慢性化脓性中耳炎耳源性颅内外并发症.ppt

慢性化脓性中耳炎何俊讲师§ [目的要求] § 1.掌握临床特点及诊断要点，结合病理掌握 分型与临床表现、预后及处理原则 § 2.熟悉胆脂瘤型中耳炎的典型症状，诊断要 点和及时手术治疗的重要性 § 3.了解手术方法（乳突凿开术和乳突根治术 ），了解听力重建术的适应证§ 急性中耳化脓性炎症病程超过6-8周时，病 变侵及中耳黏膜、骨膜或深达骨质，造成 不可逆损伤，常合并存在慢性乳突炎，称 为慢性化脓性中耳炎 § 反复耳流脓、鼓膜穿孔及听力下降为主要 的临床特点病因§ 1、急性化脓性中耳炎未获得彻底的治疗， 或细菌毒力强,患者的抵抗力低,病变迁延至 慢性，此为常见原因 § 2、咽鼓管功能异常，导致乳突气化不良， 可能与本病的发生有一定关系在慢性化 脓性中耳炎患者中，乳突气化不良者居多 ，但其确切关系尚不清楚 病因§ 3、鼻部或咽部的慢性病变，如腺样体肥大 、慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎等反复发作 导致中耳炎症的反复发作 § 4、急性传染病,合并有慢性病，或营养不 良及贫血等，如猩红热、麻疹、肺结核等 ，特别是婴幼儿，造成机体抵抗力下降,免 疫能力低下，使急性中耳炎易演变为慢性 致病菌§ 常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，绿脓假单胞菌 ，以及变形杆菌、克雷伯杆菌等。

值得注意的是 ： § 1.病程较长者，常出现两种以上细菌的混合 感染； § 2.常见致病菌可因地区不同而异； § 3.经过一段时间后致病菌种可发生改变； § 4.需氧菌与无芽孢厌氧菌的混合感染正受到 关注，个别病例可出现真菌的混合感染 病理及临床表现§ 传统上将本病分为三型：单纯型、肉芽骨 疡型和胆脂瘤型病理及临床表现§ 1、单纯型：最多见病理变化主要为鼓室 黏膜充血，增厚，圆形细胞侵润；杯状细 胞及腺体活跃 § 临床特点：间歇性耳流脓、不臭，量多少 不等；鼓膜穿孔位于紧张部，中央性穿孔 ；轻度传导性聋；CT无肉芽及胆脂瘤 病理及临床表现§ 2、骨疡型：病变超出黏膜组织，多有不同程度 听小骨坏死，伴鼓环、鼓窦或鼓室区域骨质破坏 听力明显下降，有时可伴有头痛和眩晕，小儿 患者乳突发育严重受影响，呈硬化型 § 临床特点：耳持续性流脓、常带臭味，量不多； 鼓膜边缘性穿孔、紧张部大穿孔或完全缺失；较 重的传导性聋；鼓室内有肉芽或息肉形成CT可 见:上鼓室、鼓窦及乳突有软组织阴影和骨质破坏 病理及临床表现§ 3、胆脂瘤型：胆脂瘤是由于鼓膜、外耳道 的复层鳞状上皮经穿孔向中耳生长堆积成 团块，其外层由纤维组织包围，内含脱落 坏死上皮、角化物和胆固醇结晶，故称为 胆脂瘤，非真性肿瘤。

§ 形成机制：袋状内陷学说，上皮移入学说 病理及临床表现§ （3）胆脂瘤型临床特点：长期耳流脓，脓 量多少不等，有时带血丝，有特殊恶臭； 鼓膜松弛部或紧张部后上方边缘性穿孔； 听力损失可轻可重，晚期可为混合性聋或 感音神经性聋；鼓室内可见灰白色鳞屑状 或豆渣样物 § CT：上鼓室、鼓窦或乳突有骨质破坏，边 缘多硬化浓密、整齐单纯单纯 型 骨疡疡型 胆脂瘤型 流脓的时间 特点 多为间歇性 持续性 多持续，脓量少或穿孔 为痂皮锁堵时为间 歇性 分泌物性质 粘液性或粘脓性，无臭 脓性，间混血丝，有臭 气 脓性、恶臭 听力一般轻度传导性聋 多为较重传导性聋，也 可为混合型 可轻可重，晚期为混合 型聋 鼓膜及鼓室 紧张部中央型穿孔，鼓 室粘膜光滑或轻度水肿 ，听骨链多完好或有部 分锤骨柄坏死 紧张部大穿孔或边缘性 穿孔，或松弛部穿孔， 鼓室内有肉芽或息肉， 听小骨有不同程度坏死 边缘性穿孔，可见豆渣 样或灰白色鳞屑状碎片 上鼓室骨壁有破坏或 肉芽突出，外耳道后上 壁可塌陷 影像学检查 无骨质破坏 鼓室、鼓窦、乳突内有 软组织 影 中耳有骨质破坏，边缘 浓密、锐利，腔内密度 增高，听小骨部分或完 全破坏 并发症 治疗原则一般无并发症 局部用药为主，久治不 愈者可行鼓室探查术可引起颅内外并发症 局部用药或行肉芽或息 肉刮除术，无效者行乳 突根治术常引起颅内外并发症 尽早行乳突根治术鉴别诊断§ 1、中耳癌：多为鳞癌，好发于中年以上患 者。

耳内有血性分泌物及肉芽，伴有耳痛 ，可出现同侧周围性面瘫及张口困难，晚 期有第Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对脑神经症状 患者有长期的耳流脓史检查见外耳道 或鼓室内有新生物，触之易出血CT可见 骨折破坏病检可确诊鉴别诊断§ 结核性中耳乳突炎：常继发于肺结核或其他部位 的结核病变起病隐袭，多无耳痛，脓稀而有臭 味，听力下降明显检查时可见鼓膜水肿苍白， 有时见苍白色息肉样组织，可有多个穿孔病变 发展可使骨部外耳道形成肉芽，或乳突部出现瘘 管，成人常出现面瘫，小儿可有颈淋巴结肿大 X线片显示乳突毛玻璃样骨质破坏或死骨形成 脓液涂片或培养可找到结核杆菌如有肉芽可取 之做病理切片检查，可显示典型的结核病变治疗§ 原则：消除病因，控制感染，切除病灶， 通畅引流，以及尽可能恢复听觉 § （1）病因治疗：及时治愈急性化脓性中耳 炎，促使鼓膜愈合；积极治疗上呼吸道疾 病治疗§ （2）局部治疗：包括药物治疗和手术治疗 § a．单纯型：局部用药为主 § b．骨疡型: 引流通畅者，局部用药为主， 定期复查；引流不畅或疑有并发症者，须 行乳突根治手术 § c．胆脂瘤型：尽早行乳突根治术，清除病 灶，预防并发症§ 2004年5月，在西安全国中耳炎会议上，讨 论提出了我国中耳炎手术的分型，即将中 耳炎手术分为鼓室成形术、乳突病变切除 术、乳突病变切除加鼓室成形术三种类型 。

其中鼓室成型术是以重建中耳传音结构 以提高听力的手术，而乳突病变切除术是 以清除中耳、乳突病灶为目的的手术 乳突根治手术目的§ 1、彻底清除鼓室、鼓窦及乳突腔内的胆脂 瘤，肉芽、息肉以及有病变的骨质和黏膜 等；2、重建听力，术中尽可能保留与传音 功能有密切关系的中耳结构，如听小骨， 残留鼓膜、咽鼓管黏膜，乃至完整的外耳 道及鼓沟等，并在此基础上一期或二期重 建听力3、力求干耳；4、防止耳源性颅 内外并发症的发生乳突根治手术§ 适应症：（1）胆脂瘤型中耳炎破坏范围广泛及 慢性化脓性中耳乳突炎骨质破坏已无重建听力条 件，如合并感音神经性聋、咽鼓管功能无法恢复 者 （2）胆脂瘤型中耳炎合并耳源性颅内并发症 、岩锥炎、化脓性迷路炎、面神经麻痹等，不适 宜施行听力重建术者 （3）结核性中耳乳突炎伴骨质破坏或死骨形 成者 （4）中耳乳突肿瘤未能彻底清除，如颈静脉 球体瘤、面神经纤维瘤、中耳癌听力重建术（一）§ ①尽可能将听力恢复到应用水平② 不造成其他功能障碍(如面瘫、经常眩 晕等)③消除感染灶并获得干耳，主 要指中耳炎病例听力重建术（二）§ 由于人类听觉生理的复杂性，临床大量应 用的手术方法是以恢复或重建声波由外界 传入内耳的通路为目的。

即仅解决机械性 的传导作用包括各种类型鼓室成形术和 镫骨手术等，主要治疗传导性聋涉及到 将声波的机械性振动转变为神经冲动，进 而使人有声音的感觉和语言的理解，目前 尚无切实可行的治疗方法人工耳蜗埋植 术可将声音转化为电脉冲，使聋人能感知 声音，但不能理解语言，属临床试验阶段 ，其实用价值尚待研究听力重建的手术种类及适应症 § 1、外耳道成型术炎症、外伤或先天畸形致成 的外耳道狭窄或闭锁的手术矫治2、鼓膜修补术多种移植物曾被用作鼓膜穿孔 修补，如耳道或耳后皮片，软骨膜、骨膜、颞肌 筋膜、静脉以及异体鼓膜等，以筋膜成活率最高 ，采用最多 § 3、鼓室成型听骨链重建术重建缺失、中断或 固定的听骨链，以恢复鼓膜至镫骨底板或卵圆窗 的连接，可利用残存听骨、乳突皮质骨、耳屏软 骨、异体听骨及各种有机或无机材料制成的赝复 物行部分或全部赝复体重建术听力重建的手术种类及适应症 § 4、镫骨手术可行镫骨底板切除、底板开 窗或全镫骨切除赝复体植入术，以治疗耳 硬化症、鼓室硬化症或先天畸形致成的镫 骨固定 § 5、内耳开窗术最早用于治疗耳硬化 症，于水平半规管作一骨窗，以利声波传 入内耳，适用于病变严重不适合镫骨手术 ，或术后再固定，以及部分先天畸形卵圆 窗缺如患者。

耳源性颅内外并发症§ [目的要求] § 了解病因及感染扩散途径、分类、诊断、 治疗 § [讲课时数] 0.5学时 § [教学方法] 讲授法 § [教学手段] 多媒体教学§ 急、慢性中耳乳突炎极易向邻近或远处扩 散，由此引起的各种并发症，称为“耳源性 并发症” § 分为颅内和颅外两类 § 最危险的是颅内并发症，常常危及生命病因§ 1、骨质破坏严重 最常见中耳胆脂瘤§ 2、机体抵抗力差 糖尿病、结核病、长期 营养不良§ 3、致病菌毒力强感染扩散途径§ 1、通过骨壁缺损区扩散§ 2、经解剖通道或未闭骨缝扩散§ 3、经血行途径扩散分类§ 1、颅内并发症：硬脑膜外脓肿、硬脑膜下 脓肿、化脓性脑膜炎、脑脓肿、乙状窦血 栓性静脉炎§ 2、颅外并发症：耳后骨膜下脓肿、耳下颈 深部脓肿、岩尖炎、岩锥炎、迷路炎、周 围性面瘫等诊断§ 1、中耳炎患者出现精神萎靡，尤其是出 现表情淡漠，常常是耳源性颅内并发症的 首发症状§ 2、慢性化脓性中耳炎，脓液突然减少或突 然增多，同时伴耳痛、持续性头痛及全身 不适，发热等诊断§ 3、脑膜刺激症状、颅内压增高表现、脑神 经麻痹表现及中枢局灶性定位体征，眼底 改变、腰穿及脑脊液改变。

§ 4、乳突区红肿压痛、颈部呈硬条索状 § 5、X线和CT见有乳突骨质破坏治疗原则§ 1、乳突切开术 § 2、抗生素 § 3、脓肿处理 § 4、支持疗法 § 5、对症治疗颅内并发症§ [目的要求] § 1.熟悉各种颅内并发症的发展途径，常见 的颅内并发症的种类与临床表现及与其他 学科某些疾病的鉴别要点 § 2.熟悉耳源性脑膜炎、脑脓肿与乙状窦血 栓性静脉炎的临床表现、诊断与处理原则 § [讲课时数] 0.5学时硬膜外脓肿§ 感染途径 § 通过炎症引起骨壁的缺损进入颅内，在硬 脑膜与骨板间形成脓肿硬膜外脓肿§ 临床表现 § 小时无特殊症状和体征 § 较大时有病侧头痛 § 若脓肿大，可有颅内压增高或压迫局部脑 实质，则出现全头痛，并有相应的脑膜刺 激征或局灶性神经定位体征若脓肿位于 岩尖，可有岩尖综合症和轻度面瘫§ 岩尖综合症： 颞叶岩尖部的炎症、肿瘤、 骨折等病变损伤三叉、外展、面、听等脑 神经的综合征三叉神经半月节紧贴于岩 尖前面，常首先受累，引起同侧眼、面部 疼痛麻木，角膜反射消失，三叉神经小脑 幕支受累头痛可放射到后枕部外展神经 在岩尖上穿过岩蝶韧带，也受累及，出现 复视，眼球外展不全和内斜视。

面神经和 听神经在岩骨后面内听道口进入岩骨，受 波及而发生同侧周围性面瘫和神经性耳聋 硬膜外脓肿§ 治疗 § 一经确诊，应立即行乳突探查术耳源性脑膜炎§ 临床表现 § 1、全身中毒症状 高热、头痛、喷射状呕吐体 温可达39-40℃ § 2、颅压增高征 剧烈头痛，可伴有精神及神经 症状出现脑疝时有相关的脑神经麻痹晚期可 见潮式呼吸可因脑疝出现呼吸循环衰竭而死亡 § 3、脑膜刺激征 颈抗强直，角弓反张克、布 氏症阳性浅反射减弱，深反射亢进 § 4、脑脊液改变 压力升高，混浊蛋白含量升 高，糖含量降低细菌培养阳性，以耳培养一致 耳源性脑膜炎§ 鉴别诊断 § 1、流行性脑膜炎：流行季节、流行病史，皮肤 、黏膜瘀斑和出血点有助鉴别细菌培养，流脑 为脑膜炎双球菌 § 2、结核性脑膜炎：起病缓慢，多有结核性中耳 炎和其他部位的结核灶脑脊液培养有助诊断 抗酸染色可见结核杆菌 § 3、良性复发性脑膜炎：多见小儿，症状轻，以 复发脑脊液中有上皮细胞和单核细胞耳源性脑膜炎§ 治疗 § 1、抗感染 § 2、原发灶处理 在全身情况允许下，急诊 行乳突切开术 § 3、支持疗法 保持水电解质平衡，颅压高 时降颅压。

耳源性脑脓肿§ 感染途径。