品管圈活动在妇科护理不良事件管理中的运用.ppt

品管圈活动在护理不良事件管理中的运用,新疆自治区人民医院妇科,案例分析,案例1——医嘱开盐水2毫升+布地奈德40毫克雾化吸入一日三次，护士执行时给予布地奈德20毫克吸入 案例2——同病房有25床吐尔逊娜依.买买提和28床吐尔逊娜依.艾山，医生给25床开具三金片一盒口服，护士发给28床吐尔逊娜依，及时发现，未造成不良后果 案例3——+19床张丽，医嘱开欧宁一支皮下注射，护士误将翰宁认为欧宁，给患者注射以上为我科2013上半年度发生的部分不良事件确定主题——“三查七对”不严格导致的护理不良事件,一、圈的介绍,1、圈的组成 圈名：360卫士圈 360卫士圈的组成,希望护士像360安全卫士一样保护患者，使患者免受伤害！,圈徽,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,注：计划进度 实际进度-----,P,,D,,,C,A,,,会议进行中——地点：妇科A区医生办公室 时间：2013年6月,,明确护理问题现状 ——“三查七对”不严格导致护理不良事件发生,原因分析,,,,,,护士因素,环境因素,药物因素,患者因素,,工作流程不正确,,PDA使用不规范,,责任护士宣教不到位,,工作时间长，形成定向思维,,听似、看似、易混淆药物,,光线不佳,,工作繁忙程度,,同名患者居住同一病室,,语言沟通障碍,,患者陪护及探视人员较多,,护士责任心低,,,,,,1、护士因素,2、药物因素,4、患者因素,3、环境因素,原 因,护理不良事件评分表,,,改进措施,1、护士方面 2、药物方面 3、环境方面 4、患者方面,改进措施——护士方面,1、利用多种形式加强培训，加强责任心教育 2、规范执行操作流程，正确使用PDA，核查患者身份，督导护理核心制度落实 3、落实责任包干，全人全程护理到位 4、注重护士素质提高，避免工作定向思维 5、责任护士加强健康宣教,改进措施——药物因素,1、将听似、看似、易混淆药品分开区域放置2、将科室常见听似、看似、易混淆药品制作比对图片或比对卡放置在护士站醒目位置，并将其纳入新护士、实习进修生入科培训中。

3、将此类药物信息反馈科护士长——护理部，请护理部定期与相关部门沟通改进措施——环境方面,1、将同名同姓患者分开病房安置2、及时维修灯管，保持病区光线充足3、护理人力管理——合理搭配，弹性排班,改进措施——患者方面,1、加强对患者的宣教，对患者实施个性化的健康指导，鼓励患者主动参与2、对语言沟通障碍患者，责任护士主动学习常用维语，进行沟通必要时请少数名族护士、医生当翻译，确保信息沟通正确3、做好患者家属陪护管理，保持病区安静，避免影响护士工作措施落实,1、护士培训、督导——陈燕2、药品比对卡——马丽莎3、病区管理——尤卫容4、学习维语——热依汗古丽,期间由360卫士圈成员监督，以月为单位计算时间，统计全月不良事件，并找出由于查对不严格导致护理不良事件例数，原因由当事人填写，不予惩罚，把握检查过程中存在的问题，及时调整和纠正，便于护理不良事件管理持续改进形成建立标准化作业书,,表2 护理不良事件问题改善前、改善后预期数据比较,效果确认 —— 通过将品管圈管理模式在护理不良事件管理中运用，使护理质量得到持续改进，护理行为更安全、更有序，患者安全得到保障1、团队活动 2、基层为主 3、自主参与 4、改善不限范围 5、活用QCC手法,启 迪,6、自我成长与激励肯定 7、尊重人性 8、激发潜能 9、持续改进的服务和质量 10、营造和谐的文化氛围,患者安全,优质服务,我们共同追求的目标！,。