强直性脊柱炎的临床、影像学表现.ppt

2018/9/2,1,,,2018/9/2,2,概述,★ 血清阴性脊柱关节炎 ★ 以侵犯中轴关节、进行性脊柱强直为特征，可不同程度累及全身器官 ★ 始于骶髂关节，向上累及脊柱，导致脊柱韧带广泛骨化、骨性强直 ★ 外周关节亦可受累：髋、肩、肘关节等,流行病学,发病率：5/万—6/万 家族遗传史 多见于 10 ～ 40 岁的中青年，以 20 岁左右男性多 发 男∶ 女约为5∶ 1,2018/9/2,3,病因不明,遗传因素： 90%~95% HLA-B27阳性 感染：克雷伯菌株 自身免疫机制 其它：创伤、内分泌、代谢障碍和变态反应等,2018/9/2,4,2018/9/2,5,,病理改变,附着病/滑漠炎,免疫机制,病理改变,附着病 以关节囊、肌腱、韧带与骨附着点为中心的慢性炎症 炎症过程中引起附着点的侵蚀、附近骨髓炎症并肉芽组织形成，最后受累部位钙化，新骨形成，炎症修复反复发病，韧带明显骨化，形成骨桥 主要发生于骶髂关节和脊椎关节,2018/9/2,6,病理改变,滑膜炎 可见滑膜细胞肥大，滑膜增生，有明显的淋巴细胞和浆细胞浸润，还可见吞噬了多核白细胞的巨噬细胞 滑膜炎症及血管翳可造成关节软骨及软骨下骨的侵蚀破坏。

纤维增殖后，可出现软骨化生及软骨内化骨，从而造成关节骨性强直及关节囊钙化2018/9/2,7,脊柱融合,2018/9/2,8,临床表现,关节表现 疼痛：腰、背痛 脊柱活动受限、脊柱曲度改变 晨僵、周围关节活动障碍 行走困难,2018/9/2,9,,2018/9/2,10,脊柱炎,2018/9/2,11,2018/9/2,12,跟腱炎,临床表现,关节外表现 眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化、升主动脉瓣病变以及心传导系统受累等 肢体麻木、感觉异常、肌肉萎缩 晚期出现骨质疏松，易骨折,2018/9/2,13,2018/9/2,14,眼炎,临床表现,体征 骶髂关节压痛 骨盆挤压试验和分离试验阳性 脊柱活动度和胸廓活动度减小 “4”字试验阳性,2018/9/2,15,2018/9/2,16,实验室检查,1、HLA—B27（+）HLA—B27白细胞抗原，AS约90%阳性，然而在HLA—B27（+）人群中，发病的危险性为20%有骶髂关节炎者HLA—B27（+）率远高于无骶髂关节炎者，推测HLA—B27（+）与骶髂关节炎有关2018/9/2,17,HLA—B27的意义：HLA—B27的定型是了解AS的一大进展，但它不能作为AS的诊断试验。

有症状的骶髂关节炎，虽然HLA—B27抗原（-），仍可诊断AS诊断的证实主要依靠影像学检查2018/9/2,18,2、类风湿因子绝大多数（-）少数（15%）为弱阳性 3、血沉、CRP 急性期多有血沉快 4、狼疮细胞试验阴性2018/9/2,19,,5、周围关节渗出液呈黄色，呈轻 度至中度混浊，白细胞总数较RA低，以单核细胞为主 6、lgA、 lgM也可增加 7、血清补体C3和C4常增加 8、心电图检查20%为传导障碍影像表现,X 线平片：价格低廉，但密度分辨低，前后组织重叠， 对早期诊断有一定 的局限性，中晚期的强直性脊柱炎的 X 线表现具有特征性 CT：密度分辨率高、 断层图像；对骶髂关节关节软骨、软骨下骨硬化、 关节间隙、关节面的细微改变显示率较高，能发现皮质破坏中 断、斑块状脱钙及囊变，以及关节囊、韧带骨化等，且能暴露椎 小关节并能发现早期改变，有利于骶髂关节间隙增宽、狭窄及 关节强直程度的判定 MRI：组织分辨率，目前是检查强直性脊柱炎早期病变的最佳影像学手段但 MＲ 对强直性脊柱炎的诊断尚无统一标准2018/9/2,20,2018/9/2,21,AS 发病部位,（1）骶髂关节受累达100%，上行侵犯脊柱，最后及颈椎。

（2）骶髂关节+颈椎 （3）3%最先发生于颈锥，呈下行性 （4）周围：髋关节（占28%-50%）肩+膝（占30%）2018/9/2,22,骶髂关节解剖特点,骶骨和髂骨两个耳状面覆盖关节软骨周围衬有滑膜，呈裂隙状骶侧为透明软骨，厚度为髂面软骨的2—3倍，髂骨面为纤维软骨，厚度不足1mm骶髂关节下1/3为滑膜部，后上2/3为韧带部滑膜部间隙呈裂隙状或略呈S形关节间隙宽度均2mm以上2018/9/2,23,（一）强直性骶髂关节炎 ——双侧对称发病,1、骶髂关节炎影像学改变及其出现顺序： （1）开始髂侧关节面模糊 （2）以后出现髂侧关节面鼠咬状骨质 （3）累及骶侧关节面 （4）边缘增生硬化 （5）再出现关节间隙增宽，大于５mm （6）随后关节间隙狭窄，小于２mm （7）关节骨性强直 2018/9/2,24,AS纽约标准中X线骶髂关节炎分级0 级：正常 Ⅰ级：可疑骶髂关节炎 Ⅱ级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无变化 Ⅲ级：明显异常，为中度/进展性骶髂关节炎 伴有以下一项/一项以上改变；侵蚀、硬化、关节间隙增宽/狭窄，或部分强直 Ⅳ级：严重异常，完全性关节强直,,2018/9/2,25,2018/9/2,26,比较,1、腰椎平片对强直性骶髂关节炎的诊断意义：（1）一般AS多以腰痛就诊，因此病人在早期多进行腰椎正侧位拍片。

（2）早期腰椎改变多不明显，常导致漏诊 （3）腰椎正位片可包括大部分骶髂关节，仔观察，可发现较多未累及腰椎的较早期的病例2018/9/2,27,2、骨盆平片对AS的诊断意义，可以较清晰地观察到： （1）骶髂关节面的破坏 （2）关节面的硬化 （3）关节间隙的增宽 （4）关节间隙的狭窄 （5）关节的强直2018/9/2,28,3、CT对AS骶髂关节炎的诊断 （1）作用：能清晰显示关节面的侵蚀，并能早期发现病变 （2）CT表现：能够早于X线平片出现阳性征象，如在显示关节面的微小侵蚀、微小囊变方面明显优于X线平片，利于作出正确的分级诊断，为临床分期提供客现依据2018/9/2,29,（1）早期：CT表现为Ⅰ-Ⅱ级病理为双侧性骶髂关节炎 CT特征表现为： ①双骶髂关节面下的骨侵蚀，关节面毛糙，关节面皮质中断，皮质白线消失，关节面下小囊变 ②SIJ前下1/3最常受累，并且髂侧关节面受累早且显著2018/9/2,30,,③累及骶骨关节面，呈现骶骨关节面的侵蚀破坏 ④因侵蚀性血管翳增生，关节面破坏，而关节软骨尚存，关节间隙未塌陷，关节间隙“假增宽”2018/9/2,31,（2）进展期：SIJ炎的Ⅲ期，主要表现：①SIJ关节面不光整，呈锯齿状、毛刷状 改变。

②关节面下小囊状破坏③关节周围明显增生硬化④关节间隙增宽，大于5mm，积液所致⑤关节间隙狭窄，小于2mm，滑膜及关节软骨破坏2018/9/2,32,,（3）稳定期：SIJ炎IV级，表现为： ①关节骨性强直，关节间隙消失 ②废用性骨质疏松 ③骨硬化相对较轻 ④骶髂关节疼痛消退2018/9/2,33,,,2018/9/2,34,,2018/9/2,35,,4、MRI对AS骶髂关节炎的价值 骨髓水肿 最早期表现 活动性表现 滑膜软骨异常 骨质侵蚀 骨质软化 软骨下脂肪浸润,2018/9/2,36,,2018/9/2,37,2018/9/2,38,,（二）强直性髋关节炎 ：累及髋关节是AS引起肢体功能 障碍的最主要原因，致残率高2018/9/2,39,,1、强直性髋关节炎X线表现： （1）轻度：①髋关节骨质疏松，②关节囊膨隆，③闭孔缩小，④关节间隙正常或略窄2018/9/2,40,,（2）中度：①关节间隙变窄，②股骨头、髋臼虫噬样骨质破 坏，股骨头软骨下囊状破坏，③髋臼和股骨头边缘骨质增生2018/9/2,41,,（3）重度：①关节间隙消失，融合②股骨头及髋臼骨质破坏明显③股骨头变形④髋臼及股骨头增生明显。

⑤髋臼加深，限制髋关节活动2018/9/2,42,2018/9/2,43,,2、强直性髋关节炎的CT表现：I期：有髋关节症状，髋臼、股骨头有囊变，II期：髋臼、股骨头囊变，关节边缘骨赘或/和关节间隙变窄，III期：髋臼、股骨头囊变，关节边缘骨赘、关节间隙狭窄，消失，髋关节骨性强直2018/9/2,44,,2018/9/2,45,1,2,3,4A,4B,2018/9/2,46,（三）AS脊柱改变,1、普遍性骨质疏松 2、椎间小关节：早期受累，表现小关节轮廓模糊和软骨下骨质硬化 3、椎体：因纤维骨炎，致椎体上、下角正常角度消失变成近直角，椎体成方形，即方椎 4、椎间盘：纤维环骨化，在椎体间形成骨桥，髓核可发生钙化2018/9/2,47,,5、椎旁韧带：前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带、椎肋韧带骨化 正位上，关节突关节的关节囊，钙化成两条平行的致密带，棘上韧带钙化居其中，椎间盘纤维环和椎间韧带钙化形成竹节状骨桥在脊柱两旁，这5条纵行钙化带，俗称“5条辫子” 6、合并症：①骨折及假关节，多见于颈椎，常有脊椎受压②椎体破坏，可能因肉芽肿引起2018/9/2,48,,,2018/9/2,49,,2018/9/2,50,2a,2b,图2a、2b：腰椎小关节改变3级。

椎小关节面模糊、关节面硬化、关节面下囊变，关节间隙不规则狭窄，关节黄韧带钙化脊柱MRI表现 显示椎体及椎间盘连结部及小关节的骨侵蚀和骨强直 椎间盘的信号可有多种变化，与纤维化程度不同有关 当发生骨折时，可见骨折周围出血或血肿形成硬膜外血肿可压迫脊髓,2018/9/2,51,,2018/9/2,52,,2018/9/2,53,2018/9/2,54,（四）AS胸骨改变,胸骨柄体间关节在结构和病理上与骶髂关节极为相似，部分患者的胸骨柄体关节有边缘糜烂或关节强直 （五）AS耻骨联合改变 与骶髂关节相似，但很少发生强直2018/9/2,55,（六）附着病：,发生在有坚强韧带附着的骨隆突出，如跟骨和坐骨结节、股骨大转子等其中以跟骨病变常见，且较典型 早期：跟腱和腱膜附着处软组织肿胀 进展期：局部出现虫蚀状或小囊状骨质破坏2018/9/2,56,,晚期：因腱鞘炎、骨膜炎、骨炎，可见沿韧带或肌腱附着处有棉絮样新骨增生密度较淡，边缘模糊，呈毛刺状、鬓须状、鸡尾状改变，与跟骨刺截然不同2018/9/2,57,2018/9/2,58,鉴别诊断,2018/9/2,59,,（一）AS与RA 1、AS男性多发，RA女性居多。

2、AS无一例处地累及骶髂关节，RA则无 3、AS为全脊柱自下而上受导，RA只侵犯颈椎 4、外周关节炎在AS为少数关节，非对称，下肢为主；RA则为多关节，对称性，四周大小关节均可发病2018/9/2,60,,5、AS无RA可见的类风湿结节 6、AS的RF阴性，而RA时，60%~90%的患者RF阳性 7、AS以HLA—B27（+）居多，而RA则与HLA—DR4相关 8、AS与RA发生在同一患者的机率为1/1—20万2018/9/2,61,2018/9/2,62,（二）强直性骶髂关节炎的 鉴别诊断,2018/9/2,63,,（1）致密性骨炎多见于女性 （2）致密性骨炎影像学表现在髂骨，骶骨正常 （3）髂骨硬化，边缘整齐 （4）关节间隙正常，关节面清晰 （5）血沉正常1、与致密性骨炎鉴别诊断,,,2018/9/2,64,,,2018/9/2,65,2018/9/2,66,2、与骶髂关节结核鉴别,（1）单侧发病，累及全身 （2）局部症状不明显 （3）有冷脓肿 （4）局部骨质破坏明显 （5）血沉明显增快2018/9/2,67,2018/9/2,68,3、与化脓性骶髂关节炎鉴别,（1）单侧发病 （2）临床：起病急，高热，骶髂关节痛，红肿，皮温高。

（3）影像学：破坏明显，有死骨，周围软组织肿胀2018/9/2,69,（三）强直性髋关节炎的 鉴别诊断,2018/9/2,70,1、类风湿性髋关节炎,（1）RA首先发病于手、足小关节，而AS多先侵犯骶髂关节，然后才有髋关节改变 （2）RA侵及髋关节，以关节侵蚀破坏为主，较少致骨性强直；AS多骨性强直 （3）RA常有明显的骨质疏松，而AS骨质疏松较轻 （4）RA侵及髋关节，常发生畸形，变形，半脱位；而AS累及髋关节除强直外，较少 有畸形和变形。