg Morrey 评分为 91 分，优 10 例，良 2例，可 5 例6作者体会，认识这一新的损伤类型是防止误诊和治疗成功的关键本组 2 例经手术分别从内侧固定尺骨冠突骨折，从外侧修复断裂的肘外侧副韧带，并早期康复锻炼，获得了优良的功能效果参考文献】[1] 张世民, 袁 锋, 俞光荣. 尺骨冠突骨折与复杂性肘关节骨折脱位[J]. 中国矫形外科杂志 , 2007, 18:1403-1405.[2] Doornberg JN, Ring D. Coronoid fracture patterns[J]. J Hand Surg, 2006, 31: 45-52.[3] O’Driscoll SW, Jupiter JB, Cohen MS, et al. Difficult elbow fractures: pearls and pitfalls[J]. AAOS Instruct Course Lect, 2003, 52:113-134.[4] Sabchez Satelo J, O’Driscoll SW, Morrey BF. Medial oblique compression fracture of the coronoid process of the ulna[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2005, 14: 60-64.[5] Doornberg JN, Ring D. Fracture of the anteromedial facet of the coronoid process[J]. J Bone Joint Surg, 2007, 2: 267-283.7[6] 张世民，李海丰，黄轶刚. 骨折分类与功能评定[M]. 北京：人民军医出版社，2008.。