《精编》医疗保险模式.ppt

医疗保险模式 每个国家都是以某种保险为主 其他多种保险并存 医疗保险制度包含的内容 医疗资金的筹集 支付 就医方法的确定 医疗基金的管理等 国家医疗保险模式社会医疗保险模式商业医疗保险储蓄医疗保险社区医疗保险 特别限定医疗保险 国家医疗保险模式 全民医疗保险 政府医疗保险 全民健康保险服务政府通过税收方式筹集医疗保险基金 而后通过财政预算支付国民卫生服务消耗 大多数医疗机构都属于国家所有 医生及其有关人员的工资由国家支付 国民看病不需要付费或者付费很少 实质上是一种医疗福利制度或全民公费医疗制度 英国的国家卫生服务制度 NHS 英国是最早实行全民医疗保健制度的国家 也是实施国家医疗保险模式最具有代表性的国家 generalsituationofBritain Totalarea 242 432km2England 130 439km2Scotland 77 080km2Wales 20 766km2NorthernIreland 14 147km2 英国概况 根据2005年世界卫生报告英国2003年人口为5925 1万 人口年增长率为0 3 人口负担系数 抚养比 为52 老年人口系数为20 8 男性期望寿命是76岁 女性期望寿命是81岁2002年人均国内生产总值为27959 0英镑 英国概况 人均GDP 1998 2002 NHS的形成 自愿健康保险 19世纪 全国性健康组织20世纪初 国家健康保险法案1911年 国家卫生服务1944年 国家卫生服务法案1946年 NHS的医疗服务提供 中央医疗服务机构 地区医疗服务机构 初级医疗服务机构 疑难病诊治医学研究 综合医疗服务专科医疗服务 提供初级医疗服务 医疗卫生服务体系 医院服务 社区卫生服务 公立医院 综合医院和专科医院 私立医院 专科医疗服务 95 全科医生 generalpractice GP 首诊治疗负责向专科医院转诊 NHS的筹资 NHS资金来源 80 以上来自政府的直接税收 购买的私人医疗保险 病人自付的医疗费用 处方费 缴纳的国民保险费 NHS的筹资 享有国民卫生服务的有职业工作的居民 需要每人每月缴纳工资的0 75 雇主交纳工资总额的0 6 独立劳动者和农民交纳收入的1 35 作为医疗保健费即可包括其家庭在内享受国家统一规定的免费医疗待遇 NHS的筹资 社会保险金占整个医疗费用总开支的15 由雇员和雇主缴纳的社会保险金中用于医疗保险的部分 就医免费门诊医疗 住院医疗和药品 自付挂号费 镶牙 配眼镜需收取少量费用 交一定处方费 16岁以下儿童 孕妇和有不满1周岁婴儿的母亲 60岁以上妇女和65岁以上男子 津贴领取者以及领取家庭补助的低收入者 不收处方费 NHS的支付 按人头付费政府按人头拨给通科医生一定的预算 注册居民数1800 3200 平均2200 由通科医生代表消费者向专科医生和医院购买服务患病的被保险人与医院之间不发生直接的财务关系 卫生费用支出 2005世界卫生报告显示 英国的卫生总费用占到总GDP的6 9 以上 2002年上升为7 7 政府卫生支出占总卫生费用支出的80 以上 并也呈现上升趋势个人卫生支出占总卫生支出1998年为19 6 逐年下降为2002年的16 6 反映出较好的公平性预付和风险基金占到个人卫生支出的16 6 18 6 五年呈现出先降后升的趋势 家庭现付支出占个人卫生支出的50 以上 每年平均每人支出为1688英镑 2031英镑 有较明显的上升趋势 卫生服务提供 住院服务和急诊门诊服务预防保健服务 国立医院承担全科医生和全科医生诊所全科医生 健康观察员 儿童 家庭护士 老年人 评价 问题和改革 NHS的特点 医疗保险金绝大部分源于财政预算拨款 具有福利性 需要有雄厚的国家财力作为后盾卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设和管理 医疗服务具有国家垄断性医疗服务具有高度计划性 市场机制对卫生资源配置 医疗服务价格的调节作用有限国家通过税收筹集卫生费用 计划性较强 筹资容易 能较好地体现社会公平性原则 评价 问题和改革 存在的问题 医疗机构运行缺乏活力 因为医护人员获取的报酬和付出的劳动无关 医护人员工作积极性差 医疗服务效率低下医院就诊供求矛盾大 门诊要排长队等候 longwaitingtime 住院则更慢 一般要几个月 甚至一年以上私人医疗机构和私立医疗保险的发展开始对国家免费制度造成冲击 包括 国家卫生服务通过各种渠道直接或间接地流入私人医疗机构 私人医疗机构不受政府财政控制 自由添置设备和招聘高水平医生 导致医疗费用上涨 评价 问题和改革 存在的问题 国立医院的高水平医生流向高报酬的私立医院 削弱了国立医院的技术力量私立医疗机构拥有先进的设备和高水平的医生 而受政府限制的国立医院医疗水平相对较差 中产阶级以上的人愿意自费去私立医院就医 国立医院的病人主要是慢性病人 老年人和低收入者 形成了医疗消费的不公平现象由于免费和低收费的医疗服务 使得医疗需求膨胀 医疗费用上涨 2002年英国医疗保健支出情况 评价 问题和改革 改革 1989年英国政府发表了医疗制度改革白皮书 旨在保证医疗服务公平性的基础上 提高医疗服务机构的工作效率 建立内部市场竞争机制 分离管理和服务机构 提高服务质量 将管理者和业务单位的关系转变为医疗服务的买方和供方 建立医疗质量评价制度 病人和卫生局对全科医生进行选择 改革 1989年 英国政府发表医疗制度改革白皮书 旨在保证医疗服务公平性的基础上 提高医疗服务机构工作效率 1998年3月 开始通过开展护士引导的卫生咨询服务 进而又开通了网络咨询 给那些不需要预约上门就诊的损伤或疾病提供咨询服务 减少病人的等候时间 2003年10月 英格兰地区选出了新型合同的顾问 旨在公平回报医生 从而使病人能获得更高水平的服务 2004年4月 开始进行和全科医生 地区家庭医生签订新型合同 并且同时配给了新型特别基金 这种合同使得医生除了获得的人头费之外 第一次为自己所有的医疗服务行为的质量获得报酬2004年8月 早期的病人选医生试点 patientChoicepilots 开始推广 给所有等候手术时间超过6个月的病人一个选择的机会 现在被称为 满六个月的选择权 choiceatsixmonths 2004年12月 改变薪金系统 Changepaysystem 针对护士 急救人员和其他所有的直接雇佣于NHS的工作人员 不包括医生 牙医和一些高级管理者 新的薪金系统将确保对他们的职业发展以公平和清晰的体现 也是这些人首次可以按照他们做的工作和应用的技术和知识来获得报酬 社会医疗保险模式 社会医疗保险包括 社会统筹型社会统筹与个人帐户结合型国家通过立形式强制实施的一种医疗保险制度 医疗保险金主要由雇主和雇员缴纳 政府酌情补贴 参保者及其家属因疾病需要获得必须医疗服务时 由社会医疗保险机构提供医疗服务和物质帮助 以德国的社会医疗保险制度 SocialMedicalInsueance 为代表日本法国奥地利巴西韩国阿根廷 德国概况 表12000 2004年德国部分经济指标比较 20002001200220032004 GDP增长率2 90 60 2 0 11 6失业率9 69 49 810 310 5通货膨胀率1 92 51 3 1 6赤字 GDP1 42 83 53 03 9人均GDP236062500029700 33279 德国概况 2003年 德国卫生费用支出占GDP的11 1 人均卫生费用为3204美元 公共卫生费用的80 由政府承担 1 历史 于1883年 1884年和1889年分别颁布了疾病保险法 意外伤害保险法 伤残老年保险法三项立法 2 特点 制度体现了法制健全 体制完备 互济共助的特点3 类型 法定保险 90 商业保险 9 德国医疗保险制度的形成 保险的组织 医疗保险系统 社会 法定 医疗保险和私人医疗保险 法律规定任何有个工作的人员都必须购买医疗保险 社会医疗保险的任务是维持 恢复或改善投保人的健康状况 它应以宣传 咨询和提供医疗待遇的方式帮助投保人并引导他们健康生活 保险的组织 续 社会医疗保险参加者 义务保险者 月税前收入不超过社会义务界限 和自由保险者 选择了私人保险公司的自由保险者 不得随意退出而专人社会医疗保险机构参加社会医疗保险 但参加了社会医疗保险的义务保险者可以自行决定是否改为参加私人医疗保险 筹资方式 雇主和雇员各承担一半雇员的子女和无工作的配偶不交保险费 也可以享受医疗保险待遇 德国法定医疗保险管理体制 统一制度 分散管理 鼓励竞争政府不参与法定医疗保险的具体操作 国家也没有统一的医疗保险经办机构 德国的医疗保险的经办机构按地区 职业和行业分为8类 独立于政府之外 德国的医生分为住院医生和诊所医生 诊所治疗和住院治疗是分开的 病人看病首先要到诊所就医 医院不直接接受门诊 社会医疗保险的内容 疾病的预防和疾病的早期诊断疾病的治疗治愈后的身体康复生病期间的护理丧葬待遇妇女孕期及哺乳期间的有关待遇当病假超过6周时 投保者可以从医疗保险机构领取相当于基本工资80 的病假补贴 最长为78周等 职工子女如果生病 则该职工每年可以享受10天的护理假期 德国医疗保险的改革 1989年政府推出 1991年议会通过法案 所有社会医疗保险公司都可以自由决定是否向市场开放 扩大被保险人的范围 1993年 健康结构法 加强对职业医生人数的控制 调整社会医疗保险体系的结构 改革费用报销办法 1994年 政府推出社会护理保险 1996年 被保险者自由选择医疗保险公司加强个人医疗保险个人费用承担比例 按照市场法则 把保险作为一种商品在市场上自由买卖 在医疗保险市场上 卖方私人医疗保险公司或民间医疗保险公司 买方是企业 社会团体 政府或个人 资金来源主要是个人及其雇主所缴纳的保险费 一般而言政府不出资或不补贴 典型代表国家 美国 商业保险模式 美国商业医疗保险组织 1 非营利性健康保险公司 主要代表是蓝盾 蓝十字公司 它们是医生和其它民间机构发起和组织的 为投保者提供门诊和住院服务保险 蓝十字 蓝盾保险计划不以盈利为目的 在税收方面享受优惠待遇 蓝十字和蓝盾协会 将遍布全国的蓝盾 蓝十字公司形成一个松散的网络 参保约为6700万人 2 商业保险 为盈利而提供个人和团体的医疗保险 美国开展医疗保险的商业保险公司有一千多家 1996年有7540万人参加各种商业保险 美国商业医疗保险组织模式 蓝盾和蓝十字管理型保健 蓝盾和蓝十字 1930年 蓝十字有医院联合会发起 针对住院 蓝盾由医生联合会发起 针对门诊 保险费最初每个参保者相同 现在按不同性别 不同年龄 不同疾病危险程度来制定保险费 管理型保健 出现于20世纪60年代对医疗服务的质量和效率进行管理 审查和评估的各种行为 并通过一种或多种方法 把筹资和向投保者提供适当的医疗卫生服务融为一个整体的保险模式 初衷是提高医疗服务的质量和持续性 并提供预防保健服务 后来发展成为一种集医疗服务提供和经费管理为一体 以控制医疗费用为主要目的的医疗保险模式 管理型保健 关键 保险人直接参与医疗服务体系的管理 要素 根据明确的选择标准来挑选医疗服务提供者将挑选出来的医疗服务提供者组织起来 为被保险人提供医疗服务有正式的规定以保证服务质量 经常复查医疗服务的使用状况 强调要保持投保者的身体健康 以减少对其医疗服务的使用 投保者按规定程序找指定的医疗服务提供者治病时 可享受经济上的优惠 健康维护组织 HMOs 优先选择提供者组织 ppos 排他性提供者组织 EPOs 服务点计划 健康维护组织 HMO有自己的合同医院和开业医生 直接为投保者提供门诊 住院和预防服务 收取固定保费的基础上 向投保者提供一系列综合医疗福利 可供选择的医疗提供者通常仅限于HMO系统内的医生和医院投保者如果在HMO指定的医疗服务提供者处接受医疗服务 他们不必支付或自付很少使用门诊主治医生来审查 决定并管理专科治疗或住院治疗的建议 优先提供者组织 预付制的保险组织PPO代表投保人的利益针对医疗服务收费与医院或医生进行谈。