老年社区获得性肺炎特点ppt课件.ppt

社区获得性肺炎1内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价2内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价3定义社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 4CAP与HAP的区别CAP： 住院48小时以内及住院前出现的肺部 炎症HAP： 住院48小时以后出现的肺部炎症 CAP与HAP的发生率：7-8：15•呼吸道感染是临床最常见的感染之一•CAP是最常见的呼吸道感染之一是最常见的呼吸道感染之一•众多因素导致CAP患者构成及流行病学发生显著改变现现 状状变变 迁迁•我国人口结构老龄化我国人口结构老龄化•老年老年CAP患者逐年增多患者逐年增多•老年老年CAP患者常存在误吸患者常存在误吸•吸入性肺炎患者逐年增多吸入性肺炎患者逐年增多•支原体、衣原体等非典型支原体、衣原体等非典型病原体检出手段改进病原体检出手段改进•非典型病原体检出率逐年非典型病原体检出率逐年增加增加•抗菌药物广泛应用抗菌药物广泛应用•合并其他疾病的比率增高合并其他疾病的比率增高•细菌耐药率逐年增加细菌耐药率逐年增加6CAP诊治面临新挑战病原的多样化“不致病”的微生物发现具有致病性新病原的出现---军团菌，SARS细菌耐药成为日益普遍的现象(PRSP) 7内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价8 CAP临床诊断依据l新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛l发热l肺实变体征和(或)湿性罗音lWBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移l胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液　　9CAP临床诊断依据 以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断排除诊断非常重要10常见的CAP致病菌l肺炎链球菌l肺炎支原体l肺炎衣原体l流感嗜血杆菌青壮年，无基础疾病：11老年人、有基础疾病：l肺炎链球菌l流感嗜血杆菌l金黄色葡萄球菌l卡他莫拉菌l革兰氏阴性杆菌12不需要住ICU的重症肺炎l肺炎链球菌l肺炎支原体l肺炎衣原体l流感嗜血杆菌l金黄色葡萄球菌l革兰氏阴性杆菌l混合感染（厌氧菌）l呼吸道病毒13需要住ICU的重症肺炎l肺炎链球菌l肺炎支原体l流感嗜血杆菌l金黄色葡萄球菌l革兰氏阴性杆菌l军团菌l呼吸道病毒14中国成人CAP监测资料总共入选 665例病人，11.5% 为混合感染，主要为非典型病原 刘又宁等。

中华结核和呼吸杂志刘又宁等中华结核和呼吸杂志 2006；；29（（1）） 3-8肺炎支原体肺炎链球菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌嗜肺军团菌肺炎克雷伯菌金葡菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌15检测手段检测手段特点特点培养培养(包括痰包括痰培养、血培培养、血培养养)l痰培养是目前最常用的诊断方法痰培养是目前最常用的诊断方法l总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标本时，方可进行治疗前的痰革兰染色和培养本时，方可进行治疗前的痰革兰染色和培养经纤维支气经纤维支气管镜检测管镜检测l更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断l应用免疫抑制的应用免疫抑制的CAP患者或治疗失败的患者或治疗失败的CAP患者可应用支气患者可应用支气管镜支气管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检管镜支气管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检血清学检测血清学检测l用于诊断非典型病原体用于诊断非典型病原体l血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法抗原检测抗原检测l对非典型病原体早期诊断具有重要意义对非典型病原体早期诊断具有重要意义l对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血清型清型I型型PCR检测检测l用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型目前目前CAP常用检测手段常用检测手段16病原学检测结果诊断：确定①①血或胸液培养到病原菌；②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105CFU/ml（半定量培养 + +）， BALF标本≥104 CFU/ml（+~ + +）, 防污染毛刷或防污染BALF标本≥10³CFU/ml（+）③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）， 同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）≥1：64， 肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）≥1：32， 嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）≥1：128；⑤嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性； ⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）； ⑦肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）17病原学检测结果诊断：有意义①①合格痰标本培养优势菌中度以上生长（合格痰标本培养优势菌中度以上生长（≥ + + +）；）；②②合格痰标本细菌少量生长，合格痰标本细菌少量生长， 但与涂片镜检结果一致但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；③③3天内多次培养到相同细菌；天内多次培养到相同细菌；④④血清肺炎衣原体血清肺炎衣原体IgG抗体滴度抗体滴度≥1：：512或或IgM抗体滴抗体滴度度≥1：：16（微量免疫荧光法）；（微量免疫荧光法）；⑤⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验或间接荧光试验IgG抗体抗体≥1：：102418病原学检测结果诊断：无意义l痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）类白喉杆菌等）l痰培养为多种病原菌少量（痰培养为多种病原菌少量（< + + +）生长）生长 19细菌学监测的患者群l门诊患者不推荐进行细菌学检查门诊患者不推荐进行细菌学检查l住院患者应行细菌学检查，尤其是住院患者应行细菌学检查，尤其是怀疑特怀疑特异性病原体感染或危重患者异性病原体感染或危重患者l个体：预测更换抗生素的可能和个体：预测更换抗生素的可能和/ /或改善患或改善患者预后的可能者预后的可能20内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价21何谓严重感染？严重全身感染严重全身感染(Severe sepsis)Sepsis伴有伴有器官功能不良、或（和）低灌注、或器官功能不良、或（和）低灌注、或（和）低血压的征象（和）低血压的征象代谢性酸中毒、急性精神状态改变、少代谢性酸中毒、急性精神状态改变、少尿或者急性呼吸窘迫综合症尿或者急性呼吸窘迫综合症22收入ICU—重症肺炎诊断标准主要标准（主要标准（1 1条）条）l 需有创机械通气需有创机械通气l 有脓毒症、休克，需要血管活性药有脓毒症、休克，需要血管活性药IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S2723收入ICU—重症肺炎诊断标准次要标准（次要标准（ ≥3 3条）条）l 呼吸频率呼吸频率≥3030次次/ /分分l PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2比值比值≤250250l 多肺叶浸润，多肺叶浸润，24-4824-48小时病变范围扩大小时病变范围扩大》》50%50%l 意识障碍／定向力差意识障碍／定向力差l 氮质血症（氮质血症（BUNBUN水平水平≥20mg/dL20mg/dL））l 白细胞减少白细胞减少 （（WBC<4000/mmWBC<4000/mm3 3））l 血小板降低血小板降低 （（Pt<100Pt<100，，000/mm000/mm3 3））l 低体温（低体温（T<36T<36° °C C））l 低血压：需要强力液体复苏低血压：需要强力液体复苏IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S2724内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价25 CAP治疗门诊病人门诊病人既往健康既往健康 1 青霉素、阿莫西林青霉素、阿莫西林 2 阿奇霉素（阿奇霉素（大环内酯类大环内酯类）） 3 呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类 老年人老年人有基础疾病或有基础疾病或 近近3月用过抗生素月用过抗生素: 1 呼吸氟喹诺酮类（拜复乐、左氧）呼吸氟喹诺酮类（拜复乐、左氧） 2 β-内酰胺类内酰胺类** 联合大环内酯类联合大环内酯类 Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-7226β内酰胺类耐药肺炎链球菌感染危险因素l年龄——大于65岁或小于2岁l抗生素应用——3月内用β内酰胺类l酗酒 l患有内科其他疾病l疾病或治疗使免疫抑制剂l接触过在日间护理中心的小孩Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-7227基础疾病的详细描述l慢性心肺肝肾疾病l糖尿病l酗酒l恶性肿瘤l没有脾脏l免疫抑制l3月内抗生素应用Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-7228住院病人- 普通病房 呼吸氟喹诺酮类 （拜复乐、加替沙星、左氧沙星）; （推荐度强；1级证据） β内酰胺类联合大环内酯类（推荐度强；1级证据） (推荐β内酰胺类:头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林; 特定病人可厄他培南） Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72CAP治疗29IDSA/ATS 2007 CAP治疗住院病人住院病人——ICU病房病房 β内酰胺类*联合阿奇霉素或氟喹诺酮 （推荐度强）（推荐度强）铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌：β内酰胺类内酰胺类**联合环丙或左氧联合环丙或左氧β内酰胺类内酰胺类**联合氨基糖苷和阿奇霉素联合氨基糖苷和阿奇霉素β内酰胺类内酰胺类**联合氨基糖苷和抗假单胞菌联合氨基糖苷和抗假单胞菌 氟喹诺酮氟喹诺酮 MRSA：：加用万古霉素、利奈唑胺（斯沃）、替考拉宁加用万古霉素、利奈唑胺（斯沃）、替考拉宁*头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦舒巴坦**抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-7230•广谱强效覆盖常见病原体，且不易导致耐药等广谱强效覆盖常见病原体，且不易导致耐药等众多优势使氟喹诺酮类被称为呼吸氟喹诺酮众多优势使氟喹诺酮类被称为呼吸氟喹诺酮•因此，因此，2007年年IDSA/ATS的的CAP指南在门诊、指南在门诊、住院及住院及ICU患者中均推荐使用呼吸氟喹诺酮类患者中均推荐使用呼吸氟喹诺酮类31静脉转口服治疗和出院l血流动力学稳定、临床改善后，有功能血流动力学稳定、临床改善后，有功能正常的胃肠道消化口服药物病人应当由正常的胃肠道消化口服药物病人应当由静脉给药改为口服给药静脉给药改为口服给药l一旦患者的临床稳定，没有其他进展性一旦患者的临床稳定，没有其他进展性医学问题且有一个安全的环境继续休养，医学问题且有一个安全的环境继续休养，应当出院应当出院Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-7232治疗的时间停药前考虑停药前考虑治疗治疗至少至少5天天退热后退热后48-72小时小时不多于一项不多于一项CAP相关的体征未稳定相关的体征未稳定如果起始治疗没有针对目标病原菌或肺外如果起始治疗没有针对目标病原菌或肺外感染感染，，需要考虑较长的治疗疗程需要考虑较长的治疗疗程Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-7233其他：糖皮质激素的应用 指征：重症肺炎液体复苏后仍持续低血压 剂量：？疗程：7天？注意严格控制血糖34内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价35经验性抗生素治疗步骤l留取培养标本。

根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案 l获得培养结果并分析微生物学资料l临床结果+上述资料调整治疗方案l再次对患者病情进行评价36疗效评价体温，WBC，痰，胸片意识，氧合，气道阻力，肺顺应性一般情况免疫状况重要脏器功能营养情况咳痰能力37治疗评价：1，2，3，7 daysl接受了起始正确抗生素治疗的患者，临床参数的改善在第一周最为明显l超过7天的抗生素治疗后，在体温、WBC、氧合等方面极少有进一步的改善l前3天的改善与住院生存率相关l缺乏临床改善，尤其动脉氧合，预示死亡率的增加38影响肺炎消散速度的因素•病原体 不同病原体肺炎不同病原体肺炎X线的演变速度线的演变速度 病 原 体 最初的X线恶化 X线消散 残留异常阴影 肺炎链球菌（无菌血症） 偶见 1~3月 罕见 肺炎链球菌（伴菌血症） 多见 3~5月 25%~35% 金 葡 菌 多见 3~5月 常见 流感嗜血杆菌 偶见 1~5月 偶见 其他G－杆菌 偶见 3~5月10%~20% 莫拉卡他菌 罕见 1~3月 少见 军团杆菌 多见 2~6月 25% 肺炎支原体 罕见 2~4月 罕见 衣原体属 罕见 1~3月10%~20%39影响肺炎消散速度的因素•年龄≤50y 4周内吸收 90%> 50y 4周内吸收 30%•严重程度轻中症CAP3～4周重 症CAP10周40影响肺炎消散速度的因素•基础疾病•免疫状态41肺部感染微生物治疗疗程感染病原或类型感染病原或类型 疗疗 程程肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎 热退后热退后3~5天天（最短（最短5天）天）肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌肺炎肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌肺炎 3周，常达周，常达6周周葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎 3~4周周卡氏肺孢子虫肺炎：卡氏肺孢子虫肺炎：AIDS 3周周其他免疫抑制宿主其他免疫抑制宿主 2周周军团菌、支原体、衣原体肺炎军团菌、支原体、衣原体肺炎 2~3周周肺脓肿肺脓肿 通常通常4~6周周（热退后（热退后4~5天改口服）天改口服）42肺部感染抗微生物化疗疗效评价•微生物疗效和临床疗效一致，但由于微生物学诊断困难，临床疗效更重要•临床疗效 全身－体温、器官功能、神志、血象···· 局部－影像学、脓痰、血气、肺顺应性、 气道阻力等•影像学是重要指标，但非唯一指标43谢谢！谢谢！44。