颅咽管瘤患者长期内分泌治疗专家共识主要内容.docx

颅咽管瘤患者长期内分泌治疗专家共识主要内容随着显微神经外科技术的进步和对颅咽管瘤起源和生长方式认识的加深, 夕卜科手术根治性切除已成为可能已有大宗病例报道，颅咽管瘤术后5年及10年总体生存率分别到达90%和80%以上因此,目前对于颅咽管瘤患者预后的关注点不仅是要提高生存率，更要提高患者的生活质量文 献报道颅咽管瘤垂体功能减退发生率在生长激素轴为68%〜100% ;性腺 轴60% ~ 80%;促肾上腺皮质激素轴55% ~ 88% ;甲状腺激素轴为39% ~ 85% ;垂体后叶功能障碍25%~86%[1-4]颅咽管瘤外科治疗后内分泌功能的水平是决定患者生活质量的基本因素, 在高质量的内分泌替代治疗下不但可以长期生存，局部患者还可以继续生 长发育，甚至保存生育能力但是肿瘤类型的不同和治疗水平的差异，导 致内分泌状况个体差异巨大而复杂，颅咽管瘤下丘脑-垂体功能减退患者各 种激素应用还很不规范，激素之间的相互作用难以把握，因此，为提高颅 咽管瘤患者远期生活质量，制订长期内分泌治疗专家共识显得尤为必要神经外科医生对内分泌知识的认识不够系统、完整，而内分泌医生对于夕卜 科性内分泌障碍的理解缺乏手术解剖学基础，认识难以精准，导致局部颅 咽管瘤患者即使平稳、平安渡过围手术期，仍然无法获得高质量的生活， 严重时甚至危及生命。

为了提高颅咽管瘤外科治疗后长期内分泌治疗水平, 以神经外科、内分泌科为主的有关专家们撰写了《颅咽管瘤患者长期内分(5 )重组人生长激素(rhGH )在GHD患者过渡期应用：GHD过渡期指患者从青春期的中晚期至到达成人终身高后的6~7年【18] 对于青春期开始治疗的患者，为模仿成长青春期高生长激素分泌模式，过 渡期患者必须采用足够的剂量以期获得如同正常人的青春期身高突增，同 时克服青春期中、后期发生的生长激素抵抗,最终获得较好的患儿成年身 高(FAH)对于生长激素缺乏诊断明确的患者，青春期前中期，骨垢未闭 合时，予以0.1 ~ 0.2U/kg i-h-i，青春期后期推荐起始剂量0.2 ~ 0.4mg/do 在儿童起病的CP患者到达线性生长末期时，需要对其垂体生长激素分泌 功能进行再评估a】线性生长末期定义为每年生长速度＜1.5 ~ 2.0cm ,或 女性骨龄到达14.5岁以上，男性骨龄到达16.5岁以上再评估前需停止 生长激素注射，经过一段时间的洗脱期，以使体内生长激素消耗代谢，减 少再评估的假阳性率，我们推荐最短洗脱期以1〜3个月较为适宜再评估 GHD患者中有超过2/3的患者,通常难以恢复生长激素分泌功能。

6) 重组人生长激素在成人GHD患者应用：成人生长激素缺乏症的替代治疗应当谩循个体化原那么，建议从小剂量人重 组生长激素开始，逐渐增加剂量，当恢复正常IGF-1值或出现疑似副作用 病症或临床病症改善(如：体脂分布、运动能力、神经心理表现、骨密度 恢复，心血管事件危险因素减少)时停止增加剂量年龄＜60岁者，推荐 起始剂量0.2 ~ 0.4mg/d ,年龄＞60岁者推荐剂量0.1 ~ 0.2mg/dt17]o此外，对于性腺轴正常或口服雌激素或绝经后接受雌激素治疗的女性，生长激素替代剂量应适当提高［26】7) 生长激素治疗有效性和平安性的监测：身高和生长速度是临床判断身材矮小CP患者治疗效果的重要指标，儿童 患者应每3个月监测1次身高、体质量和生长速度，每年进行骨龄评估根据生长速度、体质量变化和IGF-1水平进行剂量调整，同时需考虑性别 和青春发育的因素，见图lo对于成人GHD患者，根据2011年内分泌协会的成人GHD诊疗指南建议 【18］，成人GHD在最初治疗时需每1 ~ 2个月随访］次,进入维持剂量治 疗后，每6个月随访1次即可每次随访需要观察多项临床和生化指标, 包括临床病症及副反响，体质量、身高、BMI、腰围及血压，每6 ~ 12个 月评价生活质量，成人GHD患者在接受激素替代治疗之初、更改剂量后 每6周监测IGF-1 ,每半年监测血脂及空腹血糖，每1.5-2年检查1次 骨密度。

8) 性激素及性腺状况的评估及替代：颅咽管瘤患者出现低睾酮水平伴随正常或降低的促性腺激素水平即可确 诊中枢性性腺功能减退对于疑诊性腺功能减退的男性，建议在上午10 点之前(夜间空腹)采集标本做血清睾酮(T)测定，并要同时测定卵泡 刺激素(FSH )、黄体生成素(LH)、血清泌乳素(PRL )水平来诊断中枢 性性腺功能减退【27］成年女性患者，当出现月经稀发或停经时，推荐检测 血清雌二醇(E2)、FSH、LH明确判断绝经后妇女血清FSH和LH降低 亦足以诊断促性腺激素缺乏［28】治疗方面，对于暂时无生育需求的成年患者，应给予长期性激素替代治疗, 以维持第二性征、增加骨密度，提高性欲和体能［29-31］对于成年男性患者, 在除外禁忌症(红细胞增多症、严重睡眠呼吸暂停、前列腺癌)后，应根 据年龄、病症和可能的合并症调整睾酮剂量,使血浆睾酮水平尽量接近正 常值时可选择的药物有：十一酸睾酮口服制40 ~ 80mg每日3次；或 长效十一酸睾酮注射制剂250mg肌肉注射，每月注射］次睾酮替代治 疗期间，应通过检测男性睾丸体积、胡须生长，肌肉质量及力量，血红蛋 白,红细胞计数及血细胞比容,血脂来评估疗效,同时需定期监测PSA水 平及前列腺体积进行平安评估。

对于年轻成年女性患者，可用雌孕激素序贯替代治疗，维持女性体态和月 经周期，最常用的替代疗法为口服雌二醇（2mg/d ）对于子宫结构完整 的患者,需要在月经开始的10~12d内加用甲孕酮10mg/d防止子宫内 膜过度增生降低子宫癌变风险对于年龄较大，不考虑月经来潮的女性患 者，在完善宫颈刮片、孚L腺超声和子宫卵巢超声后，可予以替勃龙1.25 ~ 2.5mg/d , 口服服药期间应每年常规进行妇科体检,此外，口服雌激素 的女性患者应适当提高糖皮质激素剂量为推迟儿童患者骨甑闭合而获得更好的终身高，推荐在女孩12 ~ 13岁、 男孩14 ~ 15岁开始少量补充性激素2.垂体后叶素激素的替代：尿崩症（DI）是由于下丘脑-神经垂体病变引起精氨酸加压素（AVP ）又 称抗利尿激素（ADH ）不同程度缺乏导致肾小管重吸收水功能障碍的一组 临床综合征对于有多尿病症的患者（多于5Oml/kg i-h-i , 70Kg者多 于3.5L/d ）,需同步检测血渗透压和尿渗透压,在血渗透压〉 295mOsmol/L时，尿渗透压应到达约600mosmol/L （尿渗透压/血渗 透压比值约Z2 ）,同时尿糖阴性即可确诊DI。

去氨加压素（DDAVP ）治疗尿崩症需遵从个体化治疗方案轻度尿崩症 患者无需药物干预；中重度尿崩症患者,在补充体液丧失量的同时应给予 ADH治疗,控制尿量在200ml/h左右长期过量不恰当使用ADH药物 会导致稀释性低钠血症,需定期复查电解质加以防止术后1~6个月每 月查电解质和肌酉于水平，根据血浆渗透压和血钠浓度调整合适的剂量和给 药间隔时间局部低钠血症可通过补充糖皮质激素得以纠正，往往可经验 性使用氢化可的松（50 ~ 100mg/8h ,静脉给药）,逐渐调整剂量到15 ~ 25mg/d为了减少低钠血症的风险，推荐对所有患者进行DDAVP过量 风险的教育【32,33］尽管规律用药，患者仍会间隔出现多尿病症（至少每 周会出现），在此期间药物疗效显著减弱在手术后数周到数月时间内， 至少尝试1次停用DDAVP ,以判断垂体后叶功能是否已灰复在口渴 感缺乏的尿崩症患者，建议谨慎使用DDAVP，应当积极调整摄入液体量, 并密切监测体重和监测血钠水平建议所有尿崩症患者携带一个急救项链 或手腕带，以提醒临床医师其病况3.激素的序贯替代治疗及相互作用：对于多种激素缺乏的颅咽管瘤患者，应该最先应用糖皮质激素，然后是甲状腺素，病情稳定后再应用性激素，如果必要，最后应用生长激素。

在评 价尿崩症或应用甲状腺激素替代治疗之前，须先评估并纠正皮质激素缺乏 【14］1) 糖皮质激素与生长激素:GH与IGF- 1不但可能会通过抑制1邛- 羟基类固醇脱氢酶1减少皮质酮向皮质醇的转化,还可以降低血清皮质醇 结合蛋白,rhGH替代治疗后可加重局部继发性隐匿性肾上腺皮质功能减 退患者的临床病症因此，接受生长激素替代治疗期间，需要正确评估肾 上腺功能，密切随访并评估患者的体重、食欲、情绪等临床表现,必要时 重新调整糖皮质激素的剂量钏］2) 甲状腺激素与生长激素：研究显示接受生长激素替代治疗初期，甲 功正常的患者有近50%在治疗期间出现FT4的显著下降，甚至降至甲减 水平而需要开始左旋甲状腺素替代治疗［35】在接受生长激素替代治疗期间 有超过20%的中枢性甲减患者需要更大剂量的左旋甲状腺素以维持FT4 的正常水平出现这一现象可能是因为在血清IGF-1浓度上升过程中增加 了外周T3、T4的转化加速了甲状腺激素的代谢、清除速率，导致垂体对 下丘脑释放的TRH反响迟钝，TSH的分泌受到抑制3) 性激素与生长激素：同时需要雌激素替代治疗的女性GHD患者，假设 予rhGH替代治疗，治疗前应重新评估制定雌激素替代治疗的最正确方案, 并根据其不同给药途径调整rhGH剂量,所以垂体前叶功能减退绝经期前 的女性患者予非口服途径的雌激素可减少rhGH替代治疗的用量。

4) 胰岛素与生长激素:GHD患者在rhGH替代治疗后脂肪组织减少及其作用于肝脏和其他组织 后产生IGF- 1增加，在一定程度上改善胰岛素敏感性，但GH的直接升 血糖作用又可加重原有糖尿病患者病情，局部患者出现空腹血糖升高、糖 耐量受损,因此糖尿病患者在rhGH替代治疗后需要重新密切监测血糖谱 并制定最正确的血糖控制治疗方案［36】四.下丘脑综合症的治疗颅咽管瘤导致下丘脑受损，出现以内分泌代谢障碍为主，可伴有自主神经系统紊乱病症和神经、精神病症的综合征，称为下丘脑综合症患者的临 床表现因肿瘤的分型不同有所差异,Q型颅咽管瘤起源于鞍隔下，S型颅 咽管瘤起源于垂体柄蛛网膜袖套内，肿瘤本身及手术操作对鞍上结构扰动 相对轻,术后下丘脑综合症较少见T型颅咽管瘤起源于在垂体柄正中隆 起、灰结节，该型肿瘤形态多变，下丘脑综合症的病症也不同：假设肿瘤致 下丘脑前部视前区受损，患者常表现为弛张型或不规那么型高热，且一般退 热药效果较差；如假设肿瘤累及下丘脑前部，可因摄食中枢受损表现出极度 消瘦或过度肥胖；如果肿瘤累及下丘脑前部及视上核、室旁核，常出现尿 崩症、渴感缺乏、特发性高钠血症；肿瘤累及下丘脑后方那么可出现意识改 变、嗜睡、低温、运动功能减退等。

1.下丘脑性内分泌功能障碍下丘脑综合征出现的内分泌代谢障碍表现多样且多伴有多个系统的损害, 可引起内分泌功能减退,造成一种或数种激素分泌紊乱促性腺激素释放 激素分泌失常，女性出现神经原性闭经，男性出现肥胖、生殖无能、营养 不良症、性发育不全和嗅觉丧失症群;泌乳素释放抑制因子（或释放因子） 分泌失常，既可发生泌乳或泌乳-闭经综合征,也可导致泌乳激素缺乏症； 促甲状腺素释放激素分泌失常可导致下丘脑性甲状腺功能减退症；抗利尿 激素分泌失常常表现为尿崩症，垂体激素缺乏常常需要药物替代治疗2.下丘脑肥胖、代谢综合症:下丘脑性肥胖是指下丘脑能量稳态调节系统结构或功能损伤引起的食欲亢进和短期内体重显著增加综合征研究发现印-39],儿童颅咽管瘤术后前 6个月体重指数快速增加，随后进入体重稳定阶段,成人颅咽管瘤患者严 重肥胖常发生于术后1年内,患者常伴血糖、血脂、血压等多种代谢改 变，某些患者还可表现为嗜睡、体温调节异常、易怒、行为障碍及性格改 变儿童颅咽管瘤患者下丘脑受累者较未受累者体重指数显著升高【4］,而 尿儿茶酚胺代谢产物和体力活动评分显著下降，提示下丘脑受累者交感活 性下降与肥胖、体力活动减少相关。

控制体重对于颅咽管瘤预后意义重大，因。