营养评估工具在ICU危重患者营养状况评估中的适用性研究.docx

          营养评估工具在ICU危重患者营养状况评估中的适用性研究                    【摘要】 目的 探讨改良营养风险筛查 2002（NRS2002）、重症营养风险评分（mNutric）、患者主观整体营养评估（PG-SGA）在重症医学科（ICU)危重患者营养状况评估中的适用性方法 采用前瞻性观察研究，对2020年6月～12月入住ICU的114例危重患者,在24h内运用NRS2002 、mNutric进行营养风险筛查，比较两种量表筛查阳性率及差异性；之后对具有营养风险（NRS2002≥3分）的95例患者再应用PG-SGA量表进行营养状态评估，并根据评分将患者分为营养良好组及营养不良组，将两组患者的实验室指标（白蛋白、血清前白蛋白、降钙素原等）及临床预后指标（死亡率、肺部感染发生率、机械通气时长等）进行统计学对比，分析mNutric、NRS2002、PG-SGA在危重患者营养状况评估中的应用情况结果 NRS2002筛查存在营养风险的患者比例为83.33%，而mNutric筛查存在营养风险的患者比例为74.56%，筛查的阳性率较NRS2002略低ROC曲线分析结果显示，NRS2002的灵敏度为92.3%，特异性为87%，mNutric的灵___________________________________敏度为88%，特异性为89.9%。

两种筛查工具一致性检验结果显示，c2值为1.169，P=0.175（P＞0.05），K值=0.227，P=0.015（P＜0.05），两种工具筛查结果具有一致性，但一致性程度较差PG-SGA评估后营养不良组与营养良好组两组患者的BMI、PA、APACHE Ⅱ评分、SOFA评分、PCT、机械通气时长(h)、LOS(d)均存在显著的组间差异，营养良好组的各指标均显著优于营养不良组（P＜0.05）营养不良组BMI、PA低于营养良好的患者，显示PG-SGA评分结果与常用营养指标一致同时对不同临床结局进行对比分析发现，两组的死亡率、肺部感染发生率、机械通气时长、总住院时长（LOS）之间的差异均具有统计学意义（P＜0.05），但不同组别患者ICU住院时长在统计学意义上并无差异（P＞0.05）结论mNutric、 NRS2002均适用于危重患者营养风险的筛查，且筛查结果具有一致性，但由于两种量表在评估内容的设置上对营养的侧重点不同，导致两种量表一致性程度较差PG-SGA的评分与危重患者死亡率、机械通气时长、总住院时间等密切相关，说明其适用于危重患者的营养评估危重患者早期选择合适的营养评估工具并结合临床检验指标是有效供营养治疗的关键。

关键词】 营养风险筛查；营养评估；危重患者危重患者由于起病急，病情重，大多处于一种应激状态，而应激的生理效应包括基础代谢率增加和蛋白质及脂肪的分解代谢的增加，导致患者出现营养不良[1-3]，而营养不良会导致患者身体和精神功能出现下降，降低患者免疫反应和伤口愈合能力，从而使患者产生不良临床结局[4]因此，营养支持治疗对改善危重患者预后起着至关重要的作用2018年美国肠内肠外营养学会提出，成人的营养管理路径分为3步，即筛查-评估-营养治疗[5] ，而准确判断危重患者的营养风险和营养状况是营养治疗获益的关键目前临床使用的营养评估工具较多，不同的工具各具其适用范围及评估方法，但尚无专门为危重患者设计的评估工具NRS2002是目前临床上最常用的营养风险筛查工具，而国外研究者将改良重症营养风险评分（mNutric）、患者主观整体营养评估（PG-SGA）运用于危重患者的营养风险评估中取得良好效果[6] [7]，而国内尚未见相关报道本研究将探讨这三种工具在危重患者营养状况评估中的适用性，旨在为ICU危重患者选择营养风险评估工具提供参考1 资料与方法1.1 一般资料 采用前瞻性观察研究，选取我院2020年6月～12月ICU收治的危重患者114例，研究前家属均签署知情同意书，本研究经过医院伦理委员会伦理审查通过。

纳入标准：（1）年龄≥18周岁；（2）ICU停留时间≥3天；（3）愿意参与本研究排除标准：（1）入ICU时患有重症肺炎患者；（2）妊娠期患者；（3）神经系统疾病患者男性77例，女性37例，年龄18岁～＜70岁78例，≥70岁36例1.2 方法 1.2.1一般资料调查：由研究组成员完成，包括患者姓名、年龄、诊断及严重程度、APACHE Ⅱ评分、SOFA评分、体重指数（BMI）测定，入ICU时间、出ICU时间、机械通气时长等1.2.2实验室检查：对纳入研究的 114 例患者于次日晨空腹抽取患者血清样本测定白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、降钙素原（PCT）、血肌酐（SCr）等指标1.2.2 营养风险筛查：由经过专业培训合格的护士于患者入ICU 24 小时内采用 NRS2002 及 mNutric进行营养风险筛查，量表中需要家属填写的内容均由研究成员在旁指导完成； NRS2002≥3分患者存在营养风险，＜3分无营养风险；mNutric≥5分患者存在营养风险, ＜5分无营养风险以 PA＜180mg/L [8] 作为存在营养风险的参考指标，比较两种工具筛查的阳性率以及灵敏度和特异性1.2.3营养评估：对NRS2002≥3分的患者再采用PG-SGA进行营养状态评估，PG-SGA包括两个部分，第一部分由患者家属填写，主要为患者近期体重情况，第二部分由护士根据患者的实际情况进行评估后填写，内容主要包括患者疾病诊断、机体应激状态、体格检查等。

两部分得分相加为最终得分，评分≥4分为存在营养不良，＜4分的患者为营养良好[9]1.3 统计学方法选择SPSS 22.0软件对本研究数据资料进行统计分析属于计数资料的数据均采用频数、率进行表示，组间比较选择χ2检验属于计量资料的数据采用(`c±S)或M（Q）表示，组间比较选用t检验、t’检验，或Wilcoxon秩和检验两种方法的一致性分析选用Kappa检验检验水准α=0.05，以P﹤0.05为差异有统计学意义2 结果2.1 NRS2002与mNutric在ICU患者营养风险筛查中的应用对比对纳入标准的114例患者进行营养风险筛查，结果显示，NRS2002筛查存在营养风险的患者有95例，占比为83.33%，而mNutric筛查存在营养风险的患者有85例，占比为74.56%，筛查的阳性率较NRS2002略低运用ROC曲线分析两种量表在ICU患者中的适用性，结果显示NRS2002的灵敏度为92.3%，特异性为87%，mNutric的灵敏度为88%，特异性为89.9%，两种量表在危重患者营养风险的筛查中无明显差异，均可用于危重患者营养风险的筛查表1 NRS2002与mNutric在ICU患者营养风险筛查中应用对比筛查工具筛查结果灵敏度（%）特异性（%）约登指数阳性预测值(%)阴性预测值(%)NRS2002≥3分（95）92.3870.79388.3316.67＜3分（19）mNutric≥5分（85）8889.90.77974.5625.44＜5分（29）2.2 NRS2002与mNutric一致性检验两种方法一致性检验结果显示，c2值为1.169，P=0.175（P＞0.05），两种方法比较差异无统计学意义，说明两种量表对危重患者营养风险筛查结果不具差异或者差异很小。

K值=0.227，P=0.015（P＜0.05），说明两种量表在危重患者营养风险的筛查中具有一致性，但一致性程度较差表2 NRS2002与mNutric一致性检验结果NRS2002mNutric合计x2值Kappa值≥5分＜5分P值P值≥3分7322951.1690.227＜3分127190.1750.015合计85291142.3. PG-SGA在危重患者营养评估中的应用分析将NRS2002筛查存在营养风险的95例患者，应用PG-SGA进行评估，依据评分分为两组，＜4分的27例为营养良好组，≥4的68例为营养不良组两组患者的BMI、PA、APACHE Ⅱ评分、SOFA评分（均P＜0.05），均存在显著的组间差异，营养良好组各项与营养相关的指标均明显优于营养不良组，且两组患者指标之间的差异具有统计学意义两组患者之间ALB、年龄分布（均P＞0.05），组间比较无统计学意义表3 两种营养状态间各指标差异（`c± S）组别指标营养良好组营养不良组t值P值年龄60.22±15.6260.78±17.64-0.1430.886BMI21.43±2.8119.91±2.512.5740.012PA152.19±57.41126.38±43.212.3830.019ALB28.57±7.5628.79±7.10-0.1670.868APACHE Ⅱ18.70±7.6422.76±7.48-2.3730.02SOFA10.48±3.2712.43±3.09-2.7190.008两组患者之间PCT（P<0.01），营养良好组PCT值明显低于营养不良组，且差异具有统计学意义。

两组患者血肌酐（P>0.05）的组间差异无统计学意义表4不同营养状态组PCT及血肌酐差异组别指标营养良好组营养不良组Z值P值PCT0.52（0.96）3.89（3.75）-5.64＜0.01SCr71（56.5）66.5（76.25）-0.2680.7892.4 PG-SGA与临床结局之间的关系将两组患者的各临床结局指标进行对比分析，结果显示，营养不良组与营养良好组两组患者之间的死亡数、肺部感染发生例数、机械通气时长、住院时间（LOS）的组间差异均具有统计学意义（P＜0.05），低分组的各项指标明显优于高分组，但两组患者ICU住院时长之间的差异无统计学意义（P＞0.05）表5 营养状态与临床结局之间的关系组 别指标营养良好组＜4分营养不良组≥4分c2值t/Z值P值N2768死亡数1（3.70）16(23.53)3.9090.048肺部感染发生数9(33.33)55(80.88)19.876＜0.01机械通气时长23（158）94（185.25）-2.2080.027ICU住院时长5（6）7（8）-1.8610.063LOS15.48±8.84*20.80±10.92*-2.2570.026注：*代表符合正态分布的数据3 讨论有研究[10]报道，营养风险是影响危重患者预后的独立危险因素。

因此，选择合适的营养评估工具对ICU危重患者进行营养状况的评估，及早识别危重患者有无营养风险及营养状况尤为重要，并为后续的营养治疗中提供依据具有重要的意义NRS2002是目前临床上最常用的营养风险筛查工具，但更适用于外科手术患者，而国外有学者研究将mNutric运用于危重患者营养风险筛查中，取得良好效果[6]，但两种工具在危重患者中的适用性仍需继续研究证实本研究以PA≤180mg/L作为存在营养风险的评定标准，将两种方法的筛查结果进行卡方检验，统计分析的结果充分说明NRS2002与mNutric在危重患者营养风险的筛查中无明显差。