【最新word论文】肛垫下移学说与PPH手术的临床运用【临床医学专业论文】.doc

1肛垫下移学说与 PPH 手术的临床运用【关键词】 痔痔是常见的肛肠疾病，患病率高达 48%[1]，但对其发生机制一直无明确的阐述，古人在《素问：生气通天论》记载其发生机制为“因而饱食，经脉横解，肠僻为痔” ，痔的现代概念的解剖生理学是“肛垫下移学说”的提出认为在肛管的黏膜下有一层特殊的组织[2]，在胎儿时形成，位于肛管的左侧、右前、右后三个区域，突向肛管内，由静脉（或称静脉窦） 、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成，称为肛管血管垫，简称肛垫起闭合肛管，节制排便作用正常情况下，肛垫疏松地附着在肛管肌壁上，排便时主要受到向下的压力被推向下，排便后借其自身的收缩作用，缩回到肛管内弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血，下移形成痔该学说于 1975 年由美国 Samthampton 综合医院 Thomson[3]在硕士论文“The nature of hemorrhoids”中提出在此学说的基础上，1998 年意大利Anotonio Long 发明吻合器痔环行切除术，即 PPH 手术1 痔的认识随着科学的发展，医学对痔的认识也不断地深入而客观中国古代所谓的“痔”是一种证候范畴，包括了多种肛肠疾病，有广义和狭义之分。

“痔者，峙也” 《医学纲目》解释道：“如大泽中有小山突出为痔，人于九窍中凡有小肉突出皆曰痔 ”这就是说，痔有高突之意，肛门属九窍之一，凡肛门有突出之物皆可称痔也有文献仅以便血症状而名为痔 《五十二病方》 《神农本草经》等书对痔的描述都不够详细现代科学的发展，我们对痔的认识有了更多的看法，如静脉曲张学说[2]，认为痔的形成主要由静脉扩张淤血所致从解剖上讲，门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣，直肠上下静脉丛管壁薄，位置浅；末端直肠黏膜下组织松弛，以上因素都容易出现血液淤积和静脉扩张静脉丛是形成肛垫的主要结构，痔的形成与静脉丛的病理性扩张，血栓形成有必然的联系直肠肛管位于腹腔最下部，可引起直肠静脉回流受阻的因素很多，如长期的坐立，便秘，妊娠，前列腺肥大，盆腔巨大肿瘤等，发生血液回流障碍的直肠静脉淤血扩张形成痔还有著名的肛垫下移学说，肛垫：是指肛管内齿线上方增厚的黏膜及黏膜下组织，是一个独特的解剖生理学实体由血管、平滑肌（Treitz 肌） 、弹力纤维和结缔组织所构成，借“Y”形沟分割成右前、右后和左中 3 块（出现率19％） 在胚胎期就已存在，属人体正常结构的一部分，肛垫的功能：①协助括约肌保证肛门的正常闭合，维持粪便自制：研究表明 15％～20％肛管静息压是由肛垫提供，它宛如水龙头的垫圈，能有效地阻止直肠内容物的溢出。

②排便感受器：1980 年以来 Fenger 和 Saint 等对肛垫上皮进行了组织化学和超微结构的研究，提出肛垫上皮属 ATZ 上皮，具有多种化学性和机械性受体，可引发保护性肛门反射，是诱发排便感觉中心，又称扳机区在此学说基础上，痔的概念又有多种表达方式，例如肛垫肥大下移而成痔；痔是肛垫支持组织变性的结果；痔是肛垫移位的临床表现和后果；痔是肛垫病理性肥大和移位；痔是肛垫的支持结构、血管丛及动静脉吻合处发生的病理性改变和（或）异常移位等22 痔的治疗2.1 痔的非手术治疗 近年来，随着人们对痔本质及痔发生机制认识的不断加深，痔的治疗在理念和方法上均发生了很大的变化越来越多的学者已放弃“逢痔必治”的观点，改为只对有症状的痔进行治疗，在治疗的目的上由过去的以消除痔块为目的，改为消除症状为目的，药物治疗的比例逐渐增大痔的治疗原则如下：有症状的痔[2]，其治疗目的是重在消除、减轻痔的症状，而非根治；其治疗效果的标准是解除痔的症状痔的一般治疗为多饮水[4]，多进食膳食纤维，保持大便通畅，温热水坐浴，保持会阴清洁等，这些处理对痔的治疗是必要的高膳食纤维饮食应作为痔的初期治疗，中国营养学会推荐成人每日摄入膳食纤维 20～30 g。

针对Ⅰ度与Ⅱ度内痔为主者，多用于非手术治疗，如药物治疗（栓剂、口服药） ，肛垫固定术（注射治疗、胶圈套扎、枯痔钉法）等治疗2.2 痔的手术治疗2.2.1 痔的传统手术治疗 根据创面开放程度分为经典的闭合式痔切除术（Ferguson 术）和开放式痔切除术（痔外剥内扎术、MilliganMorgan 术）[5]和在其基础上的各种改良术式这些术式对于单发或相互之间孤立的内痔治疗效果好，然而文献报道患者手术时间长，术后疼痛、水肿、出血程度重且时间长住院时间、肛门排气时间和恢复工作时间长，肛门狭窄和肛门失禁等并发症多[6,7]由于肛垫下移学说的提出，1998 年意大利学者 Longo 等报道直肠下端黏膜及黏膜下层组织环行切除治疗Ⅲ、Ⅳ度环行脱垂内痔的多方法 吻合器痔切除术，又称痔上黏膜环切术，肛垫悬吊术其理论依据为：①悬吊（固定）：切除下移肛垫上方黏膜、黏膜下组织，通过疤痕收缩牵拉悬吊使肛垫复位、固定②断流（减流）：切除下移肛垫上方黏膜、黏膜下组织，同时缝闭直肠上动脉，减少肛垫血流，而止血③减积：a.缝闭肛垫的主要血供，改善肛垫的淤血状态，肛垫体积缩小b.荷包位置放低，直接切除上 1/3 肛垫而减积。

另外肛垫上提后，恢复了肛管黏膜与括约肌的正常局部解剖结构，可改善肛门自控功能，降低肛管内压，调准内括约肌的活动，同时消除粪便通过肛门时的剪力，从而消除粪块创伤性撞击肛垫所至的出血[8] 2.2.2 痔的 PPH 手术治疗 它对Ⅱ～Ⅲ度痔的疗效,已得到国内外的广泛认同[9，10]PPH 手术方法是利用特制的圆形痔吻合器，经肛环形切除脱垂内痔上方、直肠下端肠壁的黏膜及黏膜下层组织，并在切除的同时对远近端黏膜进行吻合，使脱垂的内痔及黏膜被向上悬吊和牵拉，不再脱垂因此，该手术的确切名称应为“痔上黏膜环切、肛垫悬吊术” 术前肠道准备，采用鞍麻或骶麻，患者采用折刀位或侧卧位常规扩肛至四指用无创伤钳分别在 3 个母痔处夹住肛缘处皮肤，经肛置入并固定透明环行肛管扩张器，取出内栓，导入肛镜缝扎器在齿线上 3～4 cm 处（国内文献[10]认为在齿线上约 3～4 cm为宜）用 20 缝线或 7 号丝线通过旋转缝扎器顺时针做黏膜下荷包缝合，根据脱垂的情况，必要时可做双荷包轻轻收紧荷包线，荷包必须确保收紧时，直肠腔完全关闭取出肛镜缝扎器，打开圆形吻合器到最大限度，经肛管扩张器将其头端伸入到荷包缝合线上方，收紧缝线并打结。

用带线器经吻合器侧孔将缝线拉出并结扎关闭吻合器，同时牵拉荷包线使脱垂的黏膜进入吻合器套管当完全关闭吻合器时，吻合器 4 cm 标志线应位于肛缘，此时，女性患者需进行阴道检查，确保阴道后壁未被拉进吻合器内击发吻合器，同时完成直肠下端黏膜的切3除和吻合吻合器击发后，保持其在关闭状态约 30 s，协助止血[11]将吻合器旋转 2 周，轻轻拔出打开吻合器查证切除部分为完整的“面包圈”样黏膜直肠指诊检查，确保吻合线环行且光滑导入肛镜缝合器，检查吻合环部位是否有出血，如有则缝合止血术后大部分患者脱出的内痔立即回缩到肛管内，部分脱垂严重的患者，吻合后可能有部分内痔脱出，术后第二天通常可回缩至肛管内注意事项：①正确缝合荷包是手术成败的关键[12]；a .荷包应缝合在黏膜下层如果缝合过深，会导致直肠壁全层切除并吻合，会将邻近组织带进吻合口（特别是女性阴道后壁）：b.荷包的高度应在齿线上约 4 cm 处吻合口在齿线上 1～2 cm 为宜，位置过低使吻合部位涉及肛垫，由于肛垫内血管较多，术后容易出血；位置过高，手术所产生的对肛垫的向上的牵拉和悬吊作用减弱，手术效果不明显，甚至无效c.应根据内痔脱垂的程度决定是否用双荷包。

脱垂严重的患者相应切除宽度要宽，可以做双荷包，向吻合器内牵引的深一些；脱垂较轻的患者可以只做单荷包；对于脱垂不对称的患者可以只做 1 个荷包缝合，再在脱垂较严重的一侧加一个半荷包牵拉，使该部位的切除更多一些②手术医生应该在吻合后仔细检查吻合口并彻底止血③严格选择手术适应证，主要适用于Ⅲ度环行内痔，以及部分直肠黏膜脱垂患者，一般不用于孤立的脱垂性内痔但通过对 PPH 的深入研究和病例的积累，已有一些随机对照研究证实，对Ⅳ度内痔的治疗，PPH 术后痔脱垂的复发率高[13]，约 20%的患者需要接受痔切除术以缓解症状，而痔切除手术的长期随访结果证实仅 7.5%的病例需要接受二次手术治疗[14]，因此 PPH对Ⅳ度内痔的治疗尚存争议④PPH 术后可能导致吻合口出血、手术无效、肛旁甚至盆腔感染、直肠穿孔[15]和直肠阴道瘘[16]等严重并发症，应加以注意3 痔治疗的展望自从“肛垫下移学说”的提出以及 Longo 报道使用痔上黏膜环切术治疗以来，通过它与传统手术相比较，PPH 具有可明显减轻术后疼痛及恢复快的优势[17]从目前治疗的近期效果看该手术方式有很多优点，但不能代替传统痔核切除手术其远期疗效尚需进一步观察，如患者手术后的情绪、生活质量的评估，以及术后肛门的疼痛、坠胀，或者肛门失禁等情况，则需要我们长期对患者的观察。

但我们不可否认，目前 PPH 手术的推出给痔的治疗带来了新的希望参考文献】[1]姚礼庆,唐竞,戈少云,等.经吻合器治疗重度痔疮[J].中国实用外科杂志，2001,38(4)：342.[2]吴在德,主编.外科学[M].第 6 版.北京:人民卫生出版社,2003:529530.[3]Thomson W H .The nature of hemorrhoids [J].Br j Surg, 1975,62:542552.[4]丁义江,主编.丁氏肛肠病学[M].北京:人民卫生出版社,2006：240.[5]Milligan ETC ,Morgan CN ,Nanton LE ,et al .Surgical anatomy of the anal canal and the operative treatment of 4hemorrhoids[J].Lancet,1937，2：1 119.[6]Pope V, Doran H ,Fearn S,et al .Randomized,controlled trial comparing quality of life after open henorrhoidectomy (OH) plus stapled anopexy(SA)[J]. Dis colon Rectum,2002,44(4)：5.[7]Ho YH,Cheong WK,Tsang C, et al,Stapled hemorrhoidectomy cost and effectiveness; randomized,controlled trial including incontinence scoring,anorectal manometry,and endoanal ultrasound assessments at up to three months[J].Dis Colon Rectum,2000,43(12)：1 666.[8]Ganio E ,Altomare DF ,Gabrielli F, et al. prospective randomized multicentre trial comparing stapled with open haemorrhoidectomy[J]. Br J Surg,2001,88(5)：669.[9]Mehigan BJ,Monson JR,Hartley JE.stapling Procedure for haemorrnoids versus Milligan Morganhaemrrhoidectomy[J].randomized controlled trial,2000,355：782785.[10]傅传刚.吻合器环形痔切除术[J].中国肛肠病杂志,2002，3(22)：32.[11]杨新庆.吻合器痔上黏膜钉合术学术研讨会纪要[J].中华外科杂志,2002,40(10)。