母婴保健技术服务执业许可证校验.docx

申请表申请单位 申请日期 恩施州卫生和计划生育委员会 制中报单位“X址邮政编码机构类别所有制形式已许可的技遗传病诊断口 产前诊断□ 婚前医学检查口术项目助产技术口 结扎手术口 终止妊娠手术□ 其他口 1拟申请校验1的技术项目］联系人—联系1 E-mail中报单位保证书本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料真实、合法，如有不 实之处，我单位愿负担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果中报单位（签章） 法定代表人（签字）年 月 日中报资料：（请在所提供资料前的口内打）口1、《母婴保健技术服务执业许可校验申请登记书》；口2、法定代表人身份证明复印件；委托办理的，还应提交授权委托书及受身 份证原件及复印件；口3、母婴保健技术服务执业情况报告；口4、《医疗机构执业许可证》副本复印件；口5、《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本；口6、相关执业人员名单（内容包括姓名、年龄、性别、职称、医师执业类 别及专业、所在科室及岗位等）及执业证书、职称证、学历证书、《母婴保健技 术考核合格证书》等相关执业资格证书复印件口7、所在地卫生计生综合执法监督机构依法执业评估报告；口8、其他材料其它需说明的情况:母婴保健技术服务执业许可校验申请登记书申请单位法定代表人（主要负责人）登记号申请日期填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可 校验时专用。

2、第1页 医疗保健机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫 生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规 定填写3、第1页 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码， 只能 填一个4、第1页 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只 能填一个5、第1页服务对象填写要求同46、第1页 法定代表人 医疗保健机构为法人单位的，填写其法定 代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名7、第2页 在每项空格中填写相应的人数8、第2页人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母 婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员9、第3页设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写医疗保健机构简况机构名称 机构评审批准等级：级 等登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式 （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （）士」 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属3）直辖市区、省辖市、地 隶属一 区（盟）属4）省辖市区、地辖市属》县（旗）属关系（6）街道办事处属 7乡（镇）属8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址邮政编码□□□□□□法 定 代 表 人姓名性别 □男□女主 要 负 责 人姓名性别□男□女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历服务方式口社区母婴保健口门诊口住院口家庭病床口巡诊口其他床位数人员情况职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数妇女 保健 科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童 保健 科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇 产 科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿主任医师副主任医师主治医师医师医士检 验 科主任检验师副主任检验师主治检验师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术贝护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员母婴保健技术服务仪器设备情况母婴保健技术服务项目名称仪器设备名单数量仪器设备名单数量注：栏目不够请另附页。

审查意见校 验 人员 意见签字年 月 日主管 领导 意见签字年 月 日校验记录校验日期 年 月 日校验结果（划，）：合格 （） 不合格（ ）不合格原因①不符合《母婴保健专项技术服务基本标准》②未参加评审补充：校验机关（章）：经办人（签名）：。