医学专题—糖尿病酮症酸中毒PPT25543.ppt

糖尿病酮症酸中毒 （DKA）第一页，共四十一页糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)n nDKA由于糖尿病患者在各种诱发因素作用下，胰岛素缺乏以及拮抗激素升高，导致高血糖、高酮血症和酮尿症以及蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，同时发生代谢性酸中毒为主要表现(biǎoxiàn)(biǎoxiàn)的临床综合征n n临床表现为烦渴、多饮、多尿、无力等症状加重，但食欲锐减、嗜睡、呼吸深大且有酮味、神志不清、失水、休克、昏迷等第二页，共四十一页糖尿病酮症酸中毒的诱因糖尿病酮症酸中毒的诱因(yòuyīn)(yòuyīn)n n各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道等感染为最常见n n不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、使用相对禁忌的药物、药物抗药性的产生等n n饮食失调n n应激状况，如外伤、手术(shǒushù)(shǒushù)、妊娠或分娩时、精神刺激等n n并发或合并严重疾病第三页，共四十一页糖尿病酮症酸中毒发病糖尿病酮症酸中毒发病(fā bìng)(fā bìng)机理机理n n胰岛素不足 (相对(xiāngduì)(xiāngduì)或绝对)n n升升糖激素糖激素(jī sù)(jī sù)增增加加n n胰升糖素胰升糖素n n肾上腺素肾上腺素n n皮质醇等皮质醇等 血糖升高血糖升高 FFA增加增加 细胞外液高渗大量酮体产生细胞内脱水,电解质紊乱代谢性酸中毒DKA临床表现第四页，共四十一页。

DKA高血糖的病理高血糖的病理(bìnglǐ)(bìnglǐ)生理生理n n高血糖原因n n胰岛素的缺乏n n升血糖激素分泌增多n n脱水等n n高血糖导致高渗性利尿产生脱水、口干、脉快而细、肢体厥冷，进一步发展为血压下降、尿少、休克及意识障碍n n由于代谢(dàixiè)(dàixiè)紊乱可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状第五页，共四十一页DKA高酮血症的病理高酮血症的病理(bìnglǐ)(bìnglǐ)生理生理n n原因：胰岛素缺乏促使糖的利用障碍及拮抗激素的增加以及细胞因子等因素参与n n脂肪分解加速及儿茶酚胺促使LPL活性增强造成大量的FFA堆积，进而通过肝脏氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和-羟丁酸增多产生酮体，由于酸性代谢产物的产生增多而出现酮症酸中毒此时为代偿出现呼吸加快、加大、加深而呼出过多的二氧化碳(èr yǎng huà tàn)(èr yǎng huà tàn)，同时气体有烂苹果味第六页，共四十一页DKA酸碱平衡失代偿酸碱平衡失代偿(dài chánɡ)(dài chánɡ)的病理生理的病理生理n n酸中毒：n n酸性代谢产物的堆积n n碳酸氢根的大量(dàliàng)(dàliàng)丢失n n急性肾功能衰竭等n n脱水n n渗透性利尿n n酸性代谢产物的排出n n入量不足等n n电解质紊乱n n以低钾为主n n血磷也降低第七页，共四十一页。

糖尿病酮症酸中毒的分级糖尿病酮症酸中毒的分级(fēn jí)(fēn jí)n n按程度可分为三级n n轻度：仅有酮症而无酸中毒n n中度(zhōnɡ dù)(zhōnɡ dù)：有酮症及轻、中度(zhōnɡ dù)(zhōnɡ dù)酸中毒n n重度：有酮症酸中毒伴有昏迷者第八页，共四十一页DKA的临床的临床(lín chuánɡ)(lín chuánɡ)症状症状n n烦渴、多尿、夜尿增多n n体重下降n n疲乏无力n n视力模糊n n酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸)n n腹痛(特别是儿童) 、恶心、呕吐n n小腿肌肉痉挛n n精神混乱以及(yǐjí)(yǐjí)嗜睡,昏迷(发生率为10%)第九页，共四十一页血糖血糖(xuètáng)(xuètáng)(xuètáng)(xuètáng)的实验室检查的实验室检查n n血糖明显升高n n一般在16.7-33.3mmol/L左右n n＞33.3mmol/L多伴有高渗状态或肾功能障碍n n极少数病人(bìngrén)(bìngrén)可达55.5mmol/L以上第十页，共四十一页血酮体的实验室检查血酮体的实验室检查(jiǎnchá)(jiǎnchá)(jiǎnchá)(jiǎnchá)n n血酮体定性强阳性，定量血酮体定性强阳性，定量>5mmol/L>5mmol/Ln n酮体成分包括丙酮酮体成分包括丙酮( (中性中性) )、乙酰乙酸和、乙酰乙酸和 - -羟丁酸（后两者为羟丁酸（后两者为酸性）酸性）n n现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感n n在缺氧时，产生乙酰乙酸较在缺氧时，产生乙酰乙酸较 - -羟丁酸少，故酮体可阴羟丁酸少，故酮体可阴性，酮症酸中毒纠正后缺氧状态好转，酮体可反而呈性，酮症酸中毒纠正后缺氧状态好转，酮体可反而呈阳性阳性n n血酮体血酮体n n正常＜正常＜0.5mmol/L0.5mmol/Ln n0.5-1.5mmol/L0.5-1.5mmol/L轻度升高轻度升高, ,需要多饮水需要多饮水n n1.5-3mmol/L1.5-3mmol/L为中度升高为中度升高, ,应补充液体应补充液体(yètǐ)(yètǐ)n n＞＞3.0mmol/L3.0mmol/L为重度升高为重度升高, ,应积极治疗应积极治疗第十一页，共四十一页。

血糖血糖(xuètáng)(xuètáng)与血酮体的关系与血酮体的关系 血酮体（血酮体（- -）） 血酮（血酮（+ +）） 血酮明显升高血酮明显升高血糖升高血糖升高 非酮症昏迷非酮症昏迷 早期早期DKA DKADKA DKA 糖尿病糖尿病 血糖控制不良血糖控制不良 碳水化合物摄入碳水化合物摄入↑ ↑血糖正常血糖正常(zhèngcháng)(zhèngcháng) 空腹状态时可空腹状态时可 DKA DKA纠正后乙纠正后乙 能夜间低血糖能夜间低血糖 酰乙酸升高酰乙酸升高 DKA DKA时胰岛素时胰岛素 用量过多用量过多血糖偏低血糖偏低 高胰岛素血症高胰岛素血症 早期酮症早期酮症 糖原储存缺陷糖原储存缺陷 非酮症非酮症 饥饿性酮症饥饿性酮症 非糖尿病非糖尿病第十二页，共四十一页。

其他其他(qítā)(qítā)实验室检查实验室检查n nCOCO2 2-CP-CP和和PH PH 下降下降n n酸中毒分度酸中毒分度n n轻度轻度:CO:CO2 2-CP -CP ＜＜20mmol/L,pH 20mmol/L,pH ＜＜7.357.35n n中度中度:CO:CO2 2-CP -CP ＜＜15mmol/L,pH 15mmol/L,pH ＜＜7.207.20n n重度重度:CO:CO2 2-CP -CP ＜＜10mmol/L,pH 10mmol/L,pH ＜＜7.057.05n nHCOHCO3 3- -下降（失代偿期可降至下降（失代偿期可降至15-10mmol/L15-10mmol/L以下）以下）n n尿糖、尿酮体阳性尿糖、尿酮体阳性(yángxìng)(yángxìng)（当肾功能严重损害时，（当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出现尿糖及尿酮体下降）肾阈升高，可出现尿糖及尿酮体下降）n n电解质紊乱电解质紊乱, ,以低血钾为主以低血钾为主第十三页，共四十一页糖尿病酮症酸中毒的诊断糖尿病酮症酸中毒的诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)要要点点n nDKA的临床症状n n血糖>13.9mmol/L（250mg/dl）n n血pH ＜7.35n n阴离子间隙n n增大：提示为酸中毒n n减低：可能为酸性代谢产物(chǎnwù)(chǎnwù)增多n n血酮体阳性n n尿糖、酮体阳性第十四页，共四十一页。

糖尿病酮症酸中毒的治疗糖尿病酮症酸中毒的治疗(zhìliáo)(zhìliáo)原原则则n n积极补充液体n n胰岛素的应用n n见尿补钾n n补充镁n n热量的补充n n适当和有必要(bìyào)(bìyào)时补充碱性药物n n及时处理诱发因素n n对症处理第十五页，共四十一页补充补充(bǔchōng)(bǔchōng)(bǔchōng)(bǔchōng)液体液体n n充分的液体补充可使血糖下降25～50%n n输液量及速度：按体重的10%为第一天的补液量，一般(yībān)(yībān)为4000～5000ml；严重失水者可达6000ml ～8000ml，头2h补充1000ml ～ 2000ml，第3 ～ 6h补充1000～ 2000ml；n n液体种类：开始输入生理盐水，当血糖下降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，开始输入5%葡萄糖液或葡萄糖盐水n n注意个体化原则第十六页，共四十一页胰岛素的应用胰岛素的应用(yìngyòng)(yìngyòng)—静脉滴注法静脉滴注法n n当血糖＞600mg/dl（33.3mmol/L）时，先静脉用冲击(chōngjī)(chōngjī)量，成人12～20u，儿童0.25u/kgn n静脉输入小剂量胰岛素成人剂量为0.1u/kg/h，约降低血糖2.8～4.2mmol/hn n如第1h内血糖下降＜2.8mmol/L，且脱水已基本纠正，可将胰岛素的剂量加倍n n当血糖浓度降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，可在葡萄糖液体中按比例加入胰岛素，如胰岛素：葡萄糖=1：2～4un n保持血糖在180mg/dl左右第十七页，共四十一页。

使用使用(shǐyòng)(shǐyòng)小剂量胰岛素的理论基小剂量胰岛素的理论基础础n n正常人进餐正常人进餐(jìn cān)(jìn cān)或葡萄糖刺激后胰岛素分泌高峰浓或葡萄糖刺激后胰岛素分泌高峰浓度约为度约为50-100uU/ml50-100uU/ml左右，半衰期为左右，半衰期为4-8min4-8minn n静脉滴注外源性胰岛素静脉滴注外源性胰岛素5u/h5u/h，其半衰期为，其半衰期为20min20min，血浓度可达，血浓度可达100uU/ml100uU/mln nDKADKA病人抑制酮体生成所需最高胰岛素浓度为病人抑制酮体生成所需最高胰岛素浓度为120uU/ml120uU/ml，其半衰期为，其半衰期为24min24minn n静脉滴注胰岛素静脉滴注胰岛素5u/h5u/h或或0.05-0.1u/h0.05-0.1u/h既能有效的抑制既能有效的抑制酮体产生，又能避免血糖、血钾和血浆渗透压降低酮体产生，又能避免血糖、血钾和血浆渗透压降低过快带来的各种危险过快带来的各种危险第十八页，共四十一页钾的补充钾的补充(bǔchōng)(bǔchōng)n n当血钾≥6.0mmol/L或尿量< 30ml/h时，可暂时不补钾n n只要患者尿量>30ml/h，血钾<5.5mmol/L, 输注胰岛素的同时(tóngshí)(tóngshí)即可开始补钾n n补钾为13～20mmol/h（相当于1.0-1.5g的氯化钾溶液）,24小时总量3 ～6g。

n n若以后仍<5.5mmol/L, 每增加1000ml液体加1～1.5克钾n n使血钾维持在3.5mmol/L以上n n监测血钾（心电图监测、血钾测定）n n必要时考虑胃肠道补钾第十九页，共四十一页葡萄糖的补充葡萄糖的补充(bǔchōng)(bǔchōng)n n补充葡萄糖的目的n n促进酮体的消除(xiāochú)(xiāochú)n n补充热量n n补充葡萄糖的量n n最低需要量为800Kcal/dn n20Kcal/kg/dn n葡萄糖或碳水化合物150-200g/dn n静脉补充葡萄糖的速度：8g/h第二十页，共四十一页补充补充(bǔchōng)(bǔchōng)(bǔchōng)(bǔchōng)镁离子镁离子n n无低血钾出现或经治疗低血钾已纠正后，发生室性心律紊乱的患者，可能有镁的不足n n补充镁疗法n n可在100ml液体中加入2.5～5ml的50%的硫酸镁静脉滴注n n观察心率(xīn lǜ)(xīn lǜ)紊乱是否得以纠正第二十一页，共四十一页补充补充(bǔchōng)(bǔchōng)(bǔchōng)(bǔchōng)碱性药物的指证碱性药物的指证n n血气分析pH＜7.0时，适当和有必要时补充碱性药物(yàowù)(yàowù)，否则加重昏迷、缺氧、低血钾。

n n常用的碱性药物为5%的碳酸氢钠250～500ml，以后根据病情，再决定是否需要补充第二十二页，共四十一页对症对症(duì zhèng)(duì zhèng)(duì zhèng)(duì zhèng)处理处理n n控制感染n n伴高热的患者要降低过高的体温n n注意水和电解质的平衡n n保持呼吸道的通畅n n注意心脏(xīnzàng)(xīnzàng)的功能，有必要时可适当使用利尿剂n n每天所需要热量的平衡第二十三页，共四十一页DKA的预防的预防(yùfáng)(yùfáng)n n血糖长期控制在允许的范围内n n日常生活中尽量避免诱发(yòufā)(yòufā)DKA的因素发生n n发生感染性疾病要及时处理n n应激情况要妥善控制好血糖n n不要随意停用抗糖尿病的药物治疗n n糖尿病治疗中要处理好饮食、运动、情绪及抗糖尿病药物使用之间的关系第二十四页，共四十一页 高血糖高渗性非酮症 糖尿病性昏迷迷(hūnmí(hūnmí) （HHNDC）第二十五页，共四十一页HHNDC的特点的特点(tèdiǎn)(tèdiǎn)(tèdiǎn)(tèdiǎn)n n老年及外科手术后多见n n严重脱水，出现眼球凹陷(āoxiàn)(āoxiàn)等体征n n严重高血糖, 通常≥33.3mmol/L(600mg/dl)n n高血浆渗透压≥350mmol/Ln n血清钠≥155mmol/Ln n无明显酮症n n伴有进行性意识障碍第二十六页，共四十一页。

HHNDC的诱因的诱因(yòuyīn)(yòuyīn)n n各种应激情况，如感染、外伤、手术、脑血管意外(yìwài)(yìwài)、心肌梗死、中暑、急性胰腺炎等n n水摄入不足n n失水过多n n摄入过多的高糖物质n n某些药物，如糖类皮质激素、噻嗪类利尿剂、心得安、氯丙嗪、甲氰咪胍、环胞霉素、大仑丁等第二十七页，共四十一页HHNDC的发生的发生(fāshēng)(fāshēng)机制机制利尿剂利尿剂口渴中枢受损口渴中枢受损限制进水限制进水脱水、低血钾脱水、低血钾拮抗激素拮抗激素↑高渗性利尿高渗性利尿应激因素新确诊糖新确诊糖尿病尿病某些药物某些药物胰岛素胰岛素↓高血糖高血糖第二十八页，共四十一页HHNDC的临床表现的临床表现n n多见于中年以上尤其是老年人，半数患者无明显糖尿病史n n典型的临床症状有多尿、烦渴，躁动(zàodòng)(zàodòng)n n全身脱水症状明显n n严重者可出现渐进性意识障碍等神经精神症状n n可有伴发疾病的症状和体征第二十九页，共四十一页HHNDC化验化验(huàyàn)(huàyàn)检查检查n n血糖＞600mg/dl(33.3mmol/L)n n尿糖强阳性n n血酮体多正常或轻度(qīnɡ dù)(qīnɡ dù)升高，尿酮体多阴 性或弱阳性n n血电解质：K+、Na+、Cl-降低，BUN、Cr升高，轻至中度代谢性酸中毒n n血浆有效渗透压＞320mmol/L 渗透压=2（Na++K+）+BS（mg/dl）/18第三十页，共四十一页。

警惕警惕(jǐngtì)(jǐngtì)HHNDC的发生的发生n n凡中年以上患者(huànzhě)(huànzhě)有下列情况，无论有无糖尿病史，均应警惕本病的发生：n n进行性意识障碍和明显脱水表现者n n出现中枢神经系统异常表现,如癫痫样抽搐者n n有感染、心肌梗死、手术等应激情况下，出现多尿者n n大量摄入糖类或某些能引起血糖升高的药物，如糖类皮质激素、苯妥英钠、心得安等后出现多尿或有意识改变者n n有水摄入量不足或失水等病史者第三十一页，共四十一页HHNDC诊断诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)要点要点n n中、老年人突然昏迷（高渗性）时应怀疑本病n n脱水(tuō shuǐ)(tuō shuǐ)明显，精神错乱、木僵等神经精神表现，也可有腹痛、呕吐，血压降低或体位性低血压、心率增快，可出现Kussmaul呼吸n n血糖及血浆渗透压升高n n尿糖阳性，尿酮体弱阳性或阴性n n本病应与脑血管疾病、尿毒症昏迷、老年突发昏迷等相鉴别第三十二页，共四十一页HHNDC诊断诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)标准标准n n血糖≥600mg/dl（33.3mmol/L）n n血浆有效渗透压≥320mOsm/Ln n血清(xuèqīng)(xuèqīng)Na+≥150mmol/Ln n动脉血气分析pH ≤ 7.30n n尿糖强阳性n n尿酮体阴性第三十三页，共四十一页。

处理处理(chǔlǐ)(chǔlǐ)原则原则n n积极(jījí)(jījí)补液n n胰岛素的应用n n补钾n n并发症的治疗原则第三十四页，共四十一页积极积极(jījí)(jījí)补液补液n n本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液在治疗过程中至关重要n n液体种类：5%GS：278mm0l/L；5%GNS：586mmol/L；NS：308mmol/L；n n确诊即输入生理盐水(shēnglǐyánshuǐ)(shēnglǐyánshuǐ)n n输入低渗液体（0.45%盐水）的指证n n血糖血糖＞＞＞＞600mg/dl600mg/dln n血浆有效渗透压血浆有效渗透压＞＞＞＞350mOsm/L350mOsm/Ln n血血NaNa+ +＞＞＞＞155mmol/L155mmol/L第三十五页，共四十一页积极积极(jījí)(jījí)补液补液n n补液量的估计(gūjì)(gūjì)n n按体重的12～～15%为第一天补充的液体量，约6-9L/dn n头5h补充脱水的一半，第1h至少补充1000-2000ml ；8～～12h内输入全天量1/2+尿量n n输液注意事项n n补液途径为静脉输注和/或胃肠道补液n n心、肾功能n n每日保持糖分在200克左右第三十六页，共四十一页。

胰岛素的应用胰岛素的应用(yìngyòng)(yìngyòng)n n首先静脉推注10U短效胰岛素n n此后以2-5u/h的速度静脉点滴n n当血糖降至13.9-16.7mmol/L后，开始输入5%葡萄糖250-500ml/h，加胰岛素1-2u/hn n将血糖维持在11.1mmol/Ln n纠正后坚持皮下胰岛素注射治疗n n为避免(bìmiǎn)(bìmiǎn)复发，应尽量避免(bìmiǎn)(bìmiǎn)使用利尿药，并且禁饮用含葡萄糖的饮料第三十七页，共四十一页补钾补钾n n本病体内失钾相当多，可达5 ～ 10mmol/Ln n脱水及输液过程中可产生血钾过低n n当血钾＜4.5mmol/L时，在开始治疗的3-4小时内静脉(jìngmài)(jìngmài)补钾可按20～40mmol/L/或10～15mmol/hn n口服钾者n n4～6克氯化钾/dn n10％枸橼酸钾40～60ml/d第三十八页，共四十一页并发症的治疗(zhìliáo)(zhìliáo)原则n n并发症的治疗n n各种感染n n预防褥疮(rùchuāng)(rùchuāng)n n心肺功能的治疗n n伴发和合并疾病的治疗第三十九页，共四十一页。

DKA与与HHNDC的鉴别的鉴别(jiànbié)(jiànbié) DKA HHNDC血糖(xuètáng)(xuètáng) 400-800mg/dl ≥800mg/dlHCO3 ≤20 - ≤10可能昏迷pH <7.35 正常渗透压 >380mOsm/L酮体 + -胰岛素 明显低下 轻度降低FFA 明显升高 轻度升高 第四十页，共四十一页。

内容(nèiróng)总结糖尿病酮症酸中毒中度：有酮症及轻、中度酸中毒酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸)HCO3-下降(xiàjiàng)（失代偿期可降至15-10mmol/L以下）DKA病人抑制酮体生成所需最高胰岛素浓度为120uU/ml，其半衰期为24min补钾为13～20mmol/h（相当于1.0-1.5g的氯化钾溶液）,24小时总量3 ～6g监测血钾（心电图监测、血钾测定）血酮体多正常或轻度升高，尿酮体多阴≤10可能昏迷第四十一页，共四十一页。