中小修签证单模板----20151127.docx

施工现场签证单工程名称：xx 工程（具体名称需向供电局配电部或供电所咨询） 施工单位：从化输变电工程有限公司 签证编号：01-201507-001（签证单编号说明：01 代表供电所、201507 代表 2015 年 07 月、后三位是流水号供电所编号：鳌头 01、城郊 02、太平 03、温泉 04、良口 05、吕田 06）签证原因及签证内容（或草图示意）：工作地点：xx 站 Fxx 干线 xx 杆日 期：xx 年 xx 月 xx 日（涉及停电的写明停电时间） （夜间 10 点后施工的请具体到 xx 时 xx 分至 xx 时 xx 分，可以增加夜间施工费） ；地点地形：平地/丘陵/山地/水田工作内容： 1、挂接地线 xx 组，2、组立 xx 米杆 xx 条，xx 型铁塔 xx 基，安装 xx 装置 xx 套，xx 导线 xx 米，拉线 xx 套，拉盘 xx 套，xx 绝缘子 xx 串、xx型地网 xx 套，安装杆号牌（或其他安健环）xx 块，制作/安装铁构件 XX 公斤；（拆除部分也这样填写）3、敷设 xx 电缆 xx 米，xx 电缆头/中间头 xx 套， xx 电缆头装置 xx 套，揭盖盖板 xx 米，查找鉴别电缆 xx 根；（拆除部分也这样填写）4、安装 xx 变压器 xx 台，高压柜 xx 台，配电箱/低压柜 xx 台，电缆分支箱 xx 台、xx 开关 xx 台、xx 电表 xx 只、xx 电表箱 xx 台；（拆除部分也这样填写）5、安装刀闸 xx 只、跌落式熔断器 xx 只、避雷器 xx 只、故障指示器 xx 只、过电压保护器 xx 只，引落线 xx 米、xx 线夹xx 个、xx 铜线耳 xx 个，制作铁构件 xx 公斤，xx 管 xx 米；（拆除部分也这样填写）6、破复路面（人行道）xx 平方，砍竹、树（注明胸径）xx 棵，砍伐后的树木运输 xx 公里； 7、跨越河流 处 、房屋 间、公路 处 、 （什么）果园 xx 处； 8、装卸、汽车运输 xx 公里（公里数指从领料地点至施工地点），人力运输地形 xx 公里，增加 xx 个汽车台班，xx 个吊车（xx 吨）台班，xx 个勾机台班，安全警示带（围蔽）xx 米； 9、架设低压导线 BLVV（BVV）-XX/XX 米，安装二位街码 XX 个，安装四位街码 XX 个。

拆除部分也这样填写）10、电缆试验 xx 根，变压器试验 xx 台，高压柜试验 xx 面，柱上开关试验 xx 台，避雷器试验 xx 只，地网试验 xx 套11、材料方面：以上 xx、xx、xx 材料为乙供注意：针对抢修工程的，可签证安排 xx 人查找故障夜间施工照明灯具 盏（台） 建设单位签章年 月 日监理单位签章年 月 日施工单位签章年 月 日备注：该表格一式六份，建设单位二份，监理单位二份，施工单位二份；。