“分消走泄”法在湿热病治疗中的应用附祛湿法的组方遣药规律.doc

分消走泄”法在湿热病治疗中的应用附祛湿法的组方造药规律北京中医药大学刘景源分消走池法，是治疗湿热病的常用方法，自清代叶天士以降，后世医学家在临床中多 有发挥，至今仍有效地指导着临床实践笔者谨就个人体会，对分消走泄法在湿热病治疗中 的临床应用剖析如下，以期与同道共同探讨研究一、叶天士关于和解表里法与分消走泄法的论述叶天士在《叶香岩外感温热篇》第7条说：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如 伤寒中少阳病也彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等 类，或如温胆汤之走泄因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括由文中所述 “气病有不传血分，而邪留三焦”可知其病变属三焦气分证其治法是“分消上下之势”， 所用方药为“杏、朴、苓等类，或如温腥汤之走池”，所用药物都属祛湿之品，从其证候与 治法可知本条所说的应当属湿热病综合起来看，本条所讲的应是三焦气分湿热证无疑叶天士在文中提出，湿热病“邪留三焦”的证候“亦如伤寒中少阳病也气这就是说， 温病的三焦气分湿热证，与伤寒病中少阳病的病机有相同之处其所论含义殊深，E以说, 叶氏在这里将少阳病的机理做了高度而深入的概括伤寒少阳病的病位在足少阳胆，温病少 阳病的病位在手少阳三焦，二者病变部位并不相同，叶氏为什么用“亦如”二字把他们联系 起来呢？关于这个问题，叶氏在文中未作解释，而清代的何秀山在《通俗伤寒论》蒿苓清胆 汤的按语中阐发颇为深刻，他说：“足少阳胆与手少阳三焦合为一经。

其气化，一寄于胆中 以化水谷，一发于三焦以行媵理若受湿遏热郁，则三焦之气机不畅，胆中相火乃炽这 段话是讲，胆经与三焦经同属少阳，所以“合为一经”少阳为人体气机升降出入的枢纽， 所以有“少阳为枢”之说足少阳胆经从横|何主半表半里，为气机表里出入之枢，它的气化 功能是疏泄胆汁，参与水谷的消化，同时胆的疏泄功能还可以促进脾胃的消化吸收功能，即 木能疏土手少阳三焦经从纵向贯通上、中、下三焦，为气机上下升降之枢，它是人体阳气 和水液运行的通道，通过三焦的气化功能可以使阳气和水液敷布周身，直达媵理，以充养人 体手、足两少阳经虽有所分工，但又密切相关，气机表里出入条达，则上下升降通畅；气 机上下升降通畅，则表里出入条达，二者相辅相成，相互为用如果气机出入障碍，则升降 必然阻滞；反之，气机升降阻滞，则出入也必然发生障碍气机的出入与升降之间的关系, 可以用字来表示，它标志着南北纵向和东西横向的两条大道，其中任何一条道路发生 了堵塞，则另一条道路也会相应堵塞如果外感湿热邪气留恋于三焦，必然阻滞三焦气机, 导致上、中、下三焦气化受阻而升降失常手少阳三焦经气机升降失常，则足少阳胆经气机 的出入也必然受阻而致胆失疏泄，郁而化热、化火。

由此可见，在病变过程中，手少阳三焦 与足少阳胆往往互相影响，出现气机升降出入失常的病证所以，治疗气机升降出入失常的 手、足少阳病变，都必须采用和解法依笔者之见，“和”，是指调和气机；“解”，是指解除 滞障所谓和解法，就是调和气机，解除滞障的治法和解法的治疗范围相当广泛，有和解 表里、调和肝脾、调和胃肠、分消走池、开达募原等具体治法，但总体来说，都不外以疏利 调和气机，解除滞障为目的具体而言，在和解法的大范围内，和解表里法适用于足少阳胆 的病变，分消走泄法适用于手少阳三焦的病变这是因为，两少阳经虽然有共同主司气机升 降出入的密切联系，但毕竟又有手少阳与足少阳之分，在病变过程中，气机失常又有偏于表 里出入失常与偏于上下升降失常的区别所以，少阳病的治法虽然都必须采用和解法，但叶 氏指出二者又有“和解表里之半”与“分消上下之势”的不同因其证候有异，所以又应当 在和解法的大前提下灵活变通，也就是叶氏所说的“随证变法二二、和解表里法的代表方剂——小柴胡汤“彼则和解表里之半”，是伤寒少阳病的治法，代表方剂是小柴胡汤《伤寒论》第96 条说：“伤寒五、六口，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或心中烦 而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞅，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者, 小柴胡汤主之。

《伤寒论》第263条说：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也《伤寒论》 中的少阳病，是以足少阳胆为主，但也涉及手少阳三焦由条文中可以看出，少阳病的临床 特点不似太阳病与阳明病有经证与腑证之分，而是发病即呈经腑同病往来寒热，是因寒邪 侵袭半表半里，导致足少阳枢机不利，气机出入失常所致正气出表与邪争则发热，但少阳 为稚阳，与邪争则阳气伤而无力抗邪，以致邪阻气机，正气不得出而恶寒，待正气得续，又 与邪争，则又发热，所以恶寒与发热往来交替出现足少阳经行于胸胁部，邪郁少阳，经气 不利，所以胸胁为胀满所苦少阳枢机不利，木不疏土，脾胃升降失司，所以静默不欲饮食 木郁化热、化火，母病及子，上扰心神则心烦木郁乘土，胃气上逆则喜呕胆热上蒸，胆 汁上溢则曰苦胆热伤津则咽干胆火循经上扰于目则眩在伤寒少阳病的主症中，“嘿嘿 不欲饮食”、“喜呕”虽是胃气上逆的表现，但究其机理，则是中焦痞塞，气机升降失常所致 所以其或有症中可见三焦气化不利，水道失于通调所产生的诸兼症，如：三焦气滞，水饮蓄 结胁下，可见“胁下痞鞭”；水饮停于心下，可见“心下悸”；三焦水道不通，膀胱气化不利， 可见“小便不利”等可以说，伤寒少阳病的病位在足少阳胆，但又影响到手少阳三焦。

治疗伤寒少阳病的主方是小柴胡汤，其方剂组成是：柴胡半斤黄苓三两人参三两半夏半升（洗）甘草（炙）生姜（切）各三两大枣 十二枚（孽）方中柴胡苦辛性平，专主少阳，轻扬升散，疏气机而透表邪为君黄苓苦寒，清泄少 阳郁热为臣柴胡与黄苓君臣合力，透解半表之邪而清泄半里之热，共奏和解表里之功半 夏辛温，和胃降逆止呕半夏与黄苓相配，辛开苦降，开痞散结；半夏与柴胡互伍，升降相 因，调升降而畅三焦气机人参、炙甘草、生姜、大枣既鼓胃气以拒邪深入，又扶正气以助 驱邪这个方剂以和解表里，疏调足少阳胆经气机的表里出入为主，又兼顾手少阳三焦经气 机的上下升降《伤寒论》第230条说，服用小柴胡汤之后，可使“上焦得通，津液得下， 胃气因和，身潢然汗出而解二这是因为，服用小柴胡汤后，足少阳胆经气机表里出入条达， 从而使手少阳三焦经气机上下升降通畅，则上焦宣通，中焦和畅，津液四布，其下行则大便 可解，小便通利，其发布于媵理则激然汗出是不通便而大便通，不利尿而小便利，不发汗 而汗出由此可见，小柴胡汤是手、足少阳同治而偏重于和解足少阳表里之半的代表方剂三、分消走泄法的代表方剂一温胆汤外感湿热邪气而致的湿热病，初起多以湿邪为主，呈湿热裹结，热蕴湿中之态。

因湿 性粘腻，氤匐;弥漫，阻滞气机，所以容易导致三焦气化失权，水道不通的病变，其治疗当然 应从祛除湿邪，通利三焦水道入手，所以叶氏提出“此则分消上下之势”的治法至于具体 方药的运用，他又明确指出“如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走池：”，短短一句话， 理、法、方、药俱备因为湿热病的病变机理是湿邪阻滞三焦，上下气机不通，所以治疗采 用分消走泄之法，以祛除湿邪，宣通上、中、下三焦气机分消走池法中的“消”字与“泄” 字，是指消除湿邪，使之泄出体外分”字，则是指出祛湿之法并非一条途径，而是要因 势利导，从不同部位给湿邪以出路，如治上焦应宣通肺气，一方面通过肺的宣发功能使湿邪 从表而出，一方面通过肺的肃降功能使水道通调，则湿邪下行而入膀胱；治中焦应辛开苦降, 使湿从燥化；治下焦应淡渗利湿，使湿邪从小便而驱分消走泄的“走”字，是行走之意, 指用行气之品宣通气机，使气行则湿走，就是叶氏在《叶香岩外感温热篇》第11条所说的 “具流动之品可耳”综上所述，分消走泄法，是指用祛湿行气的药物，因势利导，使弥漫 于三焦的湿邪分道而消，池出体外叶氏文中所说的“杏、朴、苓等类”，是列举因势利导祛除三焦湿邪的代表药物。

杏仁 苦温，降肺气而作用于上焦，使肺气行则水道通；厚朴苦辛温，燥湿行气，宣畅中焦；茯苓 甘淡平，健脾利湿，导湿邪下行，从小便而驱王孟英在叶氏这一条的按语中说“杏仁开上, 厚朴宣中，茯苓导下”，就指出了这三味药合用，可共奏通利三焦，分消走池之功不过， 笔者认为，王氏所说的“宣中”的“宣”字，往往用于“宣肺”，在这里不如称为畅中其 “导下，，的“导，，字，往往用于通导大肠，在这里不如称为渗下合而言之，杏、朴、苓三 药，有开上、畅中、渗下之功还应当看到，叶氏所指的这三味药，是举例而言，临床使用 可随证灵活变通，不必拘泥，如开上也可以用苏叶、覆香，畅中也可以用苍术、半夏、蔻仁, 渗下也可以用泽泻、惹茂仁等叶天士在条文中所说的“或如温胆汤之走池”这句话，明确地指出了温胆汤是分消走 泄法的代表方剂其论对中医药学理论颇有阐发温胆汤一方出白唐代孙思邈的《备急千金 要方•卷第十二胆腑•胆虚第二》，其原文说：“【胆虚寒】左手关上脉阳虚者，足少阳经也，病苦眩厥痿，足趾不能摇，壁不能起，僵仆，目黄 失精9础而，名曰胆虚寒也治大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服【温胆汤】方：半夏竹茹枳实各二两橘皮三两生姜四两甘草-两上六味，咀，以水八升，煮取二升，分三服。

孙氏在书中明确指出病在“足少阳经也”，以此方主治“胆虚寒”证但是，其证其方 以胆虚寒立论似颇为费解，所以后世医学家对此方的运用颇有发挥宋代陈言（无择）在其 所著的《三因极一病证方论》中对孙氏原方有所改动，仍然名为温胆汤，其方剂组成是：半夏竹茹枳实面炒，各二两陈皮三西甘草一两，炙茯苓一两半上铿散，每服四大钱，水一盏半，姜五片，枣-枚，煎七分，去滓，食前服陈氏之方在孙氏原方基础上加茯苓、大枣而减生姜之量，遂为后世所常用对于此方的 功用，清代罗美（东逸）在《古今名医方论》中阐发颇为精详，他说：“胆为中正之官，清 静之府，喜宁谧,恶烦扰,喜柔和，不喜壅郁,盖东方木德,少阳温和之气也若夫病后， 或久病，或寒热甫退，胸鬲之余热未尽，必致伤少阳之和气，以故虚烦惊悸者，中正之官以 炳蒸而不宁也;热呕吐苦者,清静之府以郁实而不谧也;痰气上逆者，土家湿热反乘而木不 得升也如是者，首当清热及解利三焦方中以竹茹清胃脱之阳，而臣以甘草、生姜，调胃 以安其正，佐以二陈，下以枳实，除三焦之痰壅，以茯苓平渗，致中焦之清气，且以驱:邪, 且以养正，三焦平而少阳平，三焦正而少阳正，胆家有不清宁而和者乎？和即温也，温之者, 实凉之也。

若胆家真畏寒而怯，属命门之火衰，当与乙癸同源而治矣按罗氏之论，温胆 汤之主治证的临床表现有：虚烦惊悸，热呕吐苦，痰气上逆其病机是：胆热内扰，加之脾 胃湿热内蕴，土壅木郁，则足少阳甲木之气不得升，进而影响手少阳三焦，以致手足少阳同 病，气机升降出入失常胆热内扰，则虚烦惊悸不宁；胆热犯胃，则热呕吐苦；土壅木郁, 液聚成痰，胃失和降，则痰气上逆论其治法，则“首当清热及解利三焦”清热，应当从 足少阳胆入手；解利之法，则是针对手少阳三焦而用方中以苦寒的竹茹为君，清热和胃，化痰止呕甘草、生姜为臣，调胃益气止呕以半夏、陈皮之辛温，配枳实之苦降，辛开苦 降，行气开郁，燥湿化痰，降逆止.呕枚苓淡渗，健脾以升清，利尿以逐邪方中诸药配伍, 行气机，祛痰湿，通三焦而清胆热方中的药物，以行气化痰祛湿为主，治在手少阳三焦而 不在足少阳胆，但三焦的气机畅达，升降之枢通利，则出入之枢自通而胆热可清，可谓不从 胆治而治胆之法所以罗氏有“三焦平而少阳平，三焦正而少阳正，胆家有不清宁而和者乎” 之论至于温胆汤的“温”字，罗氏解释为：“胆为中正之官，清静之府……盖东方木德， 少阳温和之气也……和即温也，温之者，实凉之也张秉成在《成方便读》中也说：“此方 纯以二陈、竹茹、枳实、生姜和胃豁痰，破气开郁之品，内中并无温胆之药，而以温胆名方 者，亦以胆为甲木，常欲得其温和之气耳。

也就是说，胆为中正之官，应东方少阳春升温 和之气。