手术-跟骨骨折内固定术.docx

软组织处理原则1、软组织损伤所有的跟骨骨折都有或多或少的软组织损伤不论骨折类型和治疗方案设计，休息、冰敷和抬高患肢有利于减轻软组织肿胀以便进行最后的治疗在最后的治疗计划执行前避免负重是最基本的筋膜室综合症发生发病率及适应症治疗目前不清楚如果错过了，之后重建是成功的软组织处理原则2、肿胀的程度是一个很好的软组织损伤的程度的指标当肿胀回落, 皮肤皱纹开始在外侧、内侧面出现皮肤的皱纹是可以进行手术很好的指示灯通常,推迟 8 - 14 天手术不会有明显后果，最多可以延缓大约 3 周3 周后，因为骨折的愈合复位增加困难软组织处理原则3、开放伤开放伤需要紧急手术清创及骨折复位开放伤口通常是在内侧通常，先按创口行经皮克氏针固定来复位骨折，当软组织损伤治愈后行在行骨重建这幅图展示的是一个严重的内侧软组织创伤病人，此创口关闭 3 天了病例分析（1）这个病例展示 24 岁的人 AO 83 - C2 型骨折， Sanders 2 型，舌型骨折患者，可见骨折错位Bohler 角在侧位 X 线是 8°他没有医疗禁忌症做手术病例分析（2）“常数骨折”轴位 X 线可见巨大的“常数”载距突骨折块骨折线通过中间偏后面，存在错位。

常数”骨折块是稳定的内侧载距突骨折块，此骨折块可以用拉力螺钉固定这个图片展示没有内翻或外翻的足病例分析（3）CT 扫描：冠状位CT 扫描显示骨折线进入后侧面并引起错位冠状位可提示丢失高度和骨折粉碎情况 病例分析（4）CT 扫描：轴位轴位显示“常数” 骨折块和后关节面完整情况这个位置可以评估内侧骨折块（载距突），其完整性和尺寸复位技术上图演示跟骨 5 个典型需要复位骨折块手术的策略，用一个循序渐进的过程来复位骨折块一般来说，一开始就确定了“常数”骨折块，即支持骨折块（4 ），它仍然附着在距骨没有移位跟骨的重建依赖于这一稳定的折块，因此，首先重建前方和内侧骨折块，应用经皮固定技术从后方和外侧方固定折块（2）和（3）为了实现这一目标，常常需要必要的牵引骨折块（2 ），有助于恢复跟骨的三维形状一旦这些骨折复位，把折块（1）像一个门一样放在外侧，这是重建的最后一步骨折通过克氏针临时固定最后一步是固定手术入路骨折是通过标准的扩大外侧入路通常，有一个小的外侧壁骨折块，应予以保留复位(1)操作杆技术当扩大外侧入路显露完成，血肿被清除，骨折线清晰可见，下一步，在跟骨后骨折块（2）（或跟骨结节）从外侧向内侧打入一枚克氏针，通过两层骨皮质，用它作为一个操纵杆来复位骨折。

复位(2)复位跟骨结节折块下一步是复位（2 ）到（4）当骨折复位成功，用 2 跟克氏针从跟骨结节下后方朝前内侧方向打入折块（4）（如图） 复位(3)提升外关节面当折块（2）与（ 4）复位成功时，确保没有足内翻然后复位折块（3），它需要被提升以便重建外侧关节面 复位(4)初步固定复位后，用克氏针从外侧打入内侧折块当打入克氏针稳定关节面时记住不要占用拉力螺钉所需要的位置当复位和固定时，需要仔细在轴位象确定足仍在中立位，或轻微外翻足内翻必须避免生理外翻当病人侧卧位，医生从外侧手术，有一种倾向使足内翻在整个手术过程，外科医生必须不断检查，仍然在外翻足通过不断检查和使用克氏针作用复位和临时固定工具，保持生理外翻到最后，获得复位和固定成功 固定（1）软骨下拉力螺钉一旦完成关节面复位，就需要用拉力螺钉从外侧向前内侧拧入“常数”折块软骨下当钻孔时，钻必须注意这三个方向：A）从外侧向内侧B）从后到前C）头侧到尾侧用这种办法，拉力螺钉的螺纹部分将直接进入强支柱内侧皮质骨外科医生必须谨慎的拧入螺钉 固定（2）内侧面的神经血管束经常在拉力螺钉出口处如果钻孔或螺钉拧入超出内侧面，有损伤神经血管束或 FHL 肌腱的风险。

固定（3）骨缺损跟骨的关节面受距骨挤压而陷入松质骨内当关节骨折块被复位和提升，出现不同程度的关节面下骨缺损研究表明，骨移植不是必须的，一些医生用骨替代材料填补缺损，和其他医生选择忽略缺损和使用锁定钢板固定保持复位固定（4）钢板选择外侧板的选择依赖跟骨骨折类型和骨质量简单骨折骨密度良好简单外侧板即可而复杂骨折伴粉碎骨块则可能需要解剖板、锁定板这个图像显示了一个简单的骨折用多根克氏针和软骨下拉力螺钉固定简单的骨密度良好骨折可能仅需一个 1/3 管状钢板固定即可 固定（5）骨替代物上图显示术后 X 线可见用硫酸钙骨替代物填充大量的骨缺损，是常见的骨折复位后的骨替代物这一缺损大约 8 - 10 立方厘米这种骨替代物将会随着时间而逐渐被吸收在早期阶段（0~2 周）它有助于骨组织长入之前防止早期软组织 固定（5）骨替代物此图显示一个相同的情况，虽然用了一个不同的钢板 固定（6）外侧板放置跟骨外侧扩大切口远端角落的软组织是切口容易破裂的地方许多跟骨板至少有一些固定点在这些个关键地方固定（6）外侧板放置这个图像显示了典型的问题，在跟骨外侧扩大入路的远端角落，螺钉与钢板就在伤口的正下方，切口不愈合的风险增高。

这个手术入路有 5%~15%的切口不愈合风险，无论钢板放置在什么地方 固定（7）粉碎性跟骨骨折固定这是非常困难的手术决策是有争议的一些医生赞成初级融合，而其他医生赞成一期行骨折复位内固定，如果需要再二期重建 固定（8）术后 CT 扫描这个病例显示术后 CT 扫描轴位和冠状位象轴位的拉力螺钉深入载距突，与软骨表面平行，关节面复位满意，没有内翻异常固定（8）术后 CT 扫描冠状位显示关节面复位，高度恢复和螺钉未进入关节术后石膏固定关闭伤口标准做法：两层缝合+防止引流管可吸收线缝合皮下组织软组织关闭应认真执行，以有利于推进皮瓣，不让切口远端角落皮肤过度紧张中断 Allg?wer-Donati 缝合法是用来关闭皮肤皮缘对齐而不绞窄。