【精品】肝积(原发性肝癌)诊疗方案.doc

肝积（原发性肝癌）诊疗方案一、诊断中医诊断：肝积西医诊断：原发性肝癌（一） 疾病诊断：1、 如无其他肝癌证据，AFP对流法阳性或放射免疫法》 400ng/ml,持续4周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生 殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者2、 有或无临床表现，B超、CT等影像学检查有明确肝 内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有 下列条件之一者：a、 AFP > 400ng/mlob、 典型的原发性肝癌影像学表现c、 无黄疽而AKP或y-GT明显增高者d、 远处有明显的转移病灶，或有血性腹水，或在腹水 中找到癌细胞e、 明确的乙型肝炎标志阳性的肝硬化，或在腹水中找 到癌细胞二） 证候诊断1•脾虚肝郁证：身体倦怠，不愿活动面色无华，两胁胀 痛，暧气纳呆，泛吐酸水，或恶心呕吐，大便澹薄，舌质淡, 舌苔白，脉弦细2•气滞血郁证：右胁下积块，按之质硬，持续胀痛或刺痛，或窜及两胁，舌质紫暗或有瘀斑，苔薄白，脉弦或涩3. 湿热蕴结证：右胁下积块，增长迅速，发热，热势或 高或低，口苦口干，呕恶欲吐，纳食减少，或面目皮肤鲜黄 如橘子色，小便短赤，大便干或澹，或大便发白，舌红苔黄 腻，脉弦滑数。

4. 湿瘀搏结症：右胁下积块，质硬，腹痛且胀，按之如 囊裹水，小便少，或面目黄而晦暗，或胸腹壁青筋暴露，舌 质暗淡或青紫舌，或有瘀斑瘀点，舌苔白厚或滑腻，脉沉濡或涩滞不畅5•肝肾阴虚证：形体消瘦，腰酸无力，右胁下积块疼痛, 低热或午后潮热，或五心烦热，或手足心热，口干喜饮，或吐覷便血，或小便不利，舌红少苔，脉细数二、治疗方案（一）中药治疗1 •脾虚肝郁证治则：健脾舒肝、理气宽中方药：香砂六君子汤加减党参24g 白术18g 茯苓24g 甘草9g陈皮12g 桔梗9g 香附12g 砂仁9g若胁痛甚加香附、郁金、嗟气反酸加法半夏、竹茹；胁下肿块坚硬加鳖甲2. 气滞血郁证治则：理气活血，散块消积方药：复元活血汤加减当归15g桃仁12g红花9g山甲12g瓜萎15g柴胡12g三棱12g莪术15g延胡索9g郁金15g水蛭12g若疼痛较甚者加三七末、郁金、乳香、没药；若气滞较 甚加木香、香附、青皮、枳壳以助行气；腹胀甚者加大腹皮、 厚朴3. 湿热蕴结证治则：清热利湿、解毒泄浊方药：茵陈蒿汤加减茵陈30g半枝莲15g梔子12g水红花子15g大黄12g1厚朴15g若发热甚者加西黄丸；腹胀如鼓，腹水足肿加猪苓.车;恶心呕吐加竹茹、代赭石。

4.湿瘀搏结证治则：利湿行水、活血消积方药：茵陈蒿汤合膈下逐淤汤茵陈30g梔子15g大黄12g五灵脂6g川莒12g丹皮9g赤芍15g乌药9g当归15g桃仁15g甘草6g红花9g香附12g枳壳9g若黄疸则重用梔子、大黄；腹胀加木香、厚朴，痞块加白英；腹水加牵牛子、泽泻、猪苓、半枝莲、商陆，胁下肿 块坚硬加鳖甲、穿山甲5•肝肾阴虚证治则：滋养肝肾、清火散结方药：一贯煎加减生地24g 沙参24g 麦冬18g 当归15g枸杞15g 川楝子15g生鳖甲15g女贞子15g 旱莲草15g半边莲12g龟板胶15g鹿角胶24g若吐血便血者加仙鹤草、蒲黄碳、三七粉或云南白药； 神智异常加鲜石菖蒲、郁金；神昏请语者加安宫牛黄丸、至 宝丹之类专方验方：1. 柴胡12g陈皮10g杭菊9g当归9g丹参10g 八月札20g红花6g云苓12g半枝莲25g三棱20g虎 杖30g丹皮10g蒲公英20g龙葵20g茵陈20g气虚加潞党参、女贞子；阴虚加旱莲草、生鳖甲、生龟 板、生地；肝痛加川楝子、乳香、没药；黄疸加梔子；腹胀 加木香、厚朴；痞块加白英；腹水加牵牛子、泽泻、猪苓、 商陆2. 莪术20g九香虫20g柴胡10g山慈菇20g皂角 刺10g蚤休15g枳壳12g刘寄奴15g 生牡蛎20g鳖 甲15g木香10g陈皮10g丹参15g 潞党参15g肌肤黄疸重用茵陈蒿、板蓝根；肝区痛剧者加乳香、没 药、元胡、郁金、白屈菜、川楝子、苏木、徐长卿；机体衰 竭者加白芍、生地、当归、鳖甲、丹皮、山药、生黄茂、旱 莲草、女贞子3•夏枯草30g石见穿15g莪术30g丹参30g潞党 参15g马鞭草15g蚤休30g三棱15g 虎杖15g 土鳖 虫15g腹水加泽泻、猪苓、车前草；肝区疼痛加元胡、降香、 川楝子；低热加地骨皮、银柴胡、青蒿；高热加寒水石、滑 石、水牛角、生石膏。

二）其他方法1•可能切除的肝肿瘤（非转移性，局限在肝内）1 ） AFP > 4000ng/ml乙肝病毒表面抗原阳性、AFP > 400ng/ml乙肝病毒表面抗原阴性-外科评价：%1 患者同意手术：a、能手术者一手术切除或肝移植或 消融术b、不能手术者一消融术%1 患者不同意手术：见22）AFP< 400ng/ml 或 AFP < 4000ng/ml 乙肝病毒表面抗 原阳性活检-活检为HCC-外科评价（同上）一不能诊断 -影像学、随访、再次活检、手术-诊断HCC2•不能切除或患者拒绝手术1）肝储备功能不足，肿瘤位置特殊-评价患者是否适 于肝移植f适于肝移植f肝移植f不适于肝移植者f进行 临床试验，消融治疗（无水酒精注射、冷冻疗法、射频疗法、 微波治疗），支持治疗，在临床试验中应用全身或动脉化疗2） 病变广泛T有癌症相关临床症状（同不适于肝移植） T无癌症相关临床症状-进行临床试验3. 放射治疗：1）放射治疗适应症：肝癌病人一般情况较好，无严重 功能损伤，无腹水或有少量腹水，无黄疸或第一肝门因肿瘤 压迫引起的黄疸考虑放射治疗2 ）放疗剂量：较大面积之肝癌放射剂量TD25-30Gy/3-4W 之间。

早期小肝癌局部剂量可适当增加至TD40Gy/4Wo3） 放疗方法：%1 早期小肝癌，肿瘤＜ 3cm者分次量TD8-10Gy/3-5次完 成；%1 较大肝癌，肿瘤在5-6cm左右，采用三维适型放疗；%1 对巨大或肝内转移多发性肿瘤行全肝放射治疗，但须 注意避免双肾同时过量照射总量＜30Gy三、疗效评价1•临床治愈（完全缓解）：癌瘤完全消失，并持续1个 月以上无复发或转移2. 有效（部分缓解）：癌瘤最大直径及垂直直径的乘积 缩小50%以上，并持续1个月以上3. 稳定：癌瘤最大直径及垂直直径的乘积缩小不足50%或增大不足25%4 •未愈：任何可测量的癌瘤最大直径及垂直直径的乘积增大超过25%5•中医症候（见附表）显效：症状消失，或症状积分减少＞2/3;有效：症状减轻，积分减少＞1/3, ＜2/3无效：症状无减轻或减轻＜1/3、治疗难点分析1. 上消化道出血2•肝癌结节破裂出血3.肝性脑病4. 发热5. 癌性疼痛6. 癌性腹水五、解决措施1. 上消化道出血：出血量少时，可选用云南白药、三七 粉等中药止血药，或西药止血药对症止血，或行内窥镜下局 部止血如果出血量多时，应禁食，绝对卧床休息，加强监 护，积极抢救，如输血、止血、抗休克等。

2. 肝癌结节破裂出血：除补充血容量、止血、止痛等相 关治疗外，应立即请外科会诊抢救3•肝性脑病：预后极差，可予中西医综合治疗4. 发热：实验室检查白细胞总数及中性粒细胞增高，考 虑为继发感染，可选用抗生素治疗；属癌性发热可予以退热 剂等对症治疗5•癌性疼痛：可选用具有消炎止痛作用的中成药，或根 据世界卫生组织癌痛三阶梯治疗原则选择西药止痛剂6.癌性腹水：在中医药治疗的基础上，可联合运用利尿 剂，在使用过程中随时观察电解质情况，及时予以纠正，或 进行腹腔化疗，加用利尿剂等附件:原发性肝癌症状分级量化表附件：原发性肝癌症状分级量化表症状轻（1）中(2)重(3)胁痛胁肋部不适偶有疼 痛，生活及睡眠不 干扰疼痛明显，发作较 频，不能忍受，要 求服用止痛药疼痛剧烈，难以忍受 生活及睡眠严重受干 扰需服用止痛药胸闷善 太息胸闷不适偶有太息胸闷较明显，时见 太息胸闷明显，时时太息纳呆饮食无味食欲差无食欲食少食量稍减食量减少1/3食量减少2/3及2/3 以上脱闷胃脱不适胃脱闷胀不适胃脱闷胀明显情绪抑 郁情绪低落，言语减 少忧郁寡言，表情淡 漠悲观失望，沉默不语啜气偶有暧气，暧声较 轻暧气较频，暧声较 响啜气频作，暧声较亮恶心呕吐偶有恶心，欲吐常有恶心，呕吐每 日2一4次恶心不息，呕吐频作， 每日4次以上大便澹泄大便稀软不成形，日行2一3次烂便澹便，日行4一5 次或稀便日行厂2 次潘水样便，日行3次 以上神疲乏 力精神不振，不耐劳 力，但可坚持日常 轻体力活动精神疲乏，勉强坚 持日常轻体力活动精神极度疲乏，四肢 无力，不能坚持日常 活动腹胀腹部轻度胀满，食 后腹胀，半小时缓 解腹部胀满，食后腹 胀明显，半小时到 一小时内缓解腹部明显发胀，食后 尤甚，2小时内不能缓 解面色晦 暗面色萎暗，不润泽面色黯黑，无光面色黛黑，干枯形体消 瘦轻度消瘦，体重较 前下降2kg消瘦，体重较前下降 2 4kg明显消瘦，体重较前 下降4kg以上口粘不 欲饮口淡不爽，不思饮 口中发粘，唾液偏 稠口中粘腻，唾液粘 稠不思饮，饮后无 不适不欲饮，饮后恶心心烦偶有心烦时有心中懊懷常常心中烦如焚易怒偶有易怒易怒常常发怒黄疸轻微目黄目身沒发黄目身漫深黄，皮肤瘙 痒口苦晨起口微苦口中发苦，食而无 味口中甚苦，食不知味口干咽 燥口咽微干，饮水可 缓解口干少津，咽干， 饮水后能缓解口干、少津、欲饮水， 饮水后也难缓解漫少小便发黄小便黄而少小便黄赤不利发热午后间断低热 (37. 2一37. 9C )持续低热发烧不退(38C及38C以上)烦渴轻度口渴，日饮水 量达2000ml口渴明显，日饮水 量达2000m厂2500ml烦渴，频繁饮水，日 饮水量大于2500ml五心烦 执 小、晚间手足心微热， 偶有心烦手足心热，不欲衣 被，时有心烦手足心烦热，不欲衣 被，握冷物则舒，终 日心烦不宁头晕头晕眼花，时发时 止头晕，如坐舟车， 行走不稳眩晕易扑，视物旋转， 站立不稳耳鸣耳鸣轻微，间歇发 作或仅在安静环境 中出现耳鸣较重，时时显 现，在嘈杂环境中 仍有耳鸣，或伴轻耳鸣严重，昼夜不停， 影响工作和睡眠，或 伴有中度以上听力障度听力障碍碍腰酸晨起腰酸，捶打可 至持续腰酸。

劳则加 剧腰酸如折，休息不止膝软轻微膝软无力膝软不任重物膝软如折，休息不止失眠睡而不稳，晨醒过 早每天睡眠不足4小 时彻夜难眠盗汗寐则汗微出寐则汗出，但不洗 衣寐则汗出如水，湿衣出血偶有牙宣，鼻鈕， 肌钮便血反复牙宣、鼻鈕、 肌钮、便血或呕血， 量不多牙宣、鼻鈿、肌钮、 便血或吐血，量多难 止鼓胀腹大胀满腹部胀大，按之如 水囊，青筋可见腹大如鼓，脐心突起， 青筋暴露青筋暴 露腹壁上青筋隐约可 见腹壁上青筋暴露青筋暴露并有迂曲。