化工园区危险化学品生产企业登记表.doc

— 1 —危险化学品生产企业登记表二○一一年十二月生态化工科技产业园安监分局 制— 2 —化工园区危险化学品生产企业登记表单位盖章：aaa 7 年 月 日 aa一、企业基本情况企业名称注册地址实际生产地址企业类型成立日期行业分类法定代表人固定移动安全生产主要负责人固定移动注册资本 （万元）固定资产 （万元）上年销售收入（万元）上年利润（万元）职工总人数（人）危险化学品 作业人数安全管理机构 （人）专职（人）兼职（人）占地面积(平方米)其中建筑面积（平方米）安全评价单位名称安全评价日期二、企业周边建筑物情况方位相邻单位名称距离（米）东南西北三、主要工艺过程流程图（标出危险部位）— 3 —1.2.3.1.1. 1.2.2.2.3.3.3.4.4.4.5.5.5.生产危险化学 品名 称6.设计生产能力 （吨/ 年） 6.实际生产量（吨 /年）6.是否 属于剧毒、易制 毒化 学品四、使用危险化学品原料情况序号危险化学品名称危规号年均使 用量 （吨/年）是否属于剧毒化学品是否属 于易制 毒化学 品— 4 —5、危险化学品储存情况储存方式罩棚□ 库房□ 储罐□ 其他□危险化学品罩棚最大储存量（吨）罩棚实际储存量（吨/年）危险化学品库房最大储存量（吨）库房实际储存量（吨/年）危险化学品储罐最大储存量（立方米）储罐实际储存量（吨/立方米）其它危险化学品储存设施最大储存量（吨）其它储存设施实际储存量（吨/年）序号危险化学品名称危规号实际储 存量 （吨/年）是否属于剧毒化学品是否属 于易制 毒化学 品六、企业取得相关危险化学品许可（批准）情况证书种类证书编号许可范围— 5 —七、从业人员取得相关危险化学品培训证书情况证书种类参加培训人数八、相关危险化学品原料供应单位取得许可情况单位名称供货品种证书种类证书编号许可范围九、重大危险源情况企业是否存在重大危险源 是□ 否□重大危险源名称危险级别是否已制定该重大危险源应急救援预案法定代表人签字： 填表人签字：。