神经内科随笔.doc

神经内科随笔（1）-格林-巴利综合征治疗中的“第22条军规” “在军队中要想不上战场只有让医生证明你疯了，要让医生诊断你必须提出申请，而提这种申请意味着你怕死，也就是你没疯——《Catch-22》 “Catch-22”这一著名的“悖论”在医学中无处不在，经常让医生里外不是人，此处仅以神经科的格林-巴利综合征为例和各位战友“浅论”一下 格林-巴利综合征（GBS）是神经科疾病中相对常见的疾病，若严格按照医学流程，其治疗应该在诊断明确之后实施，但实际情况是等诊断能够明确时最佳治疗时机已过，部分病人可能已不需要治疗，这就是一个与“Catch-22”相似的“悖论” 众所周知，GBS发病之初主要表现为急性起病的四肢无力，伴或不伴感觉障碍、构音不清、吞咽困难或视物成双，此时对GBS确诊有直接决定意义的诸多检查，包括脑脊液蛋白-细胞分离或肌电图都可能没有任何提示意义 医生面临的问题来了，是等待诊断证据还是按拟诊给予治疗方案大多数医生应该不会机械到等2周后所有指标都明显指向GBS时才会给予相应的治疗，都会积极地按拟诊给予治疗方案Catch-22”的死循环似乎就此轻易打破，然而，如果医生在诊断时如果有所偏差或在治疗中出现其他意想不到的严重问题，家属或社会舆论是否会给予充分的理解呢？恐怕就未必了，很多人就会跳出来叫嚣，连诊断都不肯定就直接上了治疗，医生还有没有医德？ 疾病是纷繁复杂的，它与经典的“科学”并非同义词，对于人类而言，医生对疾病的了解一直是在不确定中遵循些许理性，不可能达到“庙算无遗”的迷信境界。

因此误诊是肯定存在的，急性期的GBS会和中毒性周围神经病、高颈段脊髓炎、脑干脑炎、后循环脑梗塞甚至重症肌无力相混淆，而病人的重症又会限制一些排除性检查的进行，因此要在GBS早期100%明确诊断有一定困难 让我们回到决策的另一极，那就是等一周后病人的具有诊断提示性的检查（脑脊液和肌电图）有了提示性的结果，再对病人实施相应治疗此时医生又会面临更严峻的问题，从专业角度而言，GBS是越早治疗越好，治疗延持会造成病期延长和其他相关并发症发生的概率增高；而从家属方面而言，他们会认为病人病情日益恶化而医生无动于衷，由此使得医生面临巨大的压力 如何突破这一“悖论”，除了医生加强专业技术修养外，更重要的是社会和舆论导向必需清楚地认识到医学的复杂性和多变性，给予医生一定变通的空间，对一些与责任无关的意外事件多些宽容，毕竟治病不像修机器那么简单只有这样，才能解除在GBS治疗中的“Catch-22”这一死循环 末了，环顾一下现下的医疗环境，方才落笔的豪情顿失，希望归希望，现实是现实，也许我们这些从医者还得在这条或明或暗的不归路上走完一生的时间神经内科随笔（2）-将左膀（经验医学）和右臂（循证医学）练就“双手互博”神技的梦想“周伯通兴致勃勃，一等郭靖喘息已定，当即将双手互搏的功夫教他。

这门本事可比空明拳又难了几分——《射雕英雄传 十七回》 双手互搏是金庸武侠世界里的克敌神功，周伯通可以左手打空明拳，右手打全真派掌法，应用自如，天下无敌作为神经科医生，循证医学和经验医学是我们诊治病人的左膀右臂，如何能够将两者优化整合，灵活应用，就是我们在医学世界里追求的“双手互搏”神技，可达到不伤自己和病人，只伤疾病！然而，这只是一个梦想而已，要想达到这一境界，大概也只能停留在丁香园的纸上谈兵了！ 经验医学伴随了医学发展的整个历程，功不可没，但缺点也是非常明显的，最大的问题是缺乏全局观和整体论，不容易传授，也不容易推广，不符合近代西方科学的精髓但经验医学的灵活性和注重个体化是其永远存在的理由和根源，也是循证医学的原生态和革新动力 循证医学的出现无疑是临床医学发展的重大进步，但一直被人诟病不断首先，循证医学试图寻找普遍规律，从而将证据应用于个体，但它违反“每个病人都不一样”这一绝对真理的先天不足注定使它饱受争议根据循证医学制定的指南被嘲笑为“菜单式医疗”，即忽略个体的特殊性，都采用同量同质治疗，既机械死板又抹杀创新医疗比如缺血性卒中的二级预防，现在循证医学都推荐阿司匹林或氯吡格雷，但不同的TOAST分型难道治疗都是一样的么？现有证据仅能表明心源栓塞型的二级预防不同于其他型，但大动脉粥样硬化型、小动脉闭塞型和不明原因型的二级预防难道都全一样么？ 其次，循证医学的证据需要来源于大规模的临床调查或试验，多发病还好，但少见病病人数量少，很难组织高质量的临床试验，由此不太可能获得循证医学证据，还是得以经验医学为主（现在循证医学也在不断使用延伸概念来重新包装经验医学的证据）。

比如中枢神经系统原发性血管炎，病例数很少，目前还无法开展循证医学的研究，这时循证医学就失效了，话语权必须让给经验医学，这时又会回到“谁的榔头大谁说了算”的境地 第三，获得循证医学证据的重大临床试验多数都是由公司或政府组织的，多少会有组织者利益的反映，会使最终结果产生偏倚，而很多经数十年经验医学证明有效的药物由于没有资助，反而没有循证医学的证据，或仅仅是低级别的证据随手拈来一个例子，强的松治疗重症肌无力的疗效是公认的，但你去寻找其循证医学的证据却很少，最近的文献算是给足面子，强的松治疗重症肌无力属于二级推荐，而有公司行为参与的他克莫司或环孢霉素却有一级推荐的循证评级，这真是一个讽刺干扰素治疗CIDP，但循证医学没有证据，是突破循证医学框架做做尝试还是不越雷池一步，如果遵循后者的确永不会“犯错”，但CIDP的治疗探索就此夭折了试想每天照着循证指南行医的情形是多么的教条和枯燥，与著名的看皇历“今日不宜动土”的笑话何其相似第四，循证医学推荐的所谓证据形成一种在法律上和观念上的强势导向，会制约临床医生对个体病人的探索和创新，医学的发展注定要有牺牲和代价，如果在循证医学的框架下行事的话在法学的层面上的确“很安全”，但临床医学也失去了变革的机会和其变化无穷的魅力。

比如有某位医生想试用 以上列举了很多循证医学的问题并不代表本人批判它，相反本人觉得它是医学进步的产物，问题在于如何解读和应用循证医学以及处理好与经验医学的关系是需要一直研究的课题循证医学可以给我们划定一定的框架，但这个框架应该是模糊的，允许有灰色地带，且这个灰色地带是受法律和舆论认可的，经验医学可对此灰色地带作补充并提供循证医学发展的初步支持和动力然而，目前的医疗环境（没法子，我又提到医疗环境，以后写东西肯定还会不断提到，请各位战友有心理准备）似乎不给我们这个变通的机会，同行的暧昧，舆论的无知严重干扰了医生对循证医学和经验医学的把握 如何平衡循证医学和经验医学？如何将两者练成双手互搏神技？路慢慢其修远兮！神经内科随笔（3）-第三只眼看神经科“继续教育”学习班“继续教育是对在职专业技术人员不断进行知识技能补充、增新、拓宽和提高的一种追加教育，以使专业技术人员完善知识结构，提高专业技术水平和创造能力——中国继续工程教育协会秘书长张根 目前，神经病学继续教育（CME）的主要模式是各种学习班或专题讲座我们在医院里隔三差五都会收到不同主题、不同主办单位和不同主办地点的学习班报名通知，名目之繁多，让人无所适从。

作为继续教育的传统模式，学习班的确发挥了非常重要的作用，但其弊病也是明显的 许多学习班在选择学员方面缺乏针对性，常常将水平参差不齐的学员“一锅端”，造成基层学员“听不懂”，而大医院学员“没意思”的尴尬局面在一些省市级学习班中，主办者过高估计学员的认识水平，鉴于神经科疾病复杂且种类繁多，基层学员对其中很多疾病都缺乏感性认识，学习班不在“扫盲”和澄清概念上下功夫，却“形而上”地大谈基因蛋白，这与贯彻继续教育的目标完全是“南辕北辙” 言必称“分子”是目前很多临床学习班的流弊，有的讲者抛开临床思路、经验和体会不谈，大谈“基因蛋白”、“免疫网络”，仿佛不讲到分子就体现不出水平一样，套用一下冯小刚的经典台词：“周围的专家不是讲基因敲除就是讲蛋白修饰，我要是就讲一治疗指南啊，都不好意思跟人打招呼！”殊不知临床继续教育的核心在于将新进展有机整合到疾病的诊断和治疗中，为学员在临床实践中提供新的思路和武器，讲半天基因测序和蛋白质翻译，对临床实践有用么？索性改到中科院办学习班算了！现在不是流行转化医学么？完全可以借鉴转化医学的概念和思路，将临床基础的东西和临床生动结合起来，当然此种形式更适合于面向专业学员的高级学习班。

大多数临床学习班仍沿用陈旧的“填鸭”模式，学员被动接受，缺乏和讲者的互动，听完某大牌专家的讲座，根本来不及消化，也没有机会提出问题和独立思考，这使得继续教育事倍功半，如果讲者能在课堂上循循善诱，加强学员对重点的理解和把握，鼓励学员思考和提出问题，不但能活跃课堂气氛，更能促进学员对授课内容的真正理解可惜在大多数情况下，讲者总是匆匆上台，匆匆下台，没有时间和学员们进行深入的交流和沟通国外的CME比我们注重学员的参与和实践，通常采用类似Workshop的模式进行，即让学员充分参与到对某个疾病的认识探讨中去，鼓励学员思考和独立分析我曾参加过一次美国AAN的CME，内容是小纤维性周围神经病，讲者先提出几个case给大家讨论，调动大家积极性，等讨论结束大家对诊断投票后，讲者开始讲述该种疾病，基本上是从临床出发的，最后以该病的“诊疗共识”结尾此后又是讨论，讲者让学员提问题，如果学员提不出问题，则讲者把他认为在实践中重要的内容转化成问题问学员，以此强化在授课中学习的内容，这样就让听众印象深刻 少数学习班的讲者不太敬业，自己对所讲的内容不了解，也没有体会，不去好好查资料，只是照着某本参考书照本宣科，有时自己都讲懵了，学员听起来枯燥乏味，还不如自己查篇文献看看呢！如果讲者都这样，那不用办学习班了，学习班的讲者不但是知识的实践者和解读者，也是课堂的主持者和解惑者，他需要有自己的见解和令人信服的智慧，才能使授课内容重点突出，形象生动。

学习班的举办缺乏良好的总体规划，很多机构都能办，也都在办，已经多得目不暇接了，既然多了，就会滥，既然滥了，上述的诸多弊病只会愈演愈烈！到最后，主办方失去的是名声，而学员失去的时间和金钱，俨然一个“双输”的局面！ 神经科是专业性很强的临床学科，继续教育任重而道远，但对其主要载体－－学习班的形式和内容的改革势在必行，否则学习班将会越来越缺乏吸引力，最终在吸收学员方面陷入“人情”、“捧场”、“帮忙”等令人不齿的流俗神经内科随笔（4）-“脱髓鞘”到底是何种“脱”法？在临床工作中，脱髓鞘疾病是一类让人欢喜让人忧的疾病谱，让人欢喜之处在于相对其他病种来说比较直观，把病人的MRI片子往读片灯上一放，指指点点，似乎一目了然，就连没有专业知识的病人看看也能有所领悟；忧的是这类疾病端的是复杂无比，不仅本身的概念一直在变，而且神经科、影像科和病理科各有己见，但犹如“盲人模象”，远未达到统一共识由此，临床医生的判断受到诸多干扰，一时莫衷于是 “脱髓鞘”这个概念并不简单，它兼有临床、影像和病理的元素有时候，不同科的医生在实际工作中会因概念的混淆而误导病人和其他科的医生，譬如一个病人体检做头颅MRI发现脑白质中有几个病灶，放射科也不综合考虑一下就在报告上打一个“脑白质脱髓鞘病变”，结果病人根据报告在网上一查，可不得了，是多发性硬化，从此惶惶不可终日，再找临床医生印证，临床医生如果有经验还好，会进行合理的辨析，但碰到唯影像科医生马首是瞻的医生就糟了，会错误忽略临床实际情况而沿着多发性硬化系列疾病的思路走下去，病人由此会接受很多无谓的检查。

因此，作为神经科临床医生，从不同角度了解“脱。