深圳市户外广告设置申请表01-03.doc
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深圳市户外广告设置申请表01-03受理编号：深圳市户外广告设置申请表申请日期：年月日名称深圳方鼎实业投资发展有限公司申地址深圳市南山区南山大道3908 号请类型440301104645576单 法定代表营业执位人陈观武照编号情 （负责人）况 经办人(被陈日凤联系电13612831564委托人 )话广告名称□经营性广告□招牌广告□建性质筑物标识拟 设 自年月日 至置时间年月日申□展示牌□灯箱□霓虹灯□电子显示牌（屏）请 广告形式□实体字□充气物 □模型□设路牌□置长 度 ：长度：长 度 ：情MMM况0宽 度 ：0宽度：0宽 度 ：广告规格MM3M1厚 度 ：2厚度：厚度：MMM广告材料广告设置地点及具体位置深圳市南山区南山大□自有场道 3908 号，方鼎华庭场地 设 置裙楼建筑外立面□ 租用场地性地设置□物业公质用部分设置□其它法定代表人（负责人）签字：申请单位签章）年 月 日注： 1、发布单位为非企业单位时，“营业执照编号”一栏应填写与其营业执照具有同等法律效力的经营资格证明文件的名称及编号2、经办人为申请单位工作人员的，应出示工作证；属于被委托的，应出示委托书，或在法定代表人签字栏中声明确认。
3、如广告牌数量超过一块的，在广告规格一栏中应分别列明，并在样件中以符号标注4、广告材料应详细列明广告主画面以及背板、支架、附属灯光设施等采用的材料名称申请材料目录3复 有原页 备印 效件数 注件 期申请人填写提交文件名称， 按《深圳市城市管理局户外广告设置行政许 受理人标可实施办法》的有关规定提交原件或 注类 序复印件，在对应栏内打“√”别 号文件、证件名称申请人法定主体资格证明：公共1用地户2外广告3□ 营业执照 □ 成立批文 □ 身份证□ 其他□ 拍卖成交确认书□ 已缴清拍卖成交价款的证明申请人法定主体资格证明：1 □ 营业执照 □ 成立批文 □ 身份证 □ 其他户外广告设置场地使用证明文件（场地属自有的） ： □ 房地产权利证书非或:□ 购房合同公及 □ 预售许可证共2户外广告设置场地使用证明文件（场地属自有但尚未取得用的） :地□ 建设用地规划许可证户外□ 土地出让合同或 : □ 建设工程规划广告许可证户外广告设置场地使用证明文件（场地属租用的）：3□ 与场地权属人签订的户外广告场地使用合同□ 场地权属证明文件户外广告设置场地证明文件（场地属转租的） ：4 □ 转租合同4□□原租合同场地权属证明文件原租合同中如规定转租须经权属人或原出租人同意的，另需提供：□ 权属人或原出租人同意转租的书面材料户外广告设置场地证明文件（属物业公用部分的） ：5 □□场地使用合同物业管理企业同意使用的书面材料6 其它材料：户外广告设施样件交日期： 年 月 日5拟设置户外广告全景电脑设计图 （不能用光面相纸，只能用普通纸张电脑彩色打印） ：（产权单位或物业单位盖骑缝章）（ 设 置 单 位 盖 骑 缝 章 ）（审批机关盖章）注：广告设置场地属于自有或租用的， 应加盖产权单位章；属于物业公用部分的， 应加盖物业单位章。
户外广告设置场所实景照片及场地示意图6（粘贴处）（需提供不加电脑修改的光面相纸照片）（产权单位或物业单位盖章）（ 设 置 单 位 盖 章 ）（审批机关盖章）注： 1 、申请人提供的实景照片应当表现出拟设置户外广告所依附的建筑物全貌2、申请人提供的实景照片应当真实反映现场情况，不得对照片进行调整加工和修改制作，否则将按照提供虚假申报资料予以处理。
