医学职业课件：腹部检查.ppt

腹部检查腹部检查首都医科大学附属北京潞河医院内科教研室 郐大余1前 言•腹部范围•查体重要性•注意事项2腹部检查的主要内容•第一节  腹部体表标志及分区•第二节  视诊 •第三节  触诊触诊 •第四节  叩诊 •第五节  听诊 •腹部检查视频•第六节  腹部常见疾病的主要症状和体征 •复习题3第一节第一节 腹部体表标志及分区一、腹部体表标志一、腹部体表标志二、腹部分区及脏器分布二、腹部分区及脏器分布4腹上角腹上角剑突剑突腹直肌外缘腹直肌外缘腹股沟韧带腹股沟韧带髂前上棘髂前上棘肋弓下缘肋弓下缘脐脐腹腹中中线线一、腹部体表标志coastal marginupper abdominal angleanterior superior iliac spinexiphoid processlateral border of rectus musclesinguinal ligamentmidabdominal lineumbilicus5左上腹左上腹左下腹左下腹右上腹右上腹右下腹右下腹二、腹部分区及脏器分布四区法各器官分布right upper quadrantright lower quadrantleft upper quadrantleft lower quadrant6九区法left hypochondriac regionleft lumbar regionleft iliac regionepigastric regionumbilical regionhypogastric regionright hypochondriac regionright lumber regionright iliac region7九区法各器官分布右季肋部（right hypochondric region）：肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾、右肾上腺。

左季肋部（left hypochondric region）：脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺上腹部（epigastric region）：胃、肝左叶、十二指肠、胰头和胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜8九区法各器官分布右髂部（right iliac region）：盲肠、阑尾、回肠末段、淋巴结、女性右侧卵巢及输卵管、男性右侧精索左髂部（left iliac region）：乙状结肠、女性左侧卵巢及输卵管、男性左侧精索下腹部（hypogastric region）：回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱或增大的子宫9九区法各器官分布右腰部（right lumber region）：升结肠、空肠、右肾左腰部（left lumber region）：降结肠、部分空肠和回肠、左肾下部中腹部（脐部，umbilical region）：十二指肠下部、空肠及回肠、下垂的胃或横结肠、输尿管、腹主动脉、肠系膜及其淋巴结、大网膜10第二节第二节 视诊视诊一、腹部视诊注意事项一、腹部视诊注意事项二、腹部视诊的内容二、腹部视诊的内容11一、一、 腹部视诊腹部视诊注意事项：•排空膀胱，仰卧位，暴露全腹，医生站于病人右侧；•保持室温，光线宜充足而柔和，从头侧或脚侧射来；•必要时切线方向视诊；•自上而下。

12二、腹部视诊的内容•腹部外形•呼吸运动•腹壁静脉•胃肠型和蠕动波•腹部皮肤•脐部•腹部搏动 13（一） 腹部外形 1.正常腹部外形的描述2.腹部外形的异常改变141.正常腹部外形的描述正常人腹部外形对称，腹壁的薄厚程度与营养状况有关 前腹壁与肋缘至耻骨联合水平面的关系  （1）腹部平坦：发育良好青壮年  （2）腹部饱满：肥胖者  （3）腹部低平：消瘦者15正常腹部外形-腹部平坦16腹部膨隆与凹陷观察法剑突剑突脐脐腹部凹陷腹部凹陷耻骨联合耻骨联合腹部平坦腹部平坦腹部膨隆腹部膨隆abdominal distensionabdominal concavityabdominal flat17（一）腹部外形•病理状态：腹部膨隆（abdominal distension）•全腹膨隆：测腹围•1）腹腔积液：腹水（ascites） 蛙腹（frog belly） 尖腹（apical belly）l2）腹内积气：气腹（pneumoperitoneum）l3）巨大包块（mass）18腹围测量法•排空膀胱，用软尺经脐脐和第四腰椎棘第四腰椎棘突绕腹一周，测得的周长即为腹围（脐脐周腹围周腹围），通常以厘米为单位，还可以测其腹部最大周长（最大腹围最大腹围），同时记录。

19腹部膨隆-肥胖脐凹陷脐凹陷20腹部膨隆-妊娠21腹腔积液22腹部膨隆-肠管积气23腹部巨大包块-4岁9斤肾母细胞瘤24（一）腹部外形•局部膨隆 脏器肿大 腹内肿瘤 炎性包块 胃肠胀气 腹壁肿物 疝 ①膨隆的部位②形状③有无搏动④与体位关系⑤呼吸的关系25局部膨隆局部膨隆- -部位u上腹中部：肝左叶肿大、胃癌、胃扩张上腹中部：肝左叶肿大、胃癌、胃扩张（幽门梗阻、胃扭转）、胰腺肿瘤或囊肿；（幽门梗阻、胃扭转）、胰腺肿瘤或囊肿；u右上腹部：肝大（脓肿或肿瘤）、胆囊肿右上腹部：肝大（脓肿或肿瘤）、胆囊肿大及结肠肝区肿瘤大及结肠肝区肿瘤u左上腹部：脾大，结肠脾区肿瘤或巨结肠左上腹部：脾大，结肠脾区肿瘤或巨结肠u腰部：多囊肾、巨大肾上腺瘤、肾盂大量腰部：多囊肾、巨大肾上腺瘤、肾盂大量积水或脓积水或脓26局部膨隆局部膨隆- -部位u脐部：脐疝、腹部炎症性肿块（如结脐部：脐疝、腹部炎症性肿块（如结核）核）u下腹部：子宫增大（妊娠、肌瘤）、下腹部：子宫增大（妊娠、肌瘤）、卵巢肿瘤、膀胱胀大（排尿后消失）卵巢肿瘤、膀胱胀大（排尿后消失）u右下腹部：回盲部结核或肿瘤、克罗右下腹部：回盲部结核或肿瘤、克罗恩病及阑尾周围脓肿恩病及阑尾周围脓肿u左下腹部：降左下腹部：降/ /乙状结肠肿瘤，亦可乙状结肠肿瘤，亦可因干结粪块所致因干结粪块所致27局部膨隆28腹部外形•不同种类包块的鉴别局部膨隆呈圆形－囊肿、肿瘤、炎性局部膨隆呈长形－肠管病变：肠梗阻、肠扭转、肠套叠、巨结肠膨隆随呼吸移动－膈下脏器：肝脾膨隆随体位变化－游走脏器（肾、脾等）、带蒂肿物、大网膜、 肠系膜上肿物膨隆随腹压出现－疝29腹部凹陷（abdominal retraction）n全腹凹陷舟状腹（scaphoid abdomen）：恶病质（cachexia）、恶性肿瘤晚期、慢性消耗性疾病晚期、神经性厌食、糖尿病、垂体前叶功能减退症（Sheehan病）、晚期甲亢吸气时上腹凹陷：膈肌麻痹，上呼吸道梗阻n局部凹陷 手术瘢痕，切口疝30全腹凹陷31（二）呼吸运动男，小儿－腹式呼吸为主女性－胸式呼吸为主腹式呼吸减弱：腹膜炎症，腹水，急性腹痛， 腹腔内巨大肿物，妊娠腹式呼吸消失：胃肠穿孔致急性腹膜炎 膈肌麻痹 32（三）腹壁静脉•隐约可见：瘦，皮肤白皙者•显露：腹压高者－腹水，肿物，妊娠•曲张（abdominal wall varicosis）: 门脉高压症（水母头，caput medusae） 上、下腔静脉阻塞 （血流方向鉴别）33门静脉梗阻时腹壁浅门静脉梗阻时腹壁浅静脉血流分布和方向静脉血流分布和方向上腔静脉阻塞上腔静脉阻塞（三）腹壁静脉34（四） 胃肠型（gastral/intestinal pattern）            蠕动波（peristalsis）•正常人看不到•梗阻时出现，常见胃蠕动波•肠梗阻时肠蠕动波－多在脐周•严重梗阻：多个蠕动波、肠型•肠麻痹：蠕动波消失，腹胀，肠型注意：切线位观察；轻拍腹壁诱发35（四）胃肠型和蠕动波 36（五）其他•皮疹skin rash：传染病、药疹、带状疱疹•色素pigmentation：• 血色素病－散在点状深褐色素沉着• Addison病－皮肤皱褶处（腹股沟、系腰带处）褐色素沉着• Grey-Turner征－胁腹部皮肤呈蓝色，为血液自腹膜后间隙渗至侧腹壁皮下• Cullen征－脐周围或下腹发蓝37麻疹及伤寒玫瑰疹38药疹及荨麻疹荨荨麻麻疹疹药药 疹疹39紫癜及疱疹紫紫癜癜带带状状疱疱疹疹40Grey-Turner征及Cullen征41（五）其他•腹纹abdominal lines：肥胖者，妊娠纹，紫纹•瘢痕scar•上腹部搏动epigastric impulse：主动脉搏动，右心室增大•脐umbilicus•体毛body hair •疝hernia42（1）白纹：肥胖症（2）妊娠纹：浅蓝-白（3）紫纹：皮质醇增多症，分布较广。

腹纹43瘢痕（scars） 多为外伤、手术或皮肤感染，对诊断和鉴别很有帮助，手术瘢痕要问原因，帮助采集病史例：肠梗阻） 44脐（1）凸出或凹陷，脐疝（2）脐癌，隆起，变硬，凹凸不平，易发生溃疡（3）脐炎，多为化脓性感染 45p男性阴毛的分布呈三角形；女性阴毛为倒三角形p腹部体毛增多或女性阴毛呈男性型分布，见于皮质醇增多症和肾上腺性变态综合征p腹部体毛稀少 见于垂体前叶功能减退症、粘液性水肿和性腺功能减退症 腹部体毛46疝（hernia）l腹外疝：脐疝、白线疝、切口疝、股疝、腹股沟斜疝l腹内疝：腹内脏器或网膜经腹腔内正常或异常的孔道、裂隙转离原有位置即构成腹内疝 47小结•腹部体表标志和分区及脏器分布腹部体表标志和分区及脏器分布•腹部视诊的主要内容：腹部外形、呼吸运动、胃肠型、蠕动波、皮肤、静脉、疝等•全腹膨隆见于腹腔积液、胃肠胀气、巨大腹块、妊娠、肥胖等•定义：舟状腹、胃肠型、蠕动波定义：舟状腹、胃肠型、蠕动波•如何从腹壁静脉血流方向判断静脉阻塞的部位如何从腹壁静脉血流方向判断静脉阻塞的部位48第三节第三节 触诊触诊本章的重点和难点意义：确定视诊所见，为叩诊听诊提供重点。

意义：确定视诊所见，为叩诊听诊提供重点腹部检查以腹部检查以触诊触诊最重要，在腹部某些疾病的最重要，在腹部某些疾病的诊断中，触诊有重要价值，如急性阑尾炎、弥漫诊断中，触诊有重要价值，如急性阑尾炎、弥漫性腹膜炎、急性胆囊炎等性腹膜炎、急性胆囊炎等49腹部触诊体位50一、腹部触诊检查要点 n体位：仰卧位，头低枕，下肢屈曲腹肌放松，平静呼吸，两上肢置于躯干两侧n医生站在患者右侧，手温暖柔和n顺序：逆时针方向，先健康部位n先浅部触诊法，后深部，浮沉，双手触诊法51腹部触诊顺序52腹部触诊的手法•浅触诊：浅触诊：轻触不滑动，下压腹壁1cm深度，目的：腹壁紧张度、表浅压痛、有无肿块、搏动和腹壁上肿物等•深触诊：深触诊：压陷至少2cm以上，有时可达4-5cm，目的：了解腹腔内脏情况，有无压痛、反跳痛和腹内肿物53腹部触诊的手法•浅触诊：浅触诊：轻触不滑动，下压腹壁1cm深度，目的：腹壁紧张度、表浅压痛、有无肿块、搏动和腹壁上肿物等•深触诊：深触诊：压陷至少2cm以上，有时可达4-5cm，目的：了解腹腔内脏情况，有无压痛、反跳痛和腹内肿物包括深压触诊、滑动触诊、双手触诊、冲击（浮沉）触诊、钩指触诊。

用以探测腹腔深在病变用以探测腹腔深在病变的压痛点和反跳痛的压痛点和反跳痛54腹部触诊的手法•浅触诊：浅触诊：轻触不滑动，下压腹壁1cm深度，目的：腹壁紧张度、表浅压痛、有无肿块、搏动和腹壁上肿物等•深触诊：深触诊：压陷至少2cm以上，有时可达4-5cm，目的：了解腹腔内脏情况，有无压痛、反跳痛和腹内肿物包括深压触诊、滑动触诊、双手触诊、冲击（浮沉）触诊、钩指触诊在被触及脏器或肿块上作在被触及脏器或肿块上作上下、左右的滑动触摸上下、左右的滑动触摸55腹部触诊的手法•浅触诊：浅触诊：轻触不滑动，下压腹壁1cm深度，目的：腹壁紧张度、表浅压痛、有无肿块、搏动和腹壁上肿物等•深触诊：深触诊：压陷至少2cm以上，有时可达4-5cm，目的：了解腹腔内脏情况，有无压痛、反跳痛和腹内肿物包括深压触诊、滑动触诊、双手触诊、冲击（浮沉）触诊、钩指触诊用于肝、脾、肾和腹腔内用于肝、脾、肾和腹腔内肿块的检查，如双合诊肿块的检查，如双合诊56腹部触诊的手法•浅触诊浅触诊：：轻触不滑动，下压腹壁1cm深度，目的：腹壁紧张度、表浅压痛、有无肿块、搏动和腹壁上肿物等•深触诊：深触诊：压陷至少2cm以上，有时可达4-5cm，目的：了解腹腔内脏情况，有无压痛、反跳痛和腹内肿物。

包括深压触诊、滑动触诊、双手触诊、冲击（浮沉）触诊、钩指触诊用于大量腹水时检查深部的用于大量腹水时检查深部的脏器或肿块脏器或肿块57腹部触诊的手法•浅触诊：浅触诊：轻触不滑动，下压腹壁1cm深度，目的：腹壁紧张度、表浅压痛、有无肿块、搏动和腹壁上肿物等•深触诊：深触诊：压陷至少2cm以上，有时可达4-5cm，目的：了解腹腔内脏情况，有无压痛、反跳痛和腹内肿物包括深压触诊、滑动触诊、双手触诊、冲击（浮沉）触诊、钩指触诊用于肝、脾触诊用于肝、脾触诊58浅触诊和深触诊59二、腹部触诊内容二、腹部触诊内容1.腹壁紧张度2.压痛和反跳痛压痛和反跳痛3.波动感4.腹部肿块5.脏器触诊脏器触诊601.正常人--腹壁柔软2.腹壁紧张度增加 （1）全腹紧张度增加  1）腹部饱满感：腹水或胀气  2）板状腹（board-like rigidity）   3）揉面感或柔韧感（dough kneading sensation） （一）腹壁紧张度61（2）局部紧张度增加 （腹部某一脏器炎症波及局部腹膜引起） 上腹或左上腹上腹或左上腹 急性胰腺炎急性胰腺炎 右上腹右上腹 急性胆囊炎急性胆囊炎 右下腹右下腹 急性阑尾炎急性阑尾炎，胃穿孔胃穿孔 （一）腹壁紧张度623. 腹壁紧张度减低（1）全腹紧张度减低：慢性消耗性疾病或放完腹水者，也可见于身体瘦弱的老年人或经产妇。

全腹紧张度消失见于脊髓损伤所致腹肌瘫痪或重症肌无力等 （2）局部紧张度减低：腹肌局部瘫痪或腹壁缺陷 （一）腹壁紧张度631. 压痛（tenderness）：正常异常：腹部按压逐渐加深时即发生疼痛，多来自腹壁或腹腔内病变（区别） （1）压痛的一般原因 （2）压痛的特殊原因 急性心肌梗死、胸膜炎、肺下部炎或肋间神经痛  （二）压痛及反跳痛64（3）压痛点：胆囊压痛点，阑尾压痛点（McBurney point）（4）反跳痛(rebound tenderness) 手法 意义-胸腹壁层炎症65仰卧起坐动作判断腹壁或腔内脏器疼痛66McBurney点-阑尾检查方法腰大肌实验示意图67（三）液波震颤 （fluid thrill） •方法•意义：有中等量以上游离腹水存在时，如用手叩击腹部，可有波动感，又称液波震颤3000-4000ml)68（四）振水音(succussion splash)方法意义:空腹或6-8h以上出现 --幽门梗阻、胃扩张69包块的内涵： 肿大或移位的脏器，炎性包块，囊肿，肿大淋巴结，肿瘤等（五）腹部肿块70易被误认为异常的正常腹部可触到的器官（1）腹直肌肌腹及腱划（2）腰椎椎体及骶骨岬（3）横结肠（4）盲肠（5）乙状结肠粪块（6）腹主动脉（7）右肾下极（8）尿潴留引起的胀大的膀胱71腹腔内肿块检查时的注意点（1）部位location（2）大小size（3）形状contour、表面、边缘（4）质地consistency与硬度（5）压痛tenderness（6）活动度mobility（7）搏动（8）其他72各个部位的肿块常来源于该部的脏器。

n上腹中部-----胃或胰腺肿瘤、囊肿或胃结石；n右肋下部-----与肝和胆有关；n两侧腹部-----结肠肿瘤；n脐周或右下腹、不规则、压痛----结腹所致的肠粘连；n下腹两侧、类圆、可活动，压痛----腹腔淋巴结肿大；n较深、坚硬、不规则-----腹膜后肿瘤；n游走----卵巢囊肿（多有蒂）；n腹股沟上方----卵巢及其他盆腔器官腹腔内肿块的部位73n凡触及肿物，都要准确测纵、横径（以厘米表示），如4cm×5cm，以利动态观察n临床也可用实物表示，如黄豆、蚕豆、鸡蛋、拳头、儿头大等n如肿块大小不定，甚至消失，可能是痉挛充气的肠曲腹腔内肿块的大小74u如在右上腹触及边缘光滑的卵圆形肿块，应疑为胆囊积液u形状不规则、质地坚硬、表面不光滑者，多考虑为恶性肿瘤u增大的脾脏可有明显的切迹u举例：肝囊肿、肿大的胆囊、结肠肿瘤腹腔内肿块的形状、表面、边缘75囊性、壁薄、柔软---囊肿、脓肿实性、中等硬或坚硬---炎性浸润或肿瘤腹腔内肿块的质地与硬度76p右下腹的肿块，明显压痛，应怀疑阑尾脓肿p肝脏增大压痛明显，提示急性肝炎、肝脓肿等腹腔内肿块的压痛77p随呼吸移动：肝、脾、胆囊、胃、肾或其肿物；能用手推动：胃、肠、肠系膜。

腹膜后肿瘤或局部炎性肿块，一般不能移动 举例：右下腹轻微压痛的肿块，条索状，稍活动，质地稍硬，考虑什么性质？来源于哪？腹腔内肿块的活动度78p搏动：消瘦者腹部触到搏动，常是腹主动脉搏动传导所致若腹中线附近触及扩张性搏动的肿块，考虑腹主动脉及其分支动脉瘤可能腹腔内肿块的搏动及其他79ÿ肿块随呼吸呼吸上下移动：右上腹右上腹者以增大的肝脏肝脏多见；位于左上腹左上腹者以增大的脾脏脾脏常见，如存在切迹切迹，则可确定为脾大；ÿ良性肿瘤：良性肿瘤：肿块边界清楚，活动度较大，压痛不明显，表面光滑，质地不硬；ÿ恶性肿瘤：恶性肿瘤：肿块巨大，质地坚硬，边界模糊，表面不平，移动度差；ÿ炎症炎症：肿块与临近脏器组织粘连，不易推动，压痛明显腹腔内肿块检查总结80小 结•板状腹、压痛、反跳痛定义；•反跳痛的机制；•腹膜刺激征；•胆囊点、阑尾点（McBurney点）；•液波震颤；•腹部触及肿块如何描述；•易误诊为腹部肿块的正常器官811.肝脏触诊肝脏触诊2.胆囊触诊胆囊触诊3.脾脏触诊脾脏触诊4.肾脏触诊 5.胰腺触诊6.膀胱触诊 （六）脏器触诊821.肝脏位置及功能83单手触诊法84双手触诊法85肝脏触诊手法：单手触诊法双手触诊法钩指触诊法1 1、肝脏、肝脏目的：目的：了解肝脏下缘位置，质地，表面，边缘，搏动86肝脏触诊注意事项•手指前端桡侧最敏感•腹直肌发达者，于腹直肌外缘处触诊•密切配合呼吸运动•必须在肝缘以下触诊•腹水者用浮沉触诊法87冲击触诊法适应于大量腹水的患者，深触诊触及肝脏时，可用浮沉浮沉触诊法触诊法，即用并拢的三个手指垂直在肝缘附近冲击式连续按压数次，待排开腹水后脏器浮起时触及肝脏，此法在脾脏和腹部肿块触诊时亦可应用。

88钩指触诊法适应于儿童和腹壁薄软者儿童和腹壁薄软者，触诊时，检查者位于被检查者右肩旁，面向其足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第2~5指并拢弯曲成钩状，嘱被检者做深腹式呼吸动作，检查者随深吸气而更进一步屈曲指关节，这样指腹容易触到下移的肝下缘也可双手89肝脏触诊描述的内容大小：正常人--肋下1cm，剑下3cm以内 超出上述标准：肝下移，肝肿大质地：软，韧（中等），硬表面状态和边缘90肝脏触诊描述的内容压痛：肝-颈静脉回流征 (hepatojugular reflux)搏动：单向性搏动；扩张性搏动肝区摩擦感肝震颤（liver thrill）91胆囊的位置及功能92触诊触诊方法方法n 单手滑行触诊法，钩指触诊法（见下图）单手滑行触诊法，钩指触诊法（见下图）胆囊肿大：梨形，卵圆形，张力较高，随呼吸上下移动胆囊肿大：梨形，卵圆形，张力较高，随呼吸上下移动胆囊肿大：囊性，压痛胆囊肿大：囊性，压痛----急性胆囊炎急性胆囊炎胆囊肿大：囊性，无压痛胆囊肿大：囊性，无压痛- -壶腹周围癌壶腹周围癌胆囊肿大：实性感胆囊肿大：实性感----胆囊结石，胆囊癌胆囊结石，胆囊癌MurphyMurphy征：胆囊触痛阳性征：胆囊触痛阳性Courvoisier征征：黄疸，无痛性胆囊肿大：黄疸，无痛性胆囊肿大 2.胆囊触诊93胆囊触诊胆囊单手滑行触诊手法胆囊单手滑行触诊手法 胆囊双手触诊法胆囊双手触诊法 94Murphy征•因剧烈疼痛而致吸气中止称Murphy sign阳性。

953.脾脏触诊 963.脾脏触诊 （1）触诊方法（2）脾脏大小测量法及分度（3）脾大的临床意义（4）易被误认为脾大的器官 轻度：轻度：<2cm,<2cm,中度：肋下中度：肋下2cm2cm至脐以上；高度：超过脐水平或越过前至脐以上；高度：超过脐水平或越过前正中线（巨脾）正中线（巨脾）97（1）脾脏触诊方法 1）浅部触诊法脾脏明显增大、位置较表浅时，用浅触诊法即可查出2）双手触诊法增大的脾脏位置较深，则要用双手触诊法检查98脾脏双手触诊法左手置于左季肋部9-11肋的侧后方，将脾脏从后向前托起，右手平放腹部与左肋弓垂直，从髂前上棘连线水平随病人腹式深呼吸自下而上触诊 991）脾肿大的分度  轻、中、高（巨）三度 肋缘下2cm 脐水平线 （2）脾脏大小的测量法及分度脐脐肋肋缘缘100脾肿大的临床意义 脾肿大质地表面常见疾病轻度质地柔软伤寒、败血症、钩端螺旋体病、感染性心内膜炎及肝静脉血栓形成等中度质地较硬慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、肝硬化等高度表面光滑慢性粒细胞白血病、慢性疟疾、血吸虫病等表面不平有结节淋巴肉瘤表面有囊性感脾囊肿脾压痛脾脓肿、脾梗死等有摩擦感并有明显压痛脾周围炎或脾梗死101脾肿大与切迹 脾肿大分度？中度以上脾肿大，在其右缘可触及切迹切迹，特征。

1022）脾肿大的测量方法 当触及巨脾时，临床上常以三条线记录其大小 “cm”Ⅰ----甲乙线Ⅱ----甲丙线Ⅲ----丁戊线 “+ ” “-” （2）脾脏大小的测量法及分度左锁骨中线左锁骨中线前正中线前正中线IIII丙丙丙丙1 1甲甲甲甲乙乙乙乙丁丁IIIIII戊戊103与脾肿大相混淆的其他包块的鉴别 1）增大的左肾：无切迹，边缘圆钝，位置深 2）肿大的肝左叶：向右触诊如发现与肝左叶相连则为肝左叶，且脾浊音区不扩大3）胰尾部囊肿：边缘钝，无切迹，不随呼吸移动4）结肠脾曲肿物；条索形1044.肾脏触诊 1.触诊方法1）双手触诊法：最常用患者仰卧位，医生用左手掌托起其后腰部，指尖放在右肋脊角处，右手掌放在同侧季肋部，微弯的手指末端置于肋弓下，随腹式呼吸将右手逐渐压向深处，并与左手配合肥胖者：冲击触诊105肾脏的位置及功能1062）侧卧位触诊法  病人侧卧，上面的腿屈曲，下面的腿伸直，检查者触诊手法同上，当病人深吸气时，两手相对触诊（如图） 肾脏触诊 1073）坐位触诊法肾下垂）4）浮沉触诊法 肾脏触诊 108•正常人：不易触及正常人：不易触及，，瘦弱者可触及右肾下极，瘦弱者可触及右肾下极， 深吸气时触及深吸气时触及1/21/2以上肾脏以上肾脏- -肾下垂；肾下垂； 肾下垂并能在腹腔各部位移动－游走肾肾下垂并能在腹腔各部位移动－游走肾•肾肿大：肾盂积水，积脓，肾肿瘤，多囊肾 肾脏触诊 109肾脏及输尿管压痛点   110  肾脏和输尿管急性炎症时，某些部位出现压痛点。

1)季肋点(前肾点)：第10肋前端 2)上输尿管点：脐水平线腹直肌外缘 3)中输尿管点：髂前上棘腹直肌外缘 4)肋脊点：脊柱与12肋下缘成角的顶点 5)肋腰点：腰肌外缘与12肋下缘成角的顶点 肾脏及输尿管压痛点 1115.膀胱的位置及功能112触诊方法n单手滑行触诊n检查者以右手自脐开始向耻骨联合方向触摸膀胱增大：圆形或扁圆形，囊性感，按压有憋胀感，有尿意病因：尿路梗阻，尿潴留，昏迷膀胱触诊 1136.胰腺触诊 •胰腺位于腹膜后，位置深，柔软柔软，，不能不能触及触及•上腹部质硬，不移动，横行索条状物--慢性胰腺炎•上腹部坚硬块状，表面不光滑有结节之肿物--胰腺癌 114胰腺病变胰腺炎的疼痛带与放射痛部位•深触诊，上腹发现横形带状压痛区和腹肌紧张，并累及左肋脊角者，应考虑急性胰腺炎，若同时左侧腹部皮肤呈蓝色（Grey-Turner征）或脐周发蓝（Cullen征），则考虑急性重症胰腺炎115胰腺病变•于上腹深处触到横行条索状或块状、质硬而无移动性的肿块，应疑及慢性胰腺炎或胰腺癌坚硬块状，表面有结节是胰腺癌•胰头癌时，可出现Courvoisier征•在左季肋部或上腹部肝下触及囊状肿物，表面光滑，位置固定，可无压痛，多系胰腺假性囊肿。

116常见的胰腺病变 上腹中部或左上腹急性胰腺炎横行带状压痛及肌紧张，并涉及左腰部慢性胰腺炎质硬而无移动性的横行索条状肿物胰腺癌有坚硬块状，表面不光滑似有结节胰腺假性囊肿囊性肿物，位置固定，表面光滑，无压痛117小 结•肝脏触诊方法；•肝脏触诊内容；•肝大的临床意义；•肝颈静脉回流征；•肝大而未能触及的原因；•脾脏肿大的测量方法；•脾大的临床意义；•Murphy征；•肾脏及输尿管压痛点及意义118第四节  叩诊 percussion119叩 诊 （一）腹部叩诊音：鼓音 肝脾高度肿大、肿瘤或大量积液--鼓音区缩小 胃肠道胀气、人工气腹、麻痹性肠梗阻、胃肠穿孔--鼓音区扩大（二）肝浊音界：上界-右锁骨中线第5肋间 肝区叩击痛120叩 诊（三）胃泡鼓音区（Traube区） 左前胸下部肋缘以上（四）脾脏叩诊（左腋中线9-11肋间）（五）移动性浊音（shifting dullness） 1000ml以上液体 肘膝位：120ml以上液体121移动性浊音 （shifting dullness） 浊音区122正常情况正常情况n 无移动性浊音无移动性浊音异常情况异常情况n 移动性浊音阳性，提示腹水移动性浊音阳性，提示腹水≥1000ml≥1000ml。

n肘膝位：肘膝位：120ml120ml以上液体以上液体123叩 诊肠梗阻与腹水鉴别巨大卵巢囊肿与腹水的鉴别 巨大卵巢囊肿浊音区在中腹部 巨大卵巢囊肿浊音区不移动 尺压实验（ruler pressing test）（六）脊肋角叩痛 叩击痛：肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎124巨大卵巢囊肿与腹水叩诊的鉴别示意图 125叩叩 诊诊(七)膀胱叩诊叩诊方法：用间接或直接叩诊法正常情况 耻骨上方叩诊呈鼓音异常情况 膀胱内有尿液充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区126第五节  听诊(auscultation) 127（（一）概论一）概论 部位部位 检查内容检查内容（二）（二）肠鸣音肠鸣音 (bowel sound)（三）（三）振水音振水音 (succussion splash)（四）（四）血管音血管音（（vascular murmur））（五）（五）搔刮试验搔刮试验（（scratch test）：肝下）：肝下缘内 容 1281.1.概念概念：：肠管内伴随肠蠕动由气体和液体流动混合产生的一种断断续续的咕噜声或冒泡声2.听诊部位、方法和内容3.正常肠鸣音4.异常肠鸣音（一）肠鸣音（一）肠鸣音 1292 2、听诊部位、方法和内容、听诊部位、方法和内容部位：脐周、右下腹听诊时间＞1分钟，有时持续3-5分钟，或反复多次地进行听诊。

正常：4～5次/分钟1303.异常肠鸣音异常肠鸣音（（1 1）肠鸣音）肠鸣音活跃活跃 （（bowel sounds active）） （（2 2）肠鸣音）肠鸣音亢进亢进 （（hyperactive bowel sounds）） （（3 3）肠鸣音）肠鸣音减弱减弱 （（Hypoactive bowel sounds）） （（4 4）肠鸣音）肠鸣音消失消失131（（1 1）肠鸣音）肠鸣音活跃活跃n肠鸣音＞肠鸣音＞1010次次/min/min，音调不高亢，音调不高亢n见于腹泻或胃肠道大出血见于腹泻或胃肠道大出血132（（2 2）肠鸣音）肠鸣音亢进亢进n肠鸣音次数多（＞肠鸣音次数多（＞1010次次/min/min），且响亮、），且响亮、高亢，呈金属音调高亢，呈金属音调n见于急性胃肠炎，服泻药，消化道出血见于急性胃肠炎，服泻药，消化道出血n亢进且呈金属调亢进且呈金属调- -机械性肠梗阻机械性肠梗阻133（（3 3）肠鸣音）肠鸣音减弱减弱n肠鸣音次数明显减少肠鸣音次数明显减少1 1次次/ /数分数分n见于便秘、低钾血症，胃肠功能低下等见于便秘、低钾血症，胃肠功能低下等134（（4 4）肠鸣音）肠鸣音消失消失n持续听诊持续听诊3 3～～5min5min未闻及肠鸣音，用手叩未闻及肠鸣音，用手叩拍腹部仍无肠鸣音拍腹部仍无肠鸣音n见于急性腹膜炎、腹部大手术后或见于急性腹膜炎、腹部大手术后或麻痹性麻痹性肠梗阻肠梗阻135（二）腹部振水音（succussion-splash） •定义：被检者仰卧，医生用稍弯曲、并拢的手指在其上腹部连续迅速地冲击，如用听诊器或耳凑近直接听到胃内气体与液体相撞击所发出的声音，称为振水音。

•意义：正常人饮大量液体后；若餐后6h以上仍有振水音，表示胃潴留，见于幽门梗阻、胃扩张等136（二）腹部振水音（abdominal splashing sound） 下列那项不会出现振水音：（）A. 正常人餐后1小时 B．幽门梗阻 C．正常人清晨空腹D．胃扩张E．正常人大量饮水后137（三）血管杂音－1.动脉性杂音 中腹部收缩期杂音：腹主动脉瘤、狭窄；左右上腹部收缩期杂音：肾动脉狭窄；下腹两侧收缩期杂音：髂动脉狭窄；静脉性杂音：严重腹壁静脉曲张，无收缩期及舒张期之分腹部血管杂音听诊区腹部血管杂音听诊区 138（三）血管杂音－ 2.静脉性杂音 为连续的嗡鸣声，无收缩期与舒张期性质常出现于脐周或上腹部，尤其是腹壁静脉曲张严重时，此音提示门静脉高压有侧支循环形成(Cruveilhier-Baumgarten syndrome)139（四）摩擦音在脾梗死、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜等情况下，可于深呼吸时，在各相应部位听到摩擦音，重时触诊亦有摩擦感 140（五）搔刮试验用于肝下缘触诊不清楚时协助测定肝下缘患者仰卧位，医师左手持听诊器膜型体件置于右肋缘肝脏表面上，右手示指在上腹部沿听诊器膜型体件半圆形等距离搔刮腹壁，当其未达肝缘时，只听到遥远而轻微的声音，当搔刮至肝脏表面时，声音明显增强而近耳。

141小 结•肝上下界叩诊方法；•肝上下界改变的意义；•肾区叩诊方法及临床意义；•移动性浊音的定义；•腹水与巨大卵巢囊肿的鉴别；•肠鸣音定义，活跃、亢进、减弱、消失•腹部振水音定义、意义142复习及重点n腹部检查的正确顺序：视-听-触-叩n腹部分区以及各区的主要器官n腹壁静脉血流方向判断，门静脉、上、下腔静脉阻塞的血流方向n触诊是腹部最重要的检查方法n蛙状腹 舟状腹 板状腹 揉面感 胃肠型 蠕动波 胆囊点 阑尾点 压痛 压痛点 反跳痛 腹膜刺激征 液波震颤143复习及重点n肝触诊最常用的检查方法n肝脏触诊手法，触诊内容n肝脏正常大小n肝－颈静脉回流征 Murphy征n脾脏肿大的测量方法n肝脾肿大的临床意义n肾脏及输尿管压痛点及意义144复习及重点n肝上下界叩诊方法n肝上下界改变的意义n肾区叩诊方法及临床意义n腹水与巨大卵巢囊肿的鉴别n移动性浊音，肠鸣音活跃、亢进、减弱、消失，腹部振水音145选择题1•男，26岁，腹部剧烈阵发性绞痛3小时，伴呕吐，腹部检查发现肠鸣音8次/min，伴金属音该患者最有可能的诊断为：（）A．血管性肠梗阻 B．机械性肠梗阻 C．急性胃肠炎D．急性胃肠出血E．麻痹性肠梗阻146选择题2•上腹部听到连续的嗡鸣声，常提示：（）A．腹主动脉瘤 B．肾动脉狭窄 C．肝癌D．门静脉高压侧支循环形成E．腹主动脉狭窄 147选择题3•肠鸣音消失常见于：（）A．大量腹水 B．机械性肠梗阻 C．巨大卵巢囊肿D．肠麻痹E．急性胆囊炎148选择题4•下列哪种情况出现肝浊音界消失？（ ）A．气胸 B．急性肝坏死 C．急性胃肠穿孔D．肝癌E．肺气肿149选择题5•关于腹部叩诊，下列叙述哪项正确？（ ）A．正常腹部叩诊均为鼓音B．正常腹部叩诊除肝脾所在部位，余为鼓音C．胃肠穿孔时，肝绝对浊音区扩大D．腹部叩诊音包括鼓音、浊音、过清音E．肺气肿肝浊音界上移150选择题6•腹部移动性浊音阳性，游离腹水量至少达：（） A．300mL B．500mL C．800mLD．1000mLE．1500mL151思考题思考题•中上腹包块可能是来源于哪个脏器。

•消化道穿孔有哪些体征•左上腹疼痛应考虑哪些疾病，如何鉴别 152第六节  腹部常见疾病的主要症状和体征 一、消化性溃疡 二、急性腹膜炎三、肝硬化四、肠梗阻五、急性阑尾炎 153一、消化性溃疡（ peptic ulcer， PU）定义定义胃溃疡（gastric ulcer，GU）十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU）食管下端及胃肠吻合术后空肠上段溃疡154（一）临床特点 •慢性发作性上腹痛是本病的主要特点；•其可能机制：•①无酸无溃疡•②无幽门螺杆菌无溃疡的复发•③有优秀的胃黏膜屏障不会发生溃疡155（1）慢性（2）周期性（3）节律性：餐后痛 空腹痛 夜间痛（4）部位：胃溃疡；十二指肠溃疡；后壁溃疡（5）性质（6）时间（7）缓解方式上腹痛的特点156（二）体征 一般体征并发症 大量出血 穿孔 幽门梗阻 癌变157二、急性腹膜炎 （acute peritonitis）•定义：腹膜受到细菌感染或化学物质（如胃液、肠液、胰液、胆汁等）的刺激时，所致的急性炎症，称为急性腹膜炎158分 类•按发病的来源分为继发性和原发性•按炎症范围可分为弥漫性和局限性•按炎症开始时的性质可分为无菌性及感染性159临床表现主要症状：•突然发生的持续性剧烈腹痛•恶心与呕吐•体温、脉搏•全身表现 体征：病危面容，痛苦表情，被迫仰卧位下肢屈曲， 呼吸表浅 腹膜炎三联征(peritoneal irritation sign)—腹壁肌紧张、腹部压痛和反跳痛 腹式呼吸减弱、肝浊音界消失、肠鸣音消失 160三、肝硬化 （cirrhosis of liver） •概念•症状： 早期（代偿期） 晚期（失代偿期）：水肿、黄疸、出血、昏迷、肝掌、蜘蛛痣 1、腹水：膨隆、液波震颤、移动性浊音 2、侧支循环的建立与开放 3、脾大酒精性161体征 代偿期于面部、颈部、上胸部可见毛细血管扩张或蜘蛛痣（spider），也可见肝掌。

肝脏轻度肿大，表面光滑，质地偏硬，多无压痛；脾脏可呈轻、中度肿大162体征 失代偿期患者面色灰暗，缺少光泽，皮肤、巩膜多有黄疸，男性患者可有乳房发育、压痛肝脏由肿大而缩小，质地变硬，表面不光滑可有结节，并出现肝功能障碍及门静脉高压的表现163门脉高压的表现1.腹水 是肝硬化最突出的临床表现164门脉高压的表现2.静脉侧支循环的建立与开放 （1）食管胃底静脉丛（2）脐静脉丛（3）直肠静脉丛1653.脾肿大及脾功能亢进 血常规示三系减低，或其中白细胞或血小板降低门脉高压的表现166四、肠梗阻（intestinal obstruction） •概念：肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻，是临床上常见的一种急腹症•分类（根据病因）：机械性肠梗阻、动力性肠梗阻、血管性肠梗阻•循环障碍：单纯性和绞窄性•梗阻程度：完全性和不完全性•梗阻快慢：急性和慢性•梗阻部位：高位和低位167 症 状 痛痛吐吐胀胀闭闭168体 征 一般情况：重症病容、痛苦表情，脱水外貌，脉速，甚至休克视诊：呼吸急促，腹式呼吸减弱或消失，（机械性肠梗阻）肠型及蠕动波触诊：脉搏增快，腹壁紧张，有压痛，绞窄性肠梗阻有反跳痛叩诊：全腹呈高调鼓音，肝浊音界缩小或消失；（绞窄性肠梗阻）腹腔内有渗液，可叩出移动性浊音听诊：肠鸣音亢进呈金属音调肠鸣音亢进呈金属音调 肠鸣音消失肠鸣音消失 麻痹性肠梗阻169五、急性阑尾炎 （acute appendicitis）•急性细菌性感染，为急腹症中最常见的疾病•症状：转移性右下腹疼痛•体征：McBurney点明显而固定的压痛和反跳痛，具有诊断意义，右下腹包块 170体 征 腰大肌试验腰大肌试验 嘱患者左侧卧位，两腿伸直，当使右腿被动向后过伸时发生右下腹痛，称腰大肌征阳性。

此征提示盲肠后位的阑尾炎171体 征 闭孔内肌试验闭孔内肌试验 病人仰卧位，使右髋和大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性提示阑尾靠近闭孔内肌172小 结•消化性溃疡的发病机制及症状特点•急性腹膜炎的典型体征•肝硬化门脉高压的表现•门脉高压重要的侧支循环•肠梗阻的分类、典型症状及体征•急性阑尾炎的典型症状及体征173174。