急诊科护理常规(14年修订).doc

1急 诊 科 护 理 常 规 目 录 （ 2014年 6月 修 订 ）1.急 诊 一 般 护 理 常 规 ………………………………………………… 2.一 般 创 伤 的 救 护 …………………………………………………… 3.烧 伤 的 救 护 ………………………………………………………… 4.急 腹 症 护 理 ………………………………………………………… 5.休 克 护 理 …………………………………………………………… 6.中 暑 救 护 ……………………………………………………………7.电 击 伤 的 救 护 ………………………………………………………8.淹 溺 救 护 ……………………………………………………………9.急 性 中 毒 救 护 ……………………… ……………………………10.脑 外 伤 救 护 ……………………………………………………… 11.多 发 性 创 伤 救 护 ………………………………………………… 12.化 学 灼 伤 急 救 护 理 ……………………………………………… 13.高 血 压 脑 出 血 病 人 护 理 ………………………………………… 14.呼 吸 衰 竭 护 理 常 规 ……………………………………………… 15.急 性 心 肌 梗 死 护 理 常 规 ………………………………………… 16.急 性 心 衰 护 理 常 规 ……………………………………………… 17.蛛 网 膜 下 腔 出 血 护 理 常 规 ……………………………………… 18.上 消 化 道 出 血 护 理 常 规 ………………………………………… 2急 诊 科 护 理 常 规、、 急 诊 一 般 护 理 急 救 护 理 是 对 急 诊 患 者 迅 速 、 准 确 、 有 效 的 实 施 急 诊 护 理 措 施 ,为 患 者 进 一 步 全 面 治 疗 赢 得 时 间 ;同 时 也 为 患 者 的 康 复 打 下 了 基 础 ,保证 抢 救 的 顺 利 进 行 ,防 止 和 减 少 并 发 症 提 高 抢 救 成 功 率 及 降 低 死 亡 率 ,因 此 ,具 有 极 其 重 要 的 意 义 。

一 )预 检 分 诊1.原 则(1)预 检 分 诊 护 士 应 有 爱 护 伤 员 观 念 ,态 度 和 蔼 ,具 有 高 度 责 任 心和 丰 富 临 床 经 验 听 到 救 护 车 铃 声 ,立 即 出 迎 患 者 2)预 检 分 诊 护 士 应 熟 悉 急 诊 范 围 ,对 各 种 常 见 急 诊 症 状 有 鉴 别 诊断 的 能 力 ,迅 速 作 出 判 断 ,按 轻 重 缓 急 分 科 处 置 ,对 危 重 急 诊 患 者 必 须护 送 到 指 定 抢 救 地 点 ,并 立 即 通 知 有 关 医 护 人 员 进 行 抢 救 ,做 到 先 抢 救后 挂 号 3)遇 有 成 批 伤 员 时 ,应 立 即 通 知 有 关 科 主 任 及 医 务 处 (科 ),组 织抢 救 工 作 ;对 烈 性 传 染 病 等 按 传 染 病 报 告 制 度 及 时 汇 报 ;涉 及 刑 事 、 民事 纠 纷 的 伤 员 应 向 公 安 、 保 卫 部 门 报 告 2.方 法看 :患 者 的 精 神 、 神 态 、 步 态 、 表 情 、 皮 肤 与 面 色 问 :主 要 病 史 和 接 触 史 ,症 状 和 相 关 症 状 ,听 取 患 者 主 诉 。

查 :根 据 不 同 病 史 查 体 温 、 脉 搏 、 呼 吸 、 瞳 孔 和 必 要 的 初 步 体 格检 查 3安 排 就 诊 :根 据 预 检 印 象 进 行 分 科 挂 号 ,安 排 患 者 到 有 关 科 室 就 诊 登 记 :内 容 包 括 患 者 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 工 作 单 位 、 地 址 、 就 诊时 间 和 初 步 诊 断 二 )急 诊 抢 救 室 设 置 及 管 理 要 求1.急 救 器 械 按 一 般 诊 查 室 应 有 设 备 外 ,备 有 洗 胃 机 、 人 工 呼 吸 机 、心 电 图 、 吸 引 器 、 胃 肠 减 压 器 、 人 工 气 胸 腹 机 、 氧 疗 袋 、 气 管 插 管 用物 、 手 术 床 、 无 影 灯 、 紫 外 线 灯 、 立 灯 等 ,有 条 件 的 医 院 可 备 有 除 颤器 、 心 电 监 护 、 输 液 泵 等 急 救 设 备 2.急 救 治 疗 包 开 胸 包 、 气 管 切 开 包 、 静 脉 切 开 包 、 胸 腔 穿 刺 包 、腰 椎 穿 刺 包 、 中 心 静 脉 压 测 定 、 导 尿 包 、 外 科 扩 创 缝 合 包 、 各 种 引 流管 及 敷 料 等 ,还 需 备 有 深 、 浅 静 脉 置 管 包 及 各 类 注 射 器 。

3.急 救 药 品 应 备 有 抗 休 克 、 强 心 、 抗 心 绞 痛 、 抗 心 律 失 常 、 抗高 血 压 、 解 毒 、 安 定 、 镇 静 、 止 血 、 抗 凝 、 抗 惊 厥 、 激 素 、 调 节 水 、电 解 质 及 酸 碱 平 衡 、 降 颅 压 等 类 的 急 救 药 品 及 外 用 药 4.管 理 要 求 (1)急 诊 抢 救 室 为 抢 救 危 重 患 者 的 专 用 设 施 ,不 能 作 为 他 用 2)一 切 抢 救 物 品 实 行 “四 定 ”——定 量 供 应 、 定 点 安 置 、 定 人管 理 、 定 期 检 查 消 毒 及 维 修 ,各 类 器 械 要 保 证 性 能 良 好 ,呈 备 用 状 态 3)药 品 、 器 械 用 后 均 需 及 时 清 理 、 消 毒 和 补 充 ,无 菌 物 品 需 注 明有 效 日 期 ,过 期 应 重 新 消 毒 4)在 抢 救 危 重 患 者 时 护 士 应 主 动 地 观 察 病 情 、 正 确 执 行 医 嘱 、协 助 留 取 标 本 俭 查 、 维 持 秩 序 、 加 强 患 者 的 基 础 护 理 与 心 理 护 理 ,并4做 好 护 理 记 录 。

在 执 行 医 师 口 头 医 嘱 前 护 士 要 复 述 一 遍 ,经 核 对 无 误后 方 可 实 施 ,同 时 把 各 种 急 救 药 物 的 空 安 瓿 、 输 液 瓶 、 输 血 空 袋 等 用完 后 集 中 放 在 一 起 ,便 于 查 对 与 统 计 二 )急 诊 留 观 室 护 理 常 规1.急 诊 留 观 室 护 士 应 当 热 情 接 待 入 室 患 者 、 办 理 入 室 手 续 、 通 知医 师 ,妥 善 安 排 患 者 ,并 向 患 者 及 家 属 交 代 注 意 事 项 2.按 各 科 护 理 常 规 ,对 患 者 实 施 基 础 护 理 、 专 科 护 理 、 心 理 护 理严 密 观 察 病 情 、 定 期 巡 视 患 者 ,发 现 病 情 变 化 立 即 通 知 医 师 并 做 好记 录 3.严 格 执 行 三 查 七 对 ,及 时 正 确 执 行 医 嘱 ,并 记 录 执 行 时 间 (整 理医 嘱 方 法 与 病 房 相 同 )4.加 强 陪 客 管 理 ,给 患 者 一 个 安 静 的 休 养 环 境 对 无 家 属 陪 伴 的重 症 患 者 做 到 四 到 床 边 (送 水 、 送 药 、 送 饭 、 送 便 器 )。

5.按 时 测 量 并 记 录 体 温 、 脉 搏 、 呼 吸 、 血 压 等 ,加 强 巡 回 及 时 更换 补 液 6.做 好 消 毒 隔 离 (按 卫 生 行 政 部 门 有 关 医 院 消 毒 管 理 办 法 实 施 细则 )、 防 止 交 叉 感 染 ,保 持 室 内 外 清 洁 、 整 齐 、 安 静 7.各 种 抢 救 仪 器 、 器 械 、 药 品 实 施 “四 定 ”,呈 备 用 状 态 5二 、 一 般 创 伤 的 救 护(一 ) 闭 合 性 损 伤 的 救 护应 检 查 深 部 组 织 或 脏 器 有 无 损 伤 对 皮 下 血 肿 ,可 压 迫 包 扎 ,伤 后数 小 时 内 不 可 热 敷 ,24h后 可 以 热 敷 ;早 期 血 肿 也 可 穿 刺 抽 吸 后 加 压 包扎 ,切 忌 切 开 引 流 ,以 防 继 发 感 染 二 )开 放 性 损 伤 的 救 护1.擦 伤 去 掉 擦 伤 表 面 异 物 ,可 用 软 刷 刷 洗 后 再 用 生 理 盐 水 冲 洗 ,最 后 用 1%氯 己 定 (洗 必 泰 )消 毒 液 冲 洗 ,表 层 涂 以 苯 扎 溴 铵 酊 ,必 要 时 可采 用 暴 露 方 法 。

2.刺 伤 及 穿 通 伤 去 除 异 物 及 坏 死 组 织 ,只 作 清 创 ,不 进 行 缝 合 3.切 割 伤 、 撕 裂 伤 及 挫 伤 根 据 污 染 程 度 、 损 伤 种 类 、 部 位 及 伤后 经 历 时 间 来 决 定 清 创 ,术 后 伤 口 缝 合 的 适 应 证 为 伤 后 6h内 可 行 一 期缝 合 ;被 人 或 动 物 咬 伤 的 伤 口 原 则 上 不 进 行 一 期 缝 合 4.伤 口 一 期 缝 合 处 理 的 步 骤 初 步 止 血 (一 般 压 迫 止 血 );剃 毛 和 冲洗 伤 口 (剃 去 伤 口 周 围 毛 发 ,创 口 用 无 菌 纱 布 以 肥 皂 和 生 理 盐 水 洗 刷 和冲 洗 );暴 露 创 面 ,常 规 消 毒 ,局 部 麻 醉 ,以 无 菌 镊 子 去 除 异 物 ,检 查 伤 口深 度 、 宽 度 及 有 无 肌 腱 、 血 管 或 神 经 损 伤 ;创 面 经 氯 己 定 (洗 必 泰 )液消 毒 和 冲 洗 后 ,用 手 术 刀 、 剪 刀 或 镊 子 将 坏 死 组 织 、 异 物 清 除 ,修 整 创缘 (面 部 、 眼 睑 、 口 唇 、 手 、 指 、 阴 茎 等 要 尽 量 减 少 去 除 组 织 ),缝 合皮 肤 (缝 合 时 不 留 死 腔 ,皮 缘 应 紧 密 对 合 ,皮 损 缺 损 大 时 ,可 游 离 植 皮 或作 皮 瓣 移 植 ,缝 合 前 对 明 显 的 出 血 点 应 结 扎 止 血 );无 菌 纱 布 包 扎 固 定6伤 口 ,四 肢 创 伤 者 ,应 抬 高 患 肢 以 减 轻 肿 胀 和 疼 痛 。

5.开 放 伤 术 后 处 理 及 拆 线 若 留 置 引 流 管 (条 )在 术 后 24～ 48h内 去掉 术 后 2～ 3d 检 查 伤 口 拆 线 时 间 应 根 据 愈 合 情 况 、 全 身 状 态 及 局部 因 素 来 确 定 ,一 般 面 部 伤 口 在 缝 合 后 3～ 5d ,头 皮 、 躯 干 、 手 指 等 伤口 拆 线 时 间 为 7 ～ 14d , 足 趾 伤 口 为 10～ 14d6.抗 生 素 和 破 伤 风 抗 毒 素 的 应 用 常 规 破 伤 风 抗 毒 素 1500u(皮 试阴 性 后 )肌 内 注 射 伤 口 污 染 严 重 、 被 人 或 动 物 咬 伤 和 可 疑 有 异 物 残留 时 ,可 用 抗 生 素 预 防 感 染 7三 、 烧 伤 的 救 护(一 )急 救 处 理去 除 致 伤 因 素 、 处 理 严 重 合 并 伤 (症 )、 镇 静 止 痛 、 保 护 创 面 、 补充 液 体 及 迅 速 护 送 1.新 鲜 烧 伤 者 ,应 立 即 使 之 离 开 火 源 并 脱 去 衣 服 ;若 20%以 下Ⅰ ～ Ⅱ 度 烧 伤 ,可 用 自 来 水 冷 敷 烧 伤 皮 肤 ,口 服 含 盐 饮 料 等 。

2.头 面 部 烧 伤 者 ,应 保 持 呼 吸 道 通 畅 ,疑 有 吸 。