全身激素在哮喘和COPD中应用精选文档.ppt

支气管哮喘治疗的目标l急性期急性期(强化治疗强化治疗)l尽快完全缓解l肺功能最佳状态l避免近期内复发l建立长期治疗计划l非急性发作期非急性发作期(维持维持)l完全控制症状l预防发作或加剧l避免肺功能下降l活动能力正常l避免药物的不良反应l预防哮喘猝死（长期稳定最佳肺功能状态）全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议(GINA 2002(GINA 2002年年·速效吸入型2受体激动剂·口服2受体激动剂·抗胆碱能药物·甲基黄嘌呤·全身性皮质激素全身性皮质激素吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素吸入长效2激动剂口服长效2激动剂抗白三烯药物甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法全身激素减量疗法哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗快速缓解用药快速缓解用药长期控制用药长期控制用药全身激素：必要性全身激素：必要性l临床需要：中重度发作                        完全缓解，长期稳定，平稳减药l理论依据：   *急性发作期：全身性＋气道炎症   *吸入激素：缓慢；全身激素：迅速   *全身激素：有效控制气道炎症；   *吸入激素：避免气道炎症的再形成   *气道痉挛+痰液妨碍吸入药物   *低估严重性      哮喘患者气道痉挛对吸入药物分布的影响哮喘患者气道痉挛对吸入药物分布的影响Laube BL et al. Am Rev Respir Dis 1986;133:740-743.•No obstruction — FEV1 83% predicted•Uniform distribution of radiolabelshowing well-defined lung margins, indicating small airway deposition•Obstruction — FEV1 36% predicted•Uneven distribution of radiolabelwith predominant hot spots in largeairways激素的平喘药理l抑制炎症反应过程l抑制过敏反应，介质释放l提高2受体功能l降低血管通透性l抑制M受体功能l其它肾上腺皮质激素：临床地位肾上腺皮质激素：临床地位l重要的平喘药：针对哮喘发病机制的多个环节                               有效缓解严重的发作                               有利于缓解期的治疗l不良反应多：用药指征和合理方案l长期应用：吸入激素＋联合用药激素的常见付作用l类皮质醇增多症l糖尿病l高血压l肌萎缩、骨疏松l二重感染l溃疡病l精神症状l眼压 l肾上腺皮质功能 l停药反跳激素的过敏反应l对针剂过敏l常见过敏：氢化可的松酒精溶液，地塞米松（丙二巯基）l选用药物：甲强龙，琥珀酸氢化可的松，口服制剂激素的应用原则l明确的指征l其它平喘药已足量（联合用药）l合理的用药方案l配合吸入表面激素激素的应用指征：l重症哮喘或持续状态                       大剂量冲击l近期内曾用激素          再复发l慢性反复发作，其它药已足量    （重度慢性反复发作）l喘息发作，其它药物应用受限l脆性哮喘，季节性哮喘？5-7天l应激状态（预防肾上腺功能不全）2-3天l协助诊断   7-14天l开始治疗时增强疗效，加速缓解l近期症状加重5-7天口服，qd早期应用激素对哮喘急性发作的作用早期应用激素对哮喘急性发作的作用l随机安慰剂对照研究（24小时观察）l哮喘急诊患者97例l常规平喘药物＋甲强龙125mg（或安慰剂）l结果：症状等级下降（0.68比1.02)               肺功能改善（FEV1：73％比66％〕               住院率下降（18.8%比46.9%）New Engl J Med激素剂量对哮喘缓解的影响激素剂量对哮喘缓解的影响（急性发作期）（急性发作期）（急性发作期）（急性发作期）l随机双盲对照研究(3天）l急诊处理后需要住院的哮喘患者（25例）l常规平喘药物＋不同剂量甲强龙   （15mg, 40mg, 或125mg, qid）l比较肺功能和临床的改善率Arch Intern Med显著改善的病例数显著改善的病例数激素剂量与肺功能改善速度激素剂量与肺功能改善速度FEV1占预计值％激素临床应用的要求l合理的剂量和疗程        尽快、完全缓解；避免近期复发l合理的制剂和应用方法l监测，减少和预防不良反应合理激素剂量的理想反应模式剂量偏大合理剂量最佳状态剂量偏低肺功能天激素的用量l个体化l重症哮喘发作：足量，及时。

    ( 甲基强的松龙100-300mg/天）l应激状态：强的松40-60mg/天l诊断性：强的松20-40mg/天l慢性反复发作：？l开始治疗时：强的松10-20mg/天l近期内症状加重？常用激素制剂的特点：激素不良反应的危险因素l总剂量，疗程，药物的特性l基础状态l饮食，休息等l基础疾病l预防措施激素的疗程l个体化l重症哮喘：完全缓解后2-4天开始减量l应激状态：2-3天l诊断性：7-14天l开始治疗时：4-7天l近期内症状加重l脆性哮喘：3天l慢性反复发作：？哮喘药物递减的次序l减药次序•递减全身性激素（其它药物维持不变，规律吸入药物）  递减递减 2激动剂激动剂递减茶碱类递减茶碱类 递减表面激素 / 色甘酸钠？l开始：每1-2周递减一次，l后期：1-3月递减一次大剂量激素治疗的减量模式 激素用量（强的松龙mg/天）时间（周）吸入激素，规律使用其他平喘药物全身激素治疗哮喘：目标全身激素治疗哮喘：目标l完全缓解，l肺功能最佳状态l平稳过度到缓解期的治疗（长期稳定）l平稳减药（完全停用全身激素）      全身激素在COPD中的应用COPD定义：定义：COPD是以气道不完全可逆性是以气道不完全可逆性气流受限气流受限为为特征的疾病。

气流受限通常是渐进性的，特征的疾病气流受限通常是渐进性的，并且伴有肺部对有毒颗粒或气体的异常的并且伴有肺部对有毒颗粒或气体的异常的炎症反应炎症反应慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎 肺气肿肺气肿肺气肿肺气肿支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘COPD气流阻塞气流阻塞气流阻塞气流阻塞COPD 与哮喘气道病理改变与哮喘气道病理改变COPD 防治四个方面（全球COPD防治创议2000） 一、评价及监测疾病 明确诊断 判断严重度(肺功能+症状)二、减少危险因素 戒烟 避免职业暴露 减少室内（外）空气污染三、稳定期治疗（另表）四、发作期治疗 氧疗、糖皮质激素、抗生素、通气等治疗目标治疗目标l治疗急性加重的诱因l缓解症状与生命支持l治疗常规l防治病因l缓解症状l减慢肺功能衰退l减少急性发作和医院就诊l改善生活质量急性加重期急性加重期缓解期（长期）缓解期（长期）COPD急性症状加重的常见诱因急性症状加重的常见诱因l呼吸系统感染呼吸系统感染l气道痉挛气道痉挛(空气污染，气候改变等导致）空气污染，气候改变等导致）l排痰障碍排痰障碍l合并心功能不全、气胸、返流误吸合并心功能不全、气胸、返流误吸l其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病。

呼吸肌疲劳等病 COPD急性加重的常规治疗（1）氧疗；（2）支气管舒张剂：2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱等；（3）防治感染；（4）糖皮质激素口服或静滴（5）清除痰液，通畅气道；（6）治疗合并存在的肺心病、心衰或其他合并症；（7）一般性治疗、营养支持等（8）呼吸衰竭的治疗COPD缓解期的治疗l1.  戒烟、避免或防止粉尘、烟雾及有害气体的吸入l2.  支气管扩张剂：抗胆碱能药物或/和2激动剂吸入治疗可加用茶碱的缓释剂l3.  恢复人体局部和全身的防御功能：有痰者宜使用祛痰药、体位引流等l4.  呼吸困难明显或支气管舒张剂吸入试验阳性者，激素试验治疗7-14天有效者渐减量并使用吸入激素，无效则及时停用l5.  可考虑应用肺炎球菌疫苗、流感病毒疫苗或应用免疫增强剂预防感染    6康复治疗；有低氧血症者宜长期家庭氧疗 全身性激素在COPD中的价值l急性发作期：常规应用急性发作期：常规应用l鉴别诊断：激素试验治疗（鉴别诊断：激素试验治疗（30－－40mg/天）天）l慢性期：有效率低（慢性期：有效率低（10％）％）l开始治疗：试用开始治疗：试用10－－14天天激素在COPD急性加重中的应用（随机双盲试验）l27例COPD急性发作病人l激素治疗9天（60mg-20mg递减）与安慰剂对照l常规应用其它平喘药l症状、血气、肺功能等的改善的比较Thompson WH, et al, AJRCCM，，1996COPD急性加重：激素对气促的影响Thompson WH, et al, AJRCCM，，1996平平均均气气促促评评分分天天激素对COPD急性加重的血气影响（改善％）Thompson WH, et al, AJRCCM，，1996激素对COPD急性加重FEV1的影响（改善％）Thompson WH, et al, AJRCCM，，1996激素:COPD急发的疗程（随机双盲试验）l271例COPD急性发作病人l甲强龙（递减）：8周，2周或安慰剂l常规应用其它平喘药l指标：失败率（死亡、插管、再住院、增加治疗药物）l症状、肺功能等的改善的比较New Engl J Med,1999FEV1(升)结论：激素治疗COPD急发l改善症状l改善肺功能l减少失败率l缩短住院时间l不宜长时间治疗（2周与8周相似）l主要不良反应：血糖增高COPD缓解期激素的应用l老年哮喘的特点: 类似COPDlCOPD与哮喘同时存在l部分(10%)单纯型COPD对激素有反应激素试验（强化平喘）试验激素试验（强化平喘）试验l口服激素（强的松30mg/天），7-14天（吸入激素试验：规律吸入6－12周）l规律吸入2激动剂(+M受体阻断剂)l口服缓释茶碱l观察肺功能的变化流速流速容量容量 正 常舒张前舒张后RVTLC容量容量时间时间流速-容量曲线 时间-容量曲线支气管舒张试验支气管舒张试验或或强化平喘治疗前后肺功能比较强化平喘治疗前后肺功能比较COPD的全身激素用量l急性发作，严重气促：足量，及时。

    ( 甲基强的松龙80-160mg/天）l一般的急性加重：强的松20-60mg/天l诊断性：强的松20-40mg/天l个体化用量吸入激素在COPD中的应用l规律使用吸入性糖皮质激素仅用于：   有症状且经肺功能测定证实对糖皮质激素治疗有反应的COPD患者，    FEV1<50%预计值且病情反复发作需使用抗生素和/或口服糖皮质激素者（依据B） GOLD 2001总结：全身激素的应用总结：全身激素的应用l临床需要，常用于急性发作期l严格掌握适应症l注意合理的剂量和疗程l联合用药l避免不良反应。