儿童喉乳头状瘤切除术.ppt

气管插管前的专项检查舌、咽的相对大小：Mallampatis试验I类：可见软腭，腭咽弓，悬雍垂；II类：可见软腭，腭咽弓，但悬雍垂被舌根部分遮盖；III类：仅见软腭；IV类：未见软腭儿童喉乳头状瘤切除术下颌间隙甲颏间距：下颏至甲状软骨切迹的距离正常成年人大于6.5cm如小于6cm插管有困难下颌骨水平长度：下颌角至颏凸距离正常成年人长度大于9cm小于9cm插管困难发生率高儿童喉乳头状瘤(Juvenile onset Laryngeal papilloma,JLP) 1880年由MacKenzie首次描述Ø主要由人类乳头状瘤病毒（HPV）引起Ø侵及喉部的一种非浸润性良性上皮肿瘤Ø典型的三联征:声音嘶哑、喘鸣、呼吸窘迫Ø喉镜下乳头状瘤主要在喉部，外观呈疣状，多集中于声带游离缘或前联合处，病灶由少而多JLP流行病学 Ø80%-7岁以前，4岁以下-更集中，高峰-2.5岁左右 Ø常发生于声带、室带、喉室、会厌喉面、以及声 门下，还可见于扁桃体 Ø声门下浸润的发生率为35%，但进入气管和相邻的 支气管的发生率较少（2%-5%） Ø喉乳头状瘤的发病率仅为3.6-4.3/100 000 Ø最常见的喉部良性肿瘤，慢性声音嘶哑主要原因 之一Ø临床特征：复发性，自行缓解Ø病程趋势：初期复发相对频繁，随着治疗和病程的发展,复发频率逐渐减小，甚至可以自然消失。

提示：性激素可能对该病的病程有一定作用，也可能与随着年龄增加，机体免疫力增强有关术前评估困难气道特殊性Ø急症呼吸道阻塞，术前即有呼吸困难 Ø声门周围甚至气管内有大团肿瘤 Ø反复手术操作引起正常解剖结构的改变 Ø患儿配合困难，术前难以客观评估困难气道评估要点Ø既往病史及手术史，包括手术次数、上次手术 情况（气管插管顺利否、是否进行了声门下操 作、距本次手术的时间） Ø呼吸困难程度 Ø纤维喉镜或频闪喉镜检查 Ø颈部CT检查，并非常规做法 Ø观察患儿睡眠时呼吸道通常情况麻醉诱导的实施原则Ø麻醉诱导难度 Ø儿童无法耐受清醒插管 Ø明视气道困难 Ø插管中肿瘤出血、脱落，阻塞气道 Ø操作在气道内甚至声门下气管内实施 Ø常规的解决困难气道的手段受限 Ø气管切开引起气管、支气管树播散Ø麻醉诱导时应考虑如下因素 Ø控制通气的方式 Ø诱导用药 Ø肌松剂是否使用 Ø气管插管方法 Ø瘤体出血及瘤组织脱落的处理 Ø急性气道梗阻的应急预案 Ø诱导实施的关键：意识消失后、气管插管前有 效通气的维持麻醉前准备–麻醉用具准备 •气管导管应选择与小儿年龄相当的型号及小于该 型号的所有导管 •备好插管用管芯 •喷射呼吸机及硬质塑料细管 •气管内吸引管及气道表面麻醉装置 •硬质气管镜 –麻醉药品准备 •常规麻醉药品：七氟烷、丙泊酚、氯胺酮、咪唑 安定、阿片类药物、肌松剂等。

•急救药品：肾上腺素、激素、血管活性药等麻醉方案准备–建立人工气道途径 •首选经口气管插管，少数气道梗阻非常严重者应 考虑先行气管切开 •术前已有气管造口，则经造口建立人工气道 –诱导方法选择 •静脉诱导 •吸入诱导-配合不佳静脉难以建立者 –麻醉维持选择 •静脉-吸入复合麻醉，全静脉麻醉更多被采用 –紧急预案 •紧急气管切开、硬质气管镜强行置入Ø诱导用药 Ø异丙酚、芬太尼、咪唑安定 Ø异丙酚、氯胺酮 Ø吸入七氟烷诱导 Ø关键： Ø诱导过程中保持自主呼吸 Ø严禁贸然应用肌松剂 Ø意识消失后判断控制呼吸的有效性气管插管要领Ø均使用管芯，且管芯应呈直线状 Ø诱导后急性气道梗阻且面罩通气无效Ø面罩加压通气的同时，令助手用双手挤压患儿胸壁 辅助通气，此法多可缓解缺氧 Ø瘤体遮挡对声门的窥视，无法判断插管路径Ø挤压胸壁导致的气体呼出经过瘤体所产生的气泡断 定狭窄的缝隙，然后用带管芯的细导管强行通过狭 窄进入气管 Ø插管轻柔，防肿瘤组织脱落阻塞导管 Ø气管插管后即刻进行气管内吸引麻醉维持及术中管理Ø当气管插管成功后，即刻给予肌松剂 Ø以静脉复合麻醉维持较为适宜 Ø喷射呼吸机维持通气 Ø处理声带肿瘤而气管导管妨碍操作时 Ø充分氧合前提下，拔出气管导管 Ø术者迅速用激光切除瘤体 Ø当血氧饱和度下降到一定程度，马上在明视下将导 管经支撑喉镜重新置入气管内给氧 Ø术毕意识和反射恢复、自主呼吸下氧合良好，可小 心拔出气管导管，并送恢复室进一步观察。

Ø警惕二氧化碳的排除困难。