课件：老年甲状腺.ppt

老年甲状腺疾病,郑州大学第一附属医院 赵艳艳 TEL: 13939001557,,,甲状腺代谢性疾病---甲状腺功能亢进 甲状腺功能减退 甲状腺炎性疾病 甲状腺结节---良性结节 恶性结节,前 言,老年人群中甲状腺疾病的发病率 高于一般人群 症状隐匿多变，诊治困难,甲状腺功能减退的发病率自2％～7％不等 亚临床甲状腺功能减退症(T3、T4降低，TSH正常)的发病率更高，有观察发现60岁以上女性检出率高达20％，75岁以上男性检出率达16％年龄越大发病率越高 所有年龄段均为女性发病率高于男性前 言,,甲状腺激素生物学作用,产热效应,,,,,,热量,,T3,T3,线粒体膜内外质子电化学 梯度减少或消失,,,,,,,,UCP,,化学能,ATP,,uncoupling protein存在于棕色脂肪线粒体膜中,物质代谢——糖,,,,,,,糖,,,,糖原,合成,分解,物质代谢——脂肪,加速脂肪代谢,,分解,,胆固醇,合成,,物质代谢——蛋白质,生理量 促进mＲＮＡ转录 蛋白质合成增加 TH过多 蛋白质分解明显加强 肌肉瘦弱无力 甲亢性肌病 TH缺乏 蛋白质合成减少 细胞间粘蛋白增多,,高代谢症候群,怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重减轻、低热、疲乏无力 糖耐量异常、糖尿病 负氮平衡 低胆固醇血症,精神神经系统,,烦躁易怒、多言多动 幻觉、精神症状 手颤、舌颤、腱反射亢进,肌肉、骨骼系统,肌无力及肌萎缩 甲亢性肌病 周期性软瘫 重症肌无力 骨质疏松 Graves 肢端病,生殖系统,性激素代谢加快，性激素结合蛋白增高 女性 月经少/ 闭经 男性 阳痿、乳房发育,血液系统,生理条件下无明显影响 WBC减少 ，血小板减少、贫血、淋巴细胞比值增高,内分泌系统,早期 ACTH、皮质醇、24h尿17-OH、17-KS升高，继之下降 皮质醇半衰期缩短,,老年甲状腺代谢特点,甲状腺激素的代谢和清除减慢，老年人甲状腺激素合成较年轻人降低约30％ 外周血中T4向三碘甲腺原氨酸(T3)转化减少，从而使血清T3降低20％左右，老年人T3与T4不成比例,,,年老体弱及患有其他急、慢性疾病时T3水平常有明显降低，有时可伴有T4降低，但TSH正常，并无甲状腺功能低下表现，将此称为低T3综合症。

非甲状腺性病态综合征(nonthyroid illness syndrome),由于其发病隐匿、临床表现不典型，往往不能得到及时诊治,,,老 年 甲 亢,甲亢：甲状腺激素分泌过多引起的临床综合征,Graves病：甲状腺激素分泌过多的器官特异性自身免疫病,Graves Disease发病机制,为自身免疫性疾病 TSH受体抗体（TRAb） TRAb分为两大类：甲状腺兴奋性抗体（TSAb）和TSH阻断性（结合）抗体（TBAb）,TSH与TSAb受体结合后可产生与TSH一样的生物学效应，导致格雷夫斯病的发生TSAb的半衰期远较TSH为长 TBAb也能与TSH受体结合，阻断TSH与TSH受体结合 格雷夫斯病患者两种抗体可以同时存在,Graves Disease发病机制,遗传因素,环境因素,免疫功能紊乱,,TRab,甲状腺功能亢进,,,,,Graves Disease-临床表现,病因(自身免疫）有关的表现 浸润性突眼 局限性粘液性水肿 甲状腺肿大,血T4、T3 水平升高相关表现,Graves Disease-高代谢症候群,怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重减轻、低热、疲乏无力 糖耐量异常、糖尿病 负氮平衡 低胆固醇血症,Graves Disease-精神、神经系统,烦躁易怒、多言多动 幻觉、精神症状 手颤、舌颤、腱反射亢进,Graves Disease-心血管系统,心率快 心音亢进、杂音 心律失常、房颤多见 心脏扩大、心衰 脉压大、周围血管征阳性,Graves Disease-心血管系统,甲亢性心脏病 心脏扩大、严重的心律失常或心力衰竭。

诊断要点须排除器质性心脏病，甲亢控制之后心脏扩大、严重的心律失常或高输出量顽固性心力衰竭等均控制 多为成年人，50-70岁更常见,Graves Disease-消化系统,多食、易饥、消瘦 大便次数增多 肝功异常、肝大、偶见黄疸 少数食欲下降,Graves Disease-肌肉、骨骼系统,肌无力及肌萎缩 甲亢性肌病 周期性软瘫 重症肌无力 骨质疏松 Graves 肢端病,Graves Disease-生殖系统,性激素代谢加快，性激素结合蛋白增高 女性 月经少/ 闭经 男性 阳痿、乳房发育,Graves Disease-血液系统,血小板减少、贫血、 WBC减少 淋巴细胞比值增高,Graves Disease-内分泌系统,早期 ACTH、皮质醇、24h尿17-OH、17-KS升高 继之下降 皮质醇半衰期缩短,Graves Disease-临床表现,病因(自身免疫）有关的表现 浸润性突眼 局限粘液性水肿 甲状腺肿大,血T4、T3 水平升高相关表现,Graves Disease-眼征,突眼 Stellwag征 Von Graefe征 Joffroy征 Mobius征,,,,,,良、恶性突眼的鉴别,Graves Disease-甲状腺肿,呈弥漫性、对称性肿大，质软，无压痛，久病者较韧； 甲状腺肿大的程度与甲亢的严重程度无明显关系； 可有震颤，可闻及收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音,,,,,,Graves Disease-特殊类型,甲状腺危象：甲亢的突发性严重恶化时的临床表现。

少数病人表现为淡漠性危象 T3型甲亢（T3 Toxicosis） T4型甲亢（T4 Toxicosis） 淡漠性甲亢（Apathetic hyperthyroidism）:,Graves Disease-实验室检查,TT4升高提示甲亢 雌激素水平升高时TT4水平升高，低蛋白血症、使用泼尼松治疗和雄激素水平升高时TT4降低 在老年和淡漠性甲亢，TT3也可不升高Graves Disease-实验室检查,FT4和FT3 是反映甲状腺功能最好、最敏感的指标，不受TBG的影响 在重症营养不良和一身性疾病时r- T3明显升高，而 T3明显降低Graves Disease-实验室检查,促甲状腺激素（TSH）反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能最敏感的指标 对亚临床性甲亢和亚临床甲减的诊断有重要意义 约有96%以上的甲亢患者低于正常值Graves Disease-实验室检查,甲亢时甲状腺摄131I率增高且高峰前移 单纯性甲状腺肿时甲状腺摄131I率增高，但高峰不前移 本法诊断甲亢的符合率达90%以上，但受许多因素和药物的影响 妊娠合哺乳的妇女禁做此试验Graves Disease-免疫学检查,未经治疗的格雷夫斯病患者TSAb阳性率可达80-100%，有早期诊断意义 判断病情的活动、是否复发也有较大的参考价值， 亦可作为治疗是否停药的指标,,诊断与鉴别诊断,,症状,,suppressedTSH,,And/orhighT4/T3,,,,,病因诊断,,,甲亢（功能诊断）,Graves Disease-诊断与鉴别诊断,金指标 TSH下降（suppressed TSH ） T4 and /or T3上升,Graves Disease-治疗（Treatment),药物治疗 131I 放疗 手术,病历摘要,女 61岁 以“左侧股骨颈骨折1月，纳差15天加重5天”为主诉入院，1月前摔倒后不能站立，于某医院诊为左股骨颈骨折，给予手法复位牵引治疗，住院期间出现纳差，伴恶心，无呕吐、腹痛、腹泻 等症。

出院后自服胃药，症状好转．,１５天前与家人生气后出现恶心呕吐，伴颈部不适，胸闷，于某医院按“冠心病”给予扩冠、抗酸治疗，症状进行性加重，来我院，急诊科给予抗酸、保护胃粘膜、补充电解质及营养支持治疗，症状无改善，转入我科病 历 摘 要,体检： T 37.3℃，P 105次/min，R 26次/min，BP 140/80mmHg体型偏瘦，一般情况差，皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及咽腔红，右侧扁桃体肿大颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音心率105次/min，律齐，未闻及杂音腹平软，上腹轻压痛，肝脾肋下未触及病 历 摘 要,,实验室检查,血常规 WBC 3.7×109 /L N: 1.2 ×109 /L 血钾 2.52mmol/L 血糖 6.0-9.0mmol/L 血脂 TC 2.79mmol/L TG 0.91mmol/L 心电图检查 1房室传导阻滞 胃镜 慢性浅表性胃炎,,FT3 28.07 FT4 136.62 TSH ＜0.01 甲状腺彩超：右：36 ×18 × 17 mm 左：39×19 ×17 mm 血流略丰富,实验室检查,,初步诊断： 呕吐原因待查—甲亢呕吐？ —电解质紊乱？ —慢性胃炎？,,老 年 甲 减,概 述 分 类 诊 断 治 疗 特殊问题,,定义 甲状腺功能减退症（hypothyroidism, 简称甲减） 是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。

发病率 普通人群约1.0%（女性较男性多见） 随年龄增加而上升,概 述,引起老年甲状腺功能减退的病因 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病） 放射性碘治疗后及甲状腺手术 下丘脑及垂体病变等,前 言,根据病变部位分类,原发性甲减（甲状腺本身病变） 占全部甲减的95%以上； 常见原因：自身免疫、甲状腺手术和甲亢放射碘治疗 中枢性甲减（下丘脑和垂体病变） TSH或TRH分泌减少所致； 常见原因：垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血 甲状腺激素抵抗综合征 甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致,根据甲状腺功能减低的程度分类,临床甲减（overt hypothyroidism） 亚临床甲减（subclinical hypothyroidism）,诊 断,病 史,甲状腺手术 甲亢放射碘治疗 Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等,发病隐匿，病程较长，可缺乏特异症状和体征 以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现 典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘 女性月经紊乱，或者月经过多、不孕,临床表现,,典型病人 可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍，面色苍白、颜面和/或眼睑浮肿、唇厚舌大、常有齿痕，皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、浮肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率缓慢。

本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭 重症病人可以发生粘液性水肿昏迷,体 格 检 查,血清促甲状腺激素（TSH） 原发性甲减血清TSH增高，增高的水平与病情程度相关 亚临床甲减仅有TSH增高 血清TT4、FT4、TT3、FT3 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb） 诊断自身免疫甲状腺炎的必备指标 TPOAb的意义较为肯定,实验室诊断,轻、中度正色素性贫血 血清总胆固醇升高 心肌酶谱可以升高 部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要与垂体 泌乳素瘤鉴别,其它检查,甲减的诊断思路,甲减的诊断思路,治 疗,临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值维持在正常范围内 继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把TSH作为治疗指标，而是把血清TT4、FT4达到正常范围作为治疗的目标治疗目标,左甲状腺素钠（L-T4）（主要） 甲状腺片,替代治疗药物,剂 量,取决于患者的年龄和体重 成年患者 L-T4替代剂量 1.6-1.8µg/kg/天 儿童需要较高的剂量，大约 2.0µg/kg/天 老年患者则需要较低的剂量，大约 1.0µg/kg/天 妊娠时的替代剂量需要增加 30-50% 甲状腺癌术后的患者需要大剂量替代2.2µg/kg/天,服药方法,一般从25-50μg/天开始，每1-2周增加25µg，直到达到治疗目标 缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病,监测指标,治疗初期，每间隔4-6周测定激素指标 治疗达。