劳动能力鉴定申请表（精编版）.docx

劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表年 月 日亲爱的朋友：对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问， 我们将竭诚为您服务，祝您早日康复 !为使您能够顺利进行劳动能力鉴定， 请您仔细阅读以下提示如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系温馨提示： 提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1、《工伤认定决定书》原件和复印件；2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；4、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次 ( 或者复查 )鉴定结论的原件和复印件；5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料注意事项：1 、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息；3、如有疑问，请咨询有关工作人员劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表工工伤职工姓名：一寸近期伤 工伤认定决定书编号：职 证件类型 居民身份证□ 其他□ 身份证件号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□工联系 ( 必填一项 ) ： ( ) ( 固话 )信联系地址：息免冠彩色照片栏 邮编 □□□□□□用 用人单位名称：人用人单位联系人： 联系：单位 联系地址： 信息栏申请鉴定类型选择 ( 请在□内打√单项选择 )□ 1. 初次鉴定； □ 2. 再次鉴定； □ 3. 复查鉴定；邮编 □□□□□□□ 4. 配置辅助器具确认，申请配置项目 ；□ 5. 其他申请主体 ( 请在□内打√单项选择 )□ 1. 用人单位； □ 2. 工伤职工或者其近亲属； □ 3. 社会保险经办机构。

申请人签名或者盖章： 申请单位盖章：年 月 日 年 月 日劳动能力鉴定 ( 结论) 表伤情介绍：鉴定依据：专家组意见： 1. 劳动功能障碍程度 经鉴定符合伤残 级；2. 生活处理障碍程度 经鉴定符合 护理依赖；a) 进食： □ d) 穿衣、洗漱： □b) 翻身： □ e) 自主行动 □c) 大、小便： □3. 配置辅助器具确认 经鉴定 鉴定专家签名及意见： 专家 1： 专家 4：专家 2： 专家 5：专家 3：年 月 日劳动能力鉴定委员会结论： 经审定，符合：级伤残； 护理依赖；配置辅助器具确认 被鉴定人身份证号居住地址用人单位伤残情况审核人签名 ( 印章) ：年月日( 注：本页劳动能力鉴定委员会留存)初 次 ( 复 查 ) 鉴 定 结 论 书省( 自治区、直辖市 )市( 区) 劳鉴年号根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合鉴定结论为对本鉴定结论不服的，可以自收到本鉴定结论书之日起 15 日内向 省( 自治区、直辖市) 劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定XXXX 劳动能力鉴定委员会年 月 日注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。

再 次 鉴 定 结 论 书省( 自治区、直辖市 ) 市( 区) 劳鉴 年 号被鉴定人身份证号居住地址用人单位伤残情况根据《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合 鉴定结论为 本鉴定结论为最终结论XXXX 劳动能力鉴定委员会年 月 日注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份编号：劳动能力鉴定材料收讫补正告知书 ( 存根 )你( 单位 ) 提出的申请已于年月劳动能力 ( 初次鉴定 / 再次鉴定 / 复查鉴定 / 配置辅助器具确认日收到，经审核，□1. 材料完整，予以收讫；□2. 材料不完整，尚欠缺；①②③特此告知，请于年月日前补正XXXX劳动能力鉴定委员会年月日编号：劳动能力鉴定材料收讫补正告知书：你( 单位 ) 提出的申请已于年月劳动能力 ( 初次鉴定 / 再次鉴定 / 复查鉴定 / 配置辅助器具确认日收到，经审核，□1. 材料完整，予以收讫；□2. 材料不完整，尚欠缺；①②③特此告知，请于年月日前补正))XXXX 劳动能力鉴定委员会年 月 日。