骨质疏松症的康复2课件.ppt

骨质疏松症的康复骨质疏松症的康复南京医科大学南京医科大学顾绍钦顾绍钦 9/16/20241老龄化社会骨质疏松症带来的问题老龄化社会骨质疏松症带来的问题老年人骨折发生率的增高老年人骨折发生率的增高骨折后独立移动的自信心丧失骨折后独立移动的自信心丧失 跌倒后综合症：起立步行、外出恐惧，跌倒后综合症：起立步行、外出恐惧，活动范围狭小，自闭式生活活动范围狭小，自闭式生活护理需求护理需求成为社会问题成为社会问题 跌倒、伤后日常生活活动能力下降跌倒、伤后日常生活活动能力下降9/16/20242原发性骨质疏松症PRIMARY OSTEOPOROSISPRIMARY OSTEOPOROSIS美国美国美国美国1995199519951995年有年有年有年有2500250025002500万患病万患病万患病万患病130130130130万骨折是骨质疏松所致万骨折是骨质疏松所致万骨折是骨质疏松所致万骨折是骨质疏松所致 脊柱脊柱脊柱脊柱50505050万、髋部万、髋部万、髋部万、髋部25252525万、腕部万、腕部万、腕部万、腕部24242424万万万万 65 65 65 65岁以上岁以上岁以上岁以上1/31/31/31/3将发生脊柱压缩骨折将发生脊柱压缩骨折将发生脊柱压缩骨折将发生脊柱压缩骨折1992199219921992年医疗费年医疗费年医疗费年医疗费100100100100亿亿亿亿30303030年以后将加倍年以后将加倍年以后将加倍年以后将加倍9/16/20243原发性骨质疏松症患病率原发性骨质疏松症患病率Earnshaw(1998):Earnshaw(1998):106106例例MPMP妇女腕部骨折妇女腕部骨折 91% 91%经诊断患经诊断患OPOPMelton(1992):Melton(1992):5050岁以上妇女发生腕部骨岁以上妇女发生腕部骨折后髋部骨折的危险性将倍增。

折后髋部骨折的危险性将倍增MPMP妇女发生骨折的危险性等于她们发生妇女发生骨折的危险性等于她们发生乳房癌、子宫癌和卵巢癌的总和乳房癌、子宫癌和卵巢癌的总和9/16/20244髋部骨折的严重性WHOWHOWHOWHO：：：：2050205020502050年亚洲年亚洲年亚洲年亚洲65656565岁以上老人将有岁以上老人将有岁以上老人将有岁以上老人将有9 9 9 9亿亿亿亿 全世界全世界全世界全世界50%50%50%50%髋部骨折发生在亚洲，髋部骨折发生在亚洲，髋部骨折发生在亚洲，髋部骨折发生在亚洲，320320320320万万万万/ / / /年年年年Chrischilles:Chrischilles:Chrischilles:Chrischilles:估计估计估计估计50505050岁以上髋部骨折中岁以上髋部骨折中岁以上髋部骨折中岁以上髋部骨折中10%10%10%10%将将将将 永久残废，永久残废，永久残废，永久残废，19%19%19%19%需长期护理照顾需长期护理照顾需长期护理照顾需长期护理照顾Jette:29%Jette:29%Jette:29%Jette:29%髋部骨折将在短期内死亡，存活者髋部骨折将在短期内死亡，存活者髋部骨折将在短期内死亡，存活者髋部骨折将在短期内死亡，存活者 中不到中不到中不到中不到1/31/31/31/3能恢复基本生活功能能恢复基本生活功能能恢复基本生活功能能恢复基本生活功能。

9/16/20245影响骨细胞活动因素影响骨细胞活动因素全身性因素全身性因素 运运 动动 细胞因子细胞因子9/16/20246全身性因素全身性因素1 1，甲状旁腺激素，甲状旁腺激素2 2，降钙素，降钙素3 3，雌激素，雌激素4 4，，Vit.DVit.D5 5，糖皮质激素，糖皮质激素6 6，甲状腺素，甲状腺素9/16/20247PTH 甲状旁腺激素甲状旁腺激素Parathyroid hormone1, 1, 由甲状旁腺主细胞分泌的单链多肽由甲状旁腺主细胞分泌的单链多肽2 2，增加血钙，增加骨钙释出及肾小管钙重，增加血钙，增加骨钙释出及肾小管钙重 吸收吸收3 3，刺激肾对，刺激肾对Vit.DVit.D的活化，增加肠钙吸收的活化，增加肠钙吸收4 4，通过钙磷偶联促进骨吸收，间接增加肠，通过钙磷偶联促进骨吸收，间接增加肠 钙吸收，增加肾钙潴留钙吸收，增加肾钙潴留5 5，刺激破骨细胞前体分化成破骨细胞，刺激破骨细胞前体分化成破骨细胞 抑制成骨细胞，增加骨吸收抑制成骨细胞，增加骨吸收9/16/20248降钙素降钙素Calcitonin ( CT )1，甲状腺，甲状腺C细胞分泌的促钙多肽细胞分泌的促钙多肽2，血钙增高时，抑制破骨细胞功能而降低，血钙增高时，抑制破骨细胞功能而降低血钙，减少骨吸收血钙，减少骨吸收3，抑制肾小管的钙重吸收，加强，抑制肾小管的钙重吸收，加强Vit.D的的 合成合成4，大剂量可增加对钙的重吸收，大剂量可增加对钙的重吸收9/16/20249雌激素雌激素已证实成骨细胞上有雌激素受体已证实成骨细胞上有雌激素受体正常雌激素与孕激素平衡对维持骨量是正常雌激素与孕激素平衡对维持骨量是必要的必要的年轻人闭经将每年丢失年轻人闭经将每年丢失 2%骨量骨量月经恢复正常后亦无法弥补已损失量月经恢复正常后亦无法弥补已损失量 MP后雌激素下降，骨形成后雌激素下降，骨形成 < 骨吸收骨吸收9/16/202410Vit. D皮肤皮肤7脱氢胆甾素经紫外线照射后形成脱氢胆甾素经紫外线照射后形成Vit.D前体前体Vit.D前体在肝内变成前体在肝内变成25(OH) D3再在肾内经再在肾内经PTH转成活化转成活化1,25(OH)2 D3Vit.D增加肠钙吸收，刺激形成蛋白结合增加肠钙吸收，刺激形成蛋白结合钙钙Vit.D增强增强PTH招募破骨细胞，亦影晌骨招募破骨细胞，亦影晌骨吸收和骨基质矿化吸收和骨基质矿化9/16/202411糖皮质激素影响成骨细胞功能，并缩短其寿命，减影响成骨细胞功能，并缩短其寿命，减少骨形成少骨形成阻碍肠钙吸收，增加尿钙排出阻碍肠钙吸收，增加尿钙排出，降低血降低血钙，导至继发甲旁亢钙，导至继发甲旁亢9/16/202412甲状腺素甲状腺素加速骨再塑型，加速骨吸收，使加速骨再塑型，加速骨吸收，使骨量降低骨量降低甲亢可导致高转换性甲亢可导致高转换性OP,OP,易致骨易致骨折折9/16/202413细胞因子的调节机制细胞因子的调节机制骨形成骨形成正相作用正相作用 GF 有刺激骨形成作用，刺激成骨细胞增殖，有刺激骨形成作用，刺激成骨细胞增殖，诱导软骨细胞生长，抑制破骨细胞诱导软骨细胞生长，抑制破骨细胞 IGF(胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子) 有刺激骨形成作有刺激骨形成作用用9/16/202414细胞因子的调节机制细胞因子的调节机制骨形成骨形成双相作用双相作用 前列腺素前列腺素PGPG有有双相作用双相作用 IL-1IL-1由吞噬细胞合成由吞噬细胞合成, ,有有双相作用双相作用 MPMPMPMP后，后，后，后，IL-1IL-1IL-1IL-1增加，有增加，有增加，有增加，有OPOPOPOP者持续时间更长者持续时间更长者持续时间更长者持续时间更长9/16/202415骨吸收因子骨吸收因子 IL-6 由成骨细胞受由成骨细胞受PTH作用而释放，作用而释放，增强骨破坏，最终形成增强骨破坏，最终形成OP TNF 由吞噬细胞分泌，抑制成骨细胞，由吞噬细胞分泌，抑制成骨细胞，增加骨吸收增加骨吸收 IL-6IL-6和和 TNF TNF作用均受雌激素抑制作用均受雌激素抑制9/16/202416钙的代谢钙的代谢参与体内稳定，受参与体内稳定，受PTH,Vit.D,CTPTH,Vit.D,CT调控调控随人体活动功能和肠吸收率而变化，随人体活动功能和肠吸收率而变化， 钙主要在肠的近段吸收钙主要在肠的近段吸收正常钙吸收与胃酸正常钙吸收与胃酸pHpH，血清，血清Vit.DVit.D，， 食物钙磷比例有关食物钙磷比例有关Vit.D Vit.D 缺乏，食物磷、脂肪、草酸过多，缺乏，食物磷、脂肪、草酸过多， 肠功能差，肾病，长期服用异烟肼、肠功能差，肾病，长期服用异烟肼、 皮质醇、苯妥英钠等均影响钙吸收皮质醇、苯妥英钠等均影响钙吸收9/16/202417体内钙代谢动态体内钙代谢动态细胞外液1000mg500mg500mg6000mg5850mg尿尿 150mg300mg150mg150mg肠肠经口摄取经口摄取600mg大便大便450mg骨骨肾肾9/16/202418钙钙代代谢谢调调节节机机制制血钙血钙 甲状旁腺甲状旁腺PTHPTH 肾脏肾脏1 1 ,25(OH),25(OH)2 2D D3 3 肠道肠道钙吸收钙吸收 肾小管肾小管钙再吸收钙再吸收 骨骨骨吸收骨吸收 血钙血钙 甲状旁腺甲状旁腺PTHPTH  肾脏肾脏1 1 ,25(OH),25(OH)2 2D D3 3 肠道肠道钙吸收钙吸收 肾小管肾小管钙再吸收钙再吸收 骨骨骨吸收骨吸收 血钙血钙 9/16/202419原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症定定义义：：以以骨骨量量减减少少和和骨骨的的微微观观结结构构退退化化，，继继而而引引起起骨骨骼骼脆脆性性增增加加和和骨骨折折危危险险性性增增高高为为特特点的系统性骨代谢疾病点的系统性骨代谢疾病临临床床表表现现：：腰腰背背痛痛，，尤尤其其易易发发生生脊脊椎椎压压缩缩性性骨折和髋部骨折骨折和髋部骨折骨折的发生率：骨折的发生率：　美国：　美国：500500人／人／1010万人万人( (妇女妇女) )　英国：　英国：234.9234.9人／人／1010万人万人危害性：危害性：骨质疏松症骨质疏松症→跌倒跌倒→骨折骨折→致残致残9/16/202420定义定义骨骨量量减减少少，，包包括括骨骨矿矿物物质质和和骨骨基基质质等等比比例例的的减减少少。

矿矿物物质质减减少少而而骨骨基基质质不不减减少少，，为为骨骨的的矿矿化化障碍，如佝偻病、软骨病障碍，如佝偻病、软骨病骨骨微微观观结结构构退退化化，，骨骨吸吸收收所所致致，，骨骨小小梁梁变变细细、、变稀，微骨折，周身骨骼疼痛变稀，微骨折，周身骨骼疼痛骨骨脆脆性性增增加加，，强强度度下下降降，，难难以以承承载载原原来来的的负负荷荷，，腰椎压缩性骨折、桡骨远端骨折腰椎压缩性骨折、桡骨远端骨折骨骨量量减减少少、、骨骨钙钙溶溶出出、、脊脊柱柱压压缩缩性性骨骨折折，，老老年年人人““龟龟背背””，，伴伴发发老老年年呼呼吸吸困困难难、、骨骨质质增增生生、、高血压、老年痴呆、糖尿病等高血压、老年痴呆、糖尿病等9/16/202421 骨小梁的超微结构骨小梁的超微结构9/16/202422骨质疏松症骨质疏松症9/16/202423分类分类原原发发性性：：随随年年龄龄增增长长必必然然出出现现的的一一种种生生理理性性退退行行性病变，绝经后（性病变，绝经后（ⅠⅠ型）和老年性（型）和老年性（ⅡⅡ型型））继继发发性性：：由由其其他他疾疾病病或或药药物物因因素素诱诱发发，，内内分分泌泌、、骨髓、药物、营养、慢性病、先天性、失用性骨髓、药物、营养、慢性病、先天性、失用性特特发发性性：：与与遗遗传传有有关关，，青青少少年年骨骨质质疏疏松松症症、、青青壮壮年成人骨质疏松症、妇女妊娠哺乳期骨质疏松症年成人骨质疏松症、妇女妊娠哺乳期骨质疏松症9/16/202424分型分型特征特征ⅠⅠ型（高转换型）型（高转换型） ⅡⅡ型（低转换型）型（低转换型）年龄（岁）年龄（岁）性别比（女性别比（女:男）男）骨折骨折骨量减少骨量减少主要原因主要原因55-7555-7570-8570-856:16:12:12:1椎体及尺桡骨椎体及尺桡骨股骨、长干骨股骨、长干骨松质骨为主松质骨为主密质骨和松质骨密质骨和松质骨雌激素缺乏雌激素缺乏老年、缺钙老年、缺钙9/16/202425诊断的常用方法和仪器诊断的常用方法和仪器 X X片片：：观观察察骨骨骼骼密密度度、、形形状状、、骨骨小小梁梁的的数数量量、、形形态态、、分分布布X X线线吸吸收收法法：：单单光光子子骨骨密密度度仪仪（（SPASPA））、、双双能能X X线线骨骨密密度度仪（仪（DXADXA）、定量）、定量CTCT（（QCTQCT）、周围骨定量）、周围骨定量CTCT（（PQCTPQCT））骨形态计量学方法：荧光、切片、染色骨形态计量学方法：荧光、切片、染色超声诊断法：在不同的媒介传导速度不同超声诊断法：在不同的媒介传导速度不同生化诊断：血钙、磷、生化诊断：血钙、磷、ALPALP，尿钙、磷，尿钙、磷综合诊断法综合诊断法生理年龄预诊生理年龄预诊9/16/202426中国人的桡骨骨密度值中国人的桡骨骨密度值(g/cm(g/cm2 2) (SPA) (SPA系列系列) )年龄年龄例数例数骨密度值骨密度值例数例数骨密度值骨密度值男性男性女性女性20-20-30-30-60-60-50-50-40-40-70-70-80-80-19031903224622461823182322412241196719678128121581580.7000.700 0.1300.1300.7590.759 0.1560.1560.7250.725 0.1450.1450.6910.691 0.1490.1490.6600.660 0.1500.1500.6220.622 0.1520.1520.5620.562 0.1350.13519351935276327632083208322742274133613364374371181180.6650.665 0.1380.1380.7060.706 0.1560.1560.6700.670 0.1230.1230.5990.599 0.1300.1300.4670.467 0.1210.1210.3760.376 0.0910.0910.5410.541 0.1230.123（北京）（北京）9/16/202427中国人的腰椎骨密度值中国人的腰椎骨密度值(g/cm(g/cm2 2) (XR-26)) (XR-26) 年龄年龄例数例数骨密度值骨密度值例数例数骨密度值骨密度值男性男性女性女性20-20-30-30-60-60-50-50-40-40-70-70-80-80-5555606042429191646423238 81.0511.051 0.1570.1570.9990.999 0.1480.1480.9690.969 0.1410.1410.9620.962 0.1530.1530.9220.922 0.1520.1520.8420.842 0.0870.0870.8220.822 0.0800.080464692921241241781788 821210.9900.990 0.0950.0951.0551.055 0.1150.1151.0211.021 0.1400.1400.8600.860 0.1450.1450.7400.740 0.1200.1200.7850.785 0.1250.125（北京）（北京）9/16/202428中国人的股骨颈骨密度值中国人的股骨颈骨密度值(g/cm(g/cm2 2) (XR-26) ) (XR-26) 年龄年龄例数例数骨密度值骨密度值例数例数骨密度值骨密度值男性男性女性女性20-20-30-30-60-60-50-50-40-40-70-70-80-80-6060303042428989646422227 70.9840.984 0.1250.1250.8560.856 0.1350.1350.8490.849 0.1530.1530.7860.786 0.0950.0950.7530.753 0.1140.1140.7130.713 0.1190.1190.6340.634 0.1790.17945458585121121177177777723230.8410.841 0.1150.1150.8550.855 0.1250.1250.8450.845 0.1250.1250.7300.730 0.1100.1100.5900.590 0.0700.0700.6500.650 0.100.10（北京）（北京）9/16/202429临床表现临床表现 疼痛疼痛身长缩短、驼背身长缩短、驼背骨折：骨折：１）脊椎压缩性骨折１）脊椎压缩性骨折２）股骨颈骨折２）股骨颈骨折３）桡骨小头骨折（３）桡骨小头骨折（Colles骨折）骨折）４）肱骨外科颈骨折４）肱骨外科颈骨折肌肉收缩肌肉收缩肌肉内血液循环量肌肉内血液循环量↓持续肌肉活动持续肌肉活动肌肉疲劳肌肉疲劳收缩力收缩力↓肌肉新陈代谢肌肉新陈代谢↓肌肉疼痛、痉挛肌肉疼痛、痉挛↓↓↓↓↓↓9/16/202430诊断程序诊断程序根据病人的性别、年龄、形体及临床症根据病人的性别、年龄、形体及临床症状，用生理年龄预诊法作初步诊断状，用生理年龄预诊法作初步诊断做骨密度检查，应用单光子骨密度仪，做骨密度检查，应用单光子骨密度仪，有条件应用双能有条件应用双能X X线骨密度仪，判断有无线骨密度仪，判断有无骨质疏松症及其严重程度骨质疏松症及其严重程度配合生化检查，判断原发性还是继发性，配合生化检查，判断原发性还是继发性，是绝经后骨质疏松症还是老年性骨质疏是绝经后骨质疏松症还是老年性骨质疏松症松症9/16/202431诊断标准诊断标准骨密度值应与当地同性别的峰值骨密度骨密度值应与当地同性别的峰值骨密度相比较：相比较：１）减少１）减少1 1％％-12-12％为基本正常％为基本正常２）减少２）减少1313％％-24-24％为％为骨量减少骨量减少３）减少３）减少2525％以上为％以上为骨质疏松症骨质疏松症４）减少４）减少3737％以上为％以上为严重骨质疏松症严重骨质疏松症9/16/202432骨折危险因子骨折危险因子体格、脑血管障碍既往史、日常嗜好品均体格、脑血管障碍既往史、日常嗜好品均与骨折的危险因子相关与骨折的危险因子相关如股骨颈骨折发生率：如股骨颈骨折发生率：在体重在体重3535kgkg以下者以下者 约约2 2倍倍有脑血管障碍史者有脑血管障碍史者 约约4 4倍倍每日喝咖啡每日喝咖啡3 3杯以上是不饮咖啡者的杯以上是不饮咖啡者的3 3倍倍每日饮茶每日饮茶3 3杯以上是不饮茶者的杯以上是不饮茶者的1/21/29/16/202433骨折的危险因素评估骨折的危险因素评估（（WHO 1994WHO 1994））年龄年龄闭经（原发性闭经、继发性闭经、早发闭经）闭经（原发性闭经、继发性闭经、早发闭经）未生育未生育长期卧床长期卧床吸烟、酗酒、运动缺乏吸烟、酗酒、运动缺乏低钙饮食、咖啡、高蛋白、高纤维素、高钠饮食低钙饮食、咖啡、高蛋白、高纤维素、高钠饮食皮质激素、抗痉挛药、甲状腺素皮质激素、抗痉挛药、甲状腺素低身高、低体重低身高、低体重骨质疏松家族史骨质疏松家族史骨质疏松性骨折的既往史骨质疏松性骨折的既往史9/16/202434骨质疏松症骨折发生的原因骨质疏松症骨折发生的原因老年人性腺分泌减少，尤其是雌激素减少老年人性腺分泌减少，尤其是雌激素减少老年人进食减少，钙质的摄取和吸收减少老年人进食减少，钙质的摄取和吸收减少老年人室外活动减少，日照少，ＶＤ不足，影老年人室外活动减少，日照少，ＶＤ不足，影响钙吸收响钙吸收老年人肌肉缺乏锻炼骨钙易被吸收和移出老年人肌肉缺乏锻炼骨钙易被吸收和移出老年人各脏器退变，反应迟钝，易受外伤老年人各脏器退变，反应迟钝，易受外伤9/16/202435骨量减少的定义骨量减少的定义日本妇产科学会日本妇产科学会/ /生殖内分泌学会生殖内分泌学会(1993)(1993)1 1）闭经后）闭经后1010年内年内2 2）无腰痛、骨折等临床症状）无腰痛、骨折等临床症状3 3）最大骨密度）最大骨密度<80%<80%（（QDRQDR示示L2-4BMDL2-4BMD在在0.84g/cm0.84g/cm2 2））日本骨代谢学会日本骨代谢学会(1997)(1997)1 1））X X线上椎体无骨折线上椎体无骨折2 2）脊椎）脊椎X X线示骨萎缩线示骨萎缩1 1度或骨密度成年人平均度或骨密度成年人平均80-80-70%70%（（QDRQDR示示2 2 ））9/16/202436-4.0-4.0-3.0-3.0-2.0-2.0-1.0-1.00 0月经月经正常正常月经月经失调失调闭闭经经闭经闭经1-3闭经闭经4-6闭经闭经7-9闭经闭经10-12闭经闭经13-（年）（年）骨骨密密度度减减少少率率（（%/%/年）年）闭经前后每年骨量的减少率闭经前后每年骨量的减少率9/16/202437骨量减少的危险因子骨量减少的危险因子高龄、女性、人种（亚裔、白人）高龄、女性、人种（亚裔、白人）家族史家族史小体格、消瘦小体格、消瘦运动不足、吸烟、酗酒、钙、维运动不足、吸烟、酗酒、钙、维D D、维、维K K不足不足无生育史无生育史糖皮质激素糖皮质激素胃切除胃切除合并慢性疾病（甲亢、糖尿病、肾衰、肝功能合并慢性疾病（甲亢、糖尿病、肾衰、肝功能障碍）障碍）9/16/202438肠肠血液血液骨骨破骨细胞破骨细胞骨母细胞骨母细胞负钙平衡负钙平衡PTH肠道钙肠道钙吸收吸收+肾肾肾钙排泄肾钙排泄-骨形成骨形成+骨吸收骨吸收--骨质疏松症机制及治疗作用点骨质疏松症机制及治疗作用点9/16/202439康复治疗措施康复治疗措施饮食疗法饮食疗法运动疗法运动疗法治疗药物治疗药物9/16/202440饮食疗法的有效性饮食疗法的有效性Dawson-HughesDawson-Hughes（（N Engl J Med337:670,1997N Engl J Med337:670,1997））：： 65 65岁以上的男（岁以上的男（175175）女（）女（213213）每日补充钙）每日补充钙500mg500mg和维和维D700UD700U，，3 3年内股骨颈部（年内股骨颈部（+0.5%vs-+0.5%vs-0.7%0.7%）和椎体（）和椎体（+2.12%vs-1.22%+2.12%vs-1.22%）的骨密度较）的骨密度较对照组明显增高，总有效率对照组明显增高，总有效率+0.06%vs-1.09%+0.06%vs-1.09%ChapuyChapuy( (N Engl J Med327:1637,1992N Engl J Med327:1637,1992) ): : 56 56名高龄女性补充钙和维名高龄女性补充钙和维D18D18个月，股骨骨密个月，股骨骨密度较对照组明显改善（度较对照组明显改善（+2.7%vs-4.6%+2.7%vs-4.6%））结论：结论：钙和维钙和维D D的长期补充可以抑制老年人骨的长期补充可以抑制老年人骨量的减少，减少股骨颈骨折的发生率量的减少，减少股骨颈骨折的发生率9/16/202441饮食疗法实施要点饮食疗法实施要点患者饮食生活和生活习惯的调查患者饮食生活和生活习惯的调查 方法：调查表、方法：调查表、2424小时饮食内容回忆等小时饮食内容回忆等饮食行为、饮食习惯、营养状态评估饮食行为、饮食习惯、营养状态评估饮食成分的指导饮食成分的指导1 1）多食含钙量高的食品）多食含钙量高的食品2 2）多食含维生素）多食含维生素D D的食物的食物3 3）多食含维生素）多食含维生素K K的食物的食物9/16/202442含钙多的食品含钙多的食品普通牛奶（普通牛奶（200mg/200ml200mg/200ml）、低脂奶）、低脂奶（（260mg/200ml260mg/200ml）、奶酪（）、奶酪（148mg/20g148mg/20g））豆腐（豆腐（120mg/100mg120mg/100mg））小菘菜（小菘菜（232mg/80g232mg/80g）、春菊）、春菊（（45mg/50g45mg/50g））紫菜（紫菜（118mg/20g118mg/20g））预防预防骨质疏松症，每日摄骨质疏松症，每日摄CaCa量量800mg800mg以上以上治疗治疗骨质疏松症，需摄入更多的钙骨质疏松症，需摄入更多的钙9/16/202443鱼类：鲣鱼（鱼类：鲣鱼（48004800）、青鱼（）、青鱼（19001900）、大马哈鱼）、大马哈鱼（（16001600））蛋类：鸡蛋（蛋类：鸡蛋（230230）、鹌鹑蛋（）、鹌鹑蛋（100100））乳类：牛奶（乳类：牛奶（1313）、奶酪（）、奶酪（2424））菇类：香菇（菇类：香菇（840840）、松菇（）、松菇（140140）、平菇）、平菇（（100100））牲畜类：猪肉（牲畜类：猪肉（3232））老年人因肝肾功能减退，活化维生素老年人因肝肾功能减退，活化维生素D D的功能也减的功能也减退，应加以注意退，应加以注意注意老年人的低蛋白和低营养状态注意老年人的低蛋白和低营养状态含维生素含维生素D D多的食品多的食品（（IU/100gIU/100g））9/16/202444维生素维生素K K1 1主要存在于绿黄色蔬菜中：主要存在于绿黄色蔬菜中： 苞菜（苞菜（800800）、小菘菜（）、小菘菜（290290）、萝卜叶）、萝卜叶（（310310）、黄豆芽（）、黄豆芽（120120）、大豆油）、大豆油（（200200））维生素维生素K K2 2主要存在于发酵的食品中：主要存在于发酵的食品中： 纳豆（纳豆（870870）） 一日三餐中注意肉类、蛋类、鱼类、大一日三餐中注意肉类、蛋类、鱼类、大豆及其制品、乳制品、绿黄色蔬菜等平豆及其制品、乳制品、绿黄色蔬菜等平衡摄取衡摄取含维生素含维生素K K多的食品多的食品（（ g/100gg/100g））9/16/202445WalffWalff定律定律骨的形态和密度取决与施加在骨上骨的形态和密度取决与施加在骨上的力的力特定部位的持续活动状态产生局部特定部位的持续活动状态产生局部骨骼的肥大（网球运动员的肱骨）骨骼的肥大（网球运动员的肱骨）特定部位的持续固定产生局部骨骼特定部位的持续固定产生局部骨骼吸收（完全性关节成形术后的股骨吸收（完全性关节成形术后的股骨颈）颈） 9/16/202446运动对骨骼的作用运动对骨骼的作用运动负荷是促进骨生长、发育、成熟的重要因运动负荷是促进骨生长、发育、成熟的重要因素之一素之一运动对骨负荷的增加主要是通过运动对骨负荷的增加主要是通过直接作用直接作用和和肌肌肉的间接作用肉的间接作用两种方式两种方式力学负荷力学负荷促进骨形成，抑制骨吸收，增加骨量促进骨形成，抑制骨吸收，增加骨量长期卧床长期卧床制动制动，力学负荷减少导致一过性骨吸，力学负荷减少导致一过性骨吸收亢进，持续性骨形成减少，骨量迅速减少收亢进，持续性骨形成减少，骨量迅速减少不同的负荷决定骨的适应性变化，影响骨量的不同的负荷决定骨的适应性变化，影响骨量的增减增减9/16/202447促进骨形成的肌牵张类型促进骨形成的肌牵张类型运动对长干骨的牵张作用使得骨的微细运动对长干骨的牵张作用使得骨的微细结构发生改变，是结构发生改变，是骨量增加骨量增加的关键点的关键点对应于负荷，骨的应变有一个阈值，下对应于负荷，骨的应变有一个阈值，下限时骨量减少，中间位骨量不变，超过限时骨量减少，中间位骨量不变，超过上限骨量增加上限骨量增加超过阈值的牵张作用增加骨形成率超过阈值的牵张作用增加骨形成率人体活动的不同，所产生的牵张作用也人体活动的不同，所产生的牵张作用也不同，更有利于促进骨形成不同，更有利于促进骨形成9/16/202448运动形式对骨量的影响运动形式对骨量的影响有氧运动：有氧运动：是利用糖和脂肪供能，提高心血管是利用糖和脂肪供能，提高心血管功能的耐力运动形式，功能的耐力运动形式，耐力与骨量无直接关系耐力与骨量无直接关系（马拉松选手和游泳选手的骨密度低于其他选（马拉松选手和游泳选手的骨密度低于其他选手）手）力量运动：力量运动：短时间内产生肌肉收缩能力（瞬间短时间内产生肌肉收缩能力（瞬间爆发力）的运动，由于肌肉的强烈牵张作用，爆发力）的运动，由于肌肉的强烈牵张作用，更更有利于骨形成有利于骨形成柔软性体操：柔软性体操：与骨密度无直接关系，可以与骨密度无直接关系，可以改善改善身体平衡能力，预防老年人的跌倒身体平衡能力，预防老年人的跌倒9/16/202449运动疗法原则运动疗法原则有氧运动、力量运动、肌腱牵张有氧运动、力量运动、肌腱牵张是骨质是骨质疏松症运动疗法的三大支柱疏松症运动疗法的三大支柱运动疗法的实施对象多为老年人从安全运动疗法的实施对象多为老年人从安全面考虑以面考虑以有氧运动为主，辅以增强爆发有氧运动为主，辅以增强爆发力的运动力的运动9/16/202450有氧运动的指导有氧运动的指导日常生活活动能力较低的患者，每日日常生活活动能力较低的患者，每日30-30-4040分钟散步有助于刺激骨形成分钟散步有助于刺激骨形成日常生活活动性较高的人，需提高运动强日常生活活动性较高的人，需提高运动强度度运动方式：快步走、登山、上台阶运动方式：快步走、登山、上台阶运动强度：运动强度：5050岁岁6060岁岁4040岁岁周运动时间（分）周运动时间（分）目标心率（次目标心率（次/ /分）分）1601601501501401401201201151151101109/16/202451肌力增强训练和柔软性体操指导肌力增强训练和柔软性体操指导肌力增强训练方法：肌力增强训练方法：1 1）踝部绑沙袋（）踝部绑沙袋（3-5kg3-5kg），下肢上抬），下肢上抬1010次，次，一日一日3 3次次2 2）身体条件许可，原地跳高或跳绳）身体条件许可，原地跳高或跳绳柔软性练习：广播体操柔软性练习：广播体操老年人对力学负荷的反应较年轻人迟钝，老年人对力学负荷的反应较年轻人迟钝，需设定更为具体的运动处方，如需设定更为具体的运动处方，如1010分钟分钟走走1 1公里，原地跳高公里，原地跳高2020厘米等厘米等9/16/202452预防骨质疏松症的体操预防骨质疏松症的体操9/16/202453预防骨质疏松症的运动预防骨质疏松症的运动9/16/202454体操体操9/16/202455禁忌运动方式禁忌运动方式9/16/202456背部肌肉的抗阻练习背部肌肉的抗阻练习9/16/202457药物治疗药物治疗钙制剂钙制剂雌激素雌激素蛋白合成激素蛋白合成激素维生素维生素D类药物类药物降钙素降钙素依普拉份依普拉份维生素维生素K2制剂制剂双磷酸盐类双磷酸盐类9/16/202458药物治疗开始的选择药物治疗开始的选择危险因子危险因子评估评估非药物治疗非药物治疗骨量迅速减少骨量迅速减少高危险因子者高危险因子者药物治疗药物治疗骨折高危人群骨折高危人群骨量减少者骨量减少者骨质疏松症者骨质疏松症者药物治疗药物治疗注：骨量迅速减少指每年减少注：骨量迅速减少指每年减少3%3%9/16/202459钙制剂钙制剂对钙、维生素对钙、维生素D D摄入不足的老年人骨质疏松症摄入不足的老年人骨质疏松症和更年期妇女的骨量维持有效和更年期妇女的骨量维持有效美国提倡预防性摄入钙量一般成年人为美国提倡预防性摄入钙量一般成年人为1000mg/1000mg/日，有骨质疏松症危险者的女性为日，有骨质疏松症危险者的女性为1500mg/1500mg/日日欧美的经验：大剂量钙的服用未见有高钙、磷欧美的经验：大剂量钙的服用未见有高钙、磷异常及尿路结石，最为多见的副作用是便秘，异常及尿路结石，最为多见的副作用是便秘，但与维生素但与维生素D D合用时会出现高钙血症，需要监合用时会出现高钙血症，需要监测血钙浓度测血钙浓度9/16/202460雌激素雌激素抑制破骨细胞的骨吸收，抑制绝经后骨抑制破骨细胞的骨吸收，抑制绝经后骨量的快速丢失量的快速丢失改善脂质代谢、预防冠心病、缓解绝经改善脂质代谢、预防冠心病、缓解绝经症状、改善泌尿生殖道萎缩症状、改善泌尿生殖道萎缩增加乳腺癌和子宫内膜癌的危险性，应增加乳腺癌和子宫内膜癌的危险性，应注意适应征的选择注意适应征的选择常用的药物：尼尔雌醇（常用的药物：尼尔雌醇（2mg/2mg/周）、利周）、利维爱（维爱（2.5mg/2.5mg/日）日）9/16/202461蛋白合成激素蛋白合成激素雄激素：苯丙酸诺龙、丹那唑、斯坦那雄激素：苯丙酸诺龙、丹那唑、斯坦那唑、甲氧基雄酮唑、甲氧基雄酮主要作用于骨皮质，增加全身血钙浓度，主要作用于骨皮质，增加全身血钙浓度，增加骨量增加骨量合成类固醇治疗可否减少骨折发生率无合成类固醇治疗可否减少骨折发生率无前瞻性研究证据，近年来使用渐少前瞻性研究证据，近年来使用渐少9/16/202462维生素维生素D D类药物类药物维生素维生素D D可以促进肠道的再吸收；促进肾可以促进肠道的再吸收；促进肾脏对钙磷的重吸收；反馈性抑制甲状旁脏对钙磷的重吸收；反馈性抑制甲状旁腺素释放；促进破骨细胞形成、促进骨腺素释放；促进破骨细胞形成、促进骨的重吸收、骨钙入血的重吸收、骨钙入血常用药物：常用药物：1 1 (OH)D(OH)D3 3(1(1 g/g/日日) )、、1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3联合用药：联合用药：维生素维生素D+D+钙剂、钙剂、维生素维生素D D +PTH+PTH9/16/202463降钙素降钙素对破骨细胞有急性抑制作用，减少骨钙向血液对破骨细胞有急性抑制作用，减少骨钙向血液中流动，减轻骨量的不断丢失；增加尿钠、尿中流动，减轻骨量的不断丢失；增加尿钠、尿钙、尿磷的排泄钙、尿磷的排泄常用药物：密钙息（常用药物：密钙息（50-100U/50-100U/次，次，2-32-3次次/ /周，周，m m）、益钙宁（）、益钙宁（10U/10U/次，次，2 2次次/ /周，持续周，持续1 1年，年，m m））副作用：低血钙及继发性甲旁亢，增加骨质的副作用：低血钙及继发性甲旁亢，增加骨质的吸收和骨丢失，加用钙剂（吸收和骨丢失，加用钙剂（600-1200mg/600-1200mg/日）日）9/16/202464依普拉芬依普拉芬异黄酮衍生物，具有雌激素样作用，对异黄酮衍生物，具有雌激素样作用，对骨吸收和骨形成均有作用骨吸收和骨形成均有作用通过促进成骨母细胞的分化、增加成骨通过促进成骨母细胞的分化、增加成骨细胞的数量促进骨形成；其代谢产物通细胞的数量促进骨形成；其代谢产物通过降低成骨细胞对过降低成骨细胞对PTHPTH的反应抑制骨吸收的反应抑制骨吸收剂量：剂量：200mg/200mg/次，次，3 3次次/ /日日*2*2年，可加服年，可加服钙剂钙剂9/16/202465维生素维生素K K2 2脂溶性维生素，作用类似于维生素脂溶性维生素，作用类似于维生素D D，促，促进骨细胞合成骨钙素，同时进骨细胞合成骨钙素，同时 羧基谷氨酸羧基谷氨酸化，促进羟基磷灰石骨内沉积化，促进羟基磷灰石骨内沉积流行病学调查显示：流行病学调查显示：维生素维生素K K不足与股骨不足与股骨颈骨折发生相关颈骨折发生相关，理论上说可用于预防，理论上说可用于预防老年人骨折的发生，有待于循证医学的老年人骨折的发生，有待于循证医学的证实证实9/16/202466双磷酸盐双磷酸盐用于防治以破骨细胞性骨吸收为主的各用于防治以破骨细胞性骨吸收为主的各种代谢性骨病和高转化型骨质疏松症种代谢性骨病和高转化型骨质疏松症大剂量可抑制骨形成大剂量可抑制骨形成用法：用法：etidronate 400mg/etidronate 400mg/日，用两周，日，用两周，休药休药10-1210-12周，期间服用钙剂周，期间服用钙剂9/16/202467骨质疏松症治疗药物骨质疏松症治疗药物骨吸收抑制剂骨吸收抑制剂骨形成促进剂骨形成促进剂雌激素雌激素双磷酸盐双磷酸盐降钙素降钙素依普拉芬依普拉芬钙剂钙剂维生素维生素K K2 2维生素维生素D DPTHPTH9/16/202468药物的选择药物的选择5050岁左右推荐的药物治疗：岁左右推荐的药物治疗： 双磷酸盐类、雌激素、钙制剂双磷酸盐类、雌激素、钙制剂6060岁左右推荐的药物治疗：岁左右推荐的药物治疗： 钙制剂、维生素钙制剂、维生素D D、雌激素、双磷酸盐、雌激素、双磷酸盐类、降钙素、依普拉芬、维生素类、降钙素、依普拉芬、维生素K K2 29/16/202469谢谢 谢谢THANKS9/16/202470。