PICCO技术在ICU的应用和护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PiCCO,技术在,ICU,中的应用与护理,夏茂红,临床常用的机器,扩张器,和动脉温度电缆连接,导丝,20G,2,穿刺针,18G,测动脉压力的腔,PiCCO PULSIOCATH,动脉热稀释导管内容,:,PICCO是什么？,又称为脉波轮廓温度稀释连续心排量测量,脉搏轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排量联合应用的一项技术特点：创伤与危险性小，能简便、精确、连续监测多种参数的变化PiCCO工作原理,PiCCO基本工作原理基于动脉压波形是心脏SV和动脉的力学特性相互作用产生的，通过计算动脉压力曲线下面积算出SV，与经肺热稀释法结合便可监测连续心输出量(CCO)、连续心脏指数(CCI)、SV、SVR、每搏量变异(SVV)、胸内血容量(ITBV)、血管外肺水(EVLW)及心功能指数(CFI)PiCCO,只需置入中心静脉导管、带温度感知器的特制动脉导管,经肺热,稀释法测定心输出量进行定标,心输出量与主动脉压力曲线的收缩面积相关,对每一次心脏搏动进行分析和测量,放置PiCCO步骤,插入中心静脉导管及温度感知探头与CCO模块相连接,插入动脉导管，连接测压管路,动脉导管与压力及PiCCO模块相连接,观察压力波形调整仪器，准备注射液测定心排血量,为了校正PiCCO，需要三次温度稀释法CO测定,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管,PV4046,PCCI,AP,13.03 16.28,TB37.0,AP 140,117 92,(CVP)5,SVRI 2762,PC,CI 3.24,HR 78,SVI 42,SVV 5%,dPmx 1140,(GEDI)625,压力线,206PMK,动脉热稀释导管,一次性压力传感器,PV8115,（包括,PV4046,）,温度测量电缆,PC80150,注射液温度电缆,PC80109,PICCO,的工作原理,主菜单,压力调零菜单,脉搏轮廓测量显示页,输入菜单,热稀释测量显示页,V 5.2.2 non US,PULSION PiCCO plus,设置菜单,3,2,1,5,4,1,2,3,4,5,0 10s 20s,0 10s 20s,0 10s 20s,09.12 15:33,TB37.0,TIME ST CI CFI GEDI ELWI,T 0.31/TI 12,15:05 0 2.92 5.0 489,11:59 0 3.24 5.0 450,15:06 0 3.15 5.0 520,15:29,2.96 480,117,71,AP,97,12,(CVP),(,GEDI,),SVRI,CI,HR,SVI,SVV,dPmx,PC,2157,2.38,78,38,8,%,1530,479,0 10s,20s,热稀释测量所得最重要参数,连续心输出量,(PCCO),(,最近,12,秒钟的平均值,),热稀释测量的参数值,连续参数,每搏量变异,(SVV),ELWI=,血管外肺水指数,CI=,心指数,CFI=,心功能指数,2.96 5.0 480,201000200,0,8,8,MW,8,8,8,5.0,GEF=,全心射血分数,ITBI=,胸腔内血容积指数,或者,GEDI=,全心舒张末期容积指数,或者,117,71,09.12.15:33,TB37.0,AP,97,*,.*,78,8,%,1530,12,*,*,*,TIME ST CI CFI GEDI ELWI,MEAN,READY TI 20,(CVP),PC,HR,SVI,*,*,.*,*,.*,*,SVRI,CI,SVV,dPmx,(GEDI),0 10s 20s,热稀释测量显示页,(I),2,按 进行一次热稀释测量,.,首先是基线测量，等出现,“STABLE“,3,注射要稳而快，注射时间需要小于,5,秒钟,.,0 10s,20s,117,71,09.12.15:33,TB37.0,AP,97,*,.*,78,8,%,1530,12,*,*,*,TIME ST CI CFI GEDI ELWI,MEAN,(CVP),PC,HR,SVI,*,*,.*,*,.*,*,SVRI,CI,SVV,dPmx,(GEDI),0 10s,20s,INJECTION TI 20,201000200,201000200,2,3,1,1,0 10s 20s,117,71,09.12 15:33,TB37.0,AP,97,12,(CVP),(,GEDI,),SVRI,CI,HR,SVI,SVV,PPV,PC,2157,2.38,78,38,8,%,12%,479,AP,PCCI,6,20,20,160,脉搏轮廓测量显示页,连续心输出量,(PCCO),的趋势图,所显示的时间范围可以在设置页面,(Configuration menu),中更改,(1,小时,5,天,),1h,0,201000200,.,按 到,info,页面,实施方法,经右侧中心静脉导管通路,通过三通将注射器及心输出量(CO)模块、接口电缆的温度探头相连。

另外经股动脉处置动脉专用监测导管,分别与CO模块、接口导线,通过压力传感器与有创压力模块相连实施方法,测量开始，从中心静脉注入一定量温度(28)指示剂(冰盐水)10 ml/次,匀速,4秒内注射完毕,经过上腔静脉右心房右心室肺动脉血管外肺水肺静脉 左心房左心室升主动脉腹主动脉股动脉PiCCO 导管接收端;做3次温度稀释心排血量测定单次测量CO步骤,1.,测定CVP,并输入PiCCO中,2.AP调“O”,3.注射3次冰盐水（8,15ml）,4.保存数据,进行计算,3,次,热稀释校准,经肺热稀释,曲线,injection,t,T,动脉脉搏轮廓分析,P,t,经热稀释方法得到的非连续性参数,心输出量,CO,全心舒张末期容积,GEDV,胸腔内血容量,ITBV,血管外肺水,EVLW*,肺血管通透性指数,PVPI*,心功能指数,CFI,全心射血分数,GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数,连续心输出量,PCCO,动脉压,AP,心率,HR,每搏量,SV,每搏量变异,SVV,脉压变异,PPV,系统血管阻力,SVR,左心室收缩力指数,dPmx,*,血液动力学,和,容量,进行监护管理,重要监测参数,全心舒张末容积（GEDV）,胸腔内血容量（ITBV）,血管外肺水（EVLW）,毛细血管通透性指数（PVPI）,外周血管阻力指数（SVRI）,每搏量变异度（SVV）和脉压变异（PPV）,ITBV,胸腔内血容积(ITBV)是心脏4个腔室的容积+肺血管内的血液容量,GEDV,全心舒张末期容积(GEDV)是心脏4个腔室内的血容量,ITBV 和 GEDV,在反映心脏前负荷上优于中心静脉压,及肺动脉嵌顿压,不受机械通气及通气时相的影响,EVLW,PiCCO,的特有参数,是对肺水监测的重要指标,EVLW,指肺组织内液体的容量,提示何时补充容量不再有利,EVLW,肺血管通透性指数PVPI,肺血管通透性指数PVPI给出了血管外肺水(EVLW)与肺内血容量的关系，能够帮助分辨是静水压还是通透性导致的肺水肿。

每搏量变异(SVV),对于没有心律失常的受控机械通气病人,SVV,反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性SVV,可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加SVmax SVmin,SVV（30,秒）=,SVmean,适应症,适用于需要监测心血管和循环容量的病人例如在外科、内科、心脏科和烧伤科特殊监护病房中的病人，其它特殊监护病房中需要进行心血管监护的病人，以及被施行较大手术而需要进行心血管方面监护的病人,休克、ARDS、急性心衰、严重创伤、大手术等禁忌症,由于测量方式是有创的，因此如果病人的动脉置管部位不适合置管，则不能使用PiCCO只应该用于预期结果与风险相比是值得的病人接受主动脉内球囊反搏治疗（IABP）的病人，不能使用本设备的脉搏轮廓分析方式进行监测禁忌症,出血性疾病,主动脉瘤、大动脉炎,动脉狭窄，肢体有栓塞史,肺叶切除，肺栓塞，胸内巨大占位性病变,体外循环期间,禁忌症,体温或血压短时间变异过大,严重心律紊乱,严重气胸、心肺压缩性疾病,心腔肿瘤,心内分流,PiCCO,的监测与护理,换能器调零:置管完成后股动脉换能器和中心静脉换能器分别调零;为提高中心静脉压(CVP)和动脉压力监测的准确性,减少因体位、输液、抽血等因素的干扰,监测过程一般每隔8 h 调零,调零方法:将换能器平患者腋中线第4 肋,与大气相通,按监护仪调零键,直至数值为零,再转三通开关使换能器与各导管相通,调零完成。

可持续监测动脉血压和中心静脉压PiCCO,的监测与护理,PiCCO定标：为了保持脉波轮廓分析对病人状况有更准确的监测,推荐病情稳定后每8 h 用热稀释测定一次CO 校正,每次校正注入3 5 次冰盐水定标前中心静脉停止输液30 s 以上,经中心静脉内快速注射 8 盐水1015 ml,动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线,通过分析热稀释曲线,使用Stewart-Hamilton 公式计算得出COPiCCO,的监测与护理,PiCCO 定标须注意:注入中心静脉的盐水量根据患者的体重和胸腔内液体量选择,4 s 内匀速输入,注射毕立即关闭三通开关;病情稳定后PiCCO 定标每8 h 1 次,避免反复频繁测定,增加心脏负荷;测量过程勿触摸中心静脉的温度传感器和导管,避免手温影响测量准确性;避免从中心静脉注入血管活性药PiCCO,的监测与护理,保证测量值的准确性：PiCCO 监测的准确性除了校正外,很大程度上有赖于较好的、正常的动脉脉搏波形监测为获得精确的动脉压力波形,避免使用很长的连接管或多个三通严密观察各个连接处有无松动、脱出及血液反流现象,保证三通、管路及换能器等连接牢固PiCCO,的监测与护理,保持动脉导管通畅：动脉导管接生理盐水以3ml/h 持续滴入,以防血液凝固堵管。

当压力曲线异常时,应分析原因如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时,应及时抽出血块加以疏通PiCCO,的监测与护理,穿刺肢体的护理：,患者取平卧位,卧床休息,术侧肢体保持伸直、制动,必要时予约束带约束或药物镇静;,定时给予按摩,促进血液循环;,妥善固定导管,防止牵拉,患者翻身或躁动时,注意导管是否移位影响因素和注意事项,指示剂温度：一般0-4度，也有用10度或室温，但指示剂与血温应相差10度以上,连续两次注射时间应间隔70秒左右，以便让动脉血温恢复正常,呼吸和肢体活动可使CO基线波动,PiCCO,参数分析及应用,容量,/,前负荷,中心静脉压,CVP,全心舒张末期容积,GEDV,胸腔内血容积,ITBV,每搏量变异,SVV,脉压变异,PVV,后负荷,外周血管阻力,SVR,心肌收缩力,心输出量,CO,每搏量,SV,心功能指数,CFI,全心射血分数,GEF,左室收缩力指数,dPmx,肺,血管外肺水,EVLW,肺血管通透性指数,PVPI,PiCCO,护理要点,PiCCO 的定标、校准,PiCCO 波形监测,管路的管理,栓塞的观察及护理,ICU 护士的规范化专业培训,PiCCO,的优势,与传统测量CO相关性好,创伤小,对每一次心脏搏动进行分析和测量（beat to beat）,测量全心指标，反映全心功能，不以右心代表整个心脏,很少受机械通气等外部压力变化的影响,技术容易掌握，并发症少,可用于儿童与婴儿(2公斤以上),正常值范围,参数,正常值,单位,心指数（,CI,）3.0 5.0 l/min/m2,每搏量指数（,SVI,）40 60 ml/m2,全身血管阻力（,SVRI,）1200 1800 dyn*s*cm5*m,平均动脉压（,MAP,）70 90 mmHg,全心射血分数（,GEF,）25 35%,心功能指数（,CFI,）4.5 6.5 1/min,心率（,HR,）60 90 1/min,舒张末期容积指数（,GEDI,）680 800 ml/m2,胸腔血容积指数（,ITBI,）850 100。