大肠疾病的内窥镜诊断.ppt

大肠疾病大肠疾病 一一. . 大肠解剖大肠解剖1 1．大体解剖．大体解剖⑴⑴大肠由盲肠、结肠及直肠组成盲肠附有阑尾；大肠由盲肠、结肠及直肠组成盲肠附有阑尾； ⑵⑵结肠分升结肠、横结肠、降结肠及乙状结肠它在腹腔内的位置与走行是沿结肠分升结肠、横结肠、降结肠及乙状结肠它在腹腔内的位置与走行是沿 腹腔四周从右下腹至右上腹、左上腹、左下腹、盆腔中央部，其下连结直腹腔四周从右下腹至右上腹、左上腹、左下腹、盆腔中央部，其下连结直 肠和肛门，形状似问（？）肠和肛门，形状似问（？） ⑶⑶大肠全长约大肠全长约1.5m1.5m管径5-8cm5-8cm，盲肠最粗，结肠从升结肠逐渐变细，至直肠，盲肠最粗，结肠从升结肠逐渐变细，至直肠 - -乙状结肠移行部最细，而直肠壶腹部又变为粗大各肠段的长度与管径可乙状结肠移行部最细，而直肠壶腹部又变为粗大各肠段的长度与管径可 因肠内容物、充气量多少、肠管收缩与松弛而变异因肠内容物、充气量多少、肠管收缩与松弛而变异单人大肠镜操作视频一、正常大肠粘膜一、正常大肠粘膜正常大肠粘膜呈橘红色，正常大肠粘膜呈橘红色， 光滑湿润，有明显光泽光滑湿润，有明显光泽 因粘膜层较薄，粘膜下层因粘膜层较薄，粘膜下层 的血管能清楚地显示，称的血管能清楚地显示，称 血管纹理。

其特征为鲜红血管纹理其特征为鲜红 色树枝状分枝，主干较粗色树枝状分枝，主干较粗 分枝逐渐变纤细，终末细分枝逐渐变纤细，终末细 如丝状与另一支血管终末如丝状与另一支血管终末 分枝相吻合，相互交错形分枝相吻合，相互交错形 成网状，且边缘光滑，粗成网状，且边缘光滑，粗 细匀称 二、二、 不同肠段内镜下特征不同肠段内镜下特征(1)(1)直肠直肠 全长全长1212－－15cm15cm，两端细，中，两端细，中 间膨大形成直肠壶腹可见三条半间膨大形成直肠壶腹可见三条半 月形的隆起皱襞，呈新月形，围绕月形的隆起皱襞，呈新月形，围绕 壶腹约壶腹约1/21/2周径下横襞（5cm）中横襞（8cm）上横襞（10cm）(2)(2)乙状结肠及乙降移行部乙状结肠及乙降移行部 肠腔管径最细因环行肌较不肠腔管径最细因环行肌较不发达，致半月襞隆起较低，如充发达，致半月襞隆起较低，如充 气过多可能看不清，结肠袋相对气过多可能看不清，结肠袋相对 较浅3)(3)降结肠及脾曲降结肠及脾曲 降结肠肠腔形态较恒定，呈等边降结肠肠腔形态较恒定，呈等边 三角形三角形的顶角在视野三角形三角形的顶角在视野 上方，肠管周径略较乙状结肠上方，肠管周径略较乙状结肠 粗，较横结肠、升结肠细。

至粗，较横结肠、升结肠细至 结肠脾曲，右侧粘膜呈青蓝色结肠脾曲，右侧粘膜呈青蓝色 ，为脾脏压迹为脾脏压迹4)(4)横结肠及肝曲横结肠及肝曲 横结肠较长，常有不同程度下横结肠较长，常有不同程度下 垂，半月襞呈等边三角形，三垂，半月襞呈等边三角形，三 角形顶角向下，当镜头抵达肝角形顶角向下，当镜头抵达肝 曲时，常不见肠腔，曲时，常不见肠腔， 贴近肝脏贴近肝脏 、胆囊部分呈青蓝色胆囊部分呈青蓝色5)(5)升结肠升结肠 肠管短直，周径较粗，可肠管短直，周径较粗，可 见顶角向上的等边三角形的见顶角向上的等边三角形的 半月襞，向腔内明显突人，半月襞，向腔内明显突人， 使肠腔呈三角形，结肠袋深使肠腔呈三角形，结肠袋深 陷，即使大量注入气体，半陷，即使大量注入气体，半 月襞仍很明显月襞仍很明显 (6)(6)盲肠盲肠 为短而粗的圆形盲袋可为短而粗的圆形盲袋可 见不规则走向稍微隆起的粘膜见不规则走向稍微隆起的粘膜 皱褶，多呈皱褶，多呈“ “V”V”、、“ “Y”Y”形排列 于盲袋顶部稍左或左下方可见于盲袋顶部稍左或左下方可见 阑尾口，位于阑尾口，位于V V，，Y Y形皱褶的夹形皱褶的夹 角附近。

与阑尾口同一平面相角附近与阑尾口同一平面相 距距2-4cm2-4cm的盲肠、升结肠移行的盲肠、升结肠移行 部可见隆起的回盲瓣部可见隆起的回盲瓣溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎Ø 溃疡性结肠炎属非特异性炎症性肠病Ø 本病主要侵犯大肠的粘膜和粘膜下层，从远端向近端发展， 病变分布连续，可扩展到全结肠偶尔亦可累及末端回肠Ø 本病的临床表现多样化，轻重不一，发病可缓渐或突发多 数病人病程反复发作，发作间期症状可缓解Ø 本病的主要症状为腹泻伴脓血便、痉挛性左侧腹或下腹部疼 痛直肠受累可致里急后重肠外症状以关节痛多见，有时也 可出现虹膜炎、皮下结节或结节性红斑Ø 病因和发病机制至今尚未明确，其中遗传因素和免疫因素在 病因中占主要地位视频视频Ø病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布；内镜检查表现内镜检查表现①①粘膜充血、水肿、易脆，可有出血及脓性分泌物粘膜充血、水肿、易脆，可有出血及脓性分泌物 附着，粘膜粗糙，呈细颗粒状，血管纹理模糊、附着，粘膜粗糙，呈细颗粒状，血管纹理模糊、 紊乱紊乱 ②②病变明显处出现弥漫性多发糜烂和溃疡，血病变明显处出现弥漫性多发糜烂和溃疡，血 管纹理消失管纹理消失③③慢性修复期，结肠袋变浅、变钝，有假性息肉及慢性修复期，结肠袋变浅、变钝，有假性息肉及 桥形粘膜。

桥形粘膜大肠息肉大肠息肉一、概述一、概述l l大肠息肉是指发生于大肠粘膜的各种局限性隆起病大肠息肉是指发生于大肠粘膜的各种局限性隆起病 变组织学类型很多；外形多种多样、千奇百怪；变组织学类型很多；外形多种多样、千奇百怪； 大小不等，从半透明的、难以辨认的小突起直至直大小不等，从半透明的、难以辨认的小突起直至直 径径3~5cm3~5cm甚至甚至10~20cm10~20cm不等；可单发亦可多发不等；可单发亦可多发l l单从息肉外观难以准确判定组织学类型，通常需要单从息肉外观难以准确判定组织学类型，通常需要 内镜活检明确诊断内镜活检明确诊断息肉的山田分型：•I型：隆起的起势部较平滑而无明确的境界；•Ⅱ型：隆起的起势部有明确的境界；•Ⅲ型：隆起的起势部略小，形成亚蒂；•Ⅳ型：隆起的起势部有明显的蒂部 二、息肉的形态学分类二、息肉的形态学分类ⅠⅠ型：丘状隆起型：丘状隆起ⅡⅡ型：半球状隆起型：半球状隆起ⅢⅢ型：亚蒂状隆起型：亚蒂状隆起ⅣⅣ型：有蒂状隆起型：有蒂状隆起单发单发多发多发肿瘤性肿瘤性 管状腺瘤管状腺瘤家族性腺瘤病家族性腺瘤病绒毛状腺瘤绒毛状腺瘤GardnerGardner综合征综合征混合性腺瘤混合性腺瘤TurcotTurcot综合征综合征散发性腺瘤病（多发性腺瘤病）散发性腺瘤病（多发性腺瘤病）错构瘤性错构瘤性Peutz-JegherPeutz-Jegher息肉息肉Peutz-JegherPeutz-Jegher综合征综合征幼年性息肉幼年性息肉幼年性息肉病幼年性息肉病化生性化生性化生性息肉化生性息肉化生性息肉病化生性息肉病炎症性炎症性炎症性息肉炎症性息肉炎症性息肉病炎症性息肉病血吸虫卵性息肉血吸虫卵性息肉血吸虫卵性息肉病血吸虫卵性息肉病良性淋巴样息肉良性淋巴样息肉良性淋巴样息肉病良性淋巴样息肉病其他其他粘膜肥大性赘生物粘膜肥大性赘生物Cronkhite-CanadaCronkhite-Canada综合征综合征三、大肠息肉的组织学分类三、大肠息肉的组织学分类四、肿瘤性息肉四、肿瘤性息肉1.1.腺瘤腺瘤 ØØ大肠腺瘤是由腺上皮发生的良性肿瘤。

当腺上皮细胞更新平大肠腺瘤是由腺上皮发生的良性肿瘤当腺上皮细胞更新平 衡失调，腺上皮出现异型性，构成腺瘤，是衡失调，腺上皮出现异型性，构成腺瘤，是大肠息肉中最为大肠息肉中最为 常见的常见的腺瘤的好发部位以直肠、乙状结肠为主，但随年龄腺瘤的好发部位以直肠、乙状结肠为主，但随年龄 的增长，右半结肠的比例升高的增长，右半结肠的比例升高ØØ腺瘤的大小一般为腺瘤的大小一般为0.5-2.0cm0.5-2.0cm，少数大于，少数大于2cm2cm，最大可达，最大可达10-10- 20cm20cm小于0.5cm0.5cm的称的称小腺瘤小腺瘤有些肉眼难以辨认，在显微有些肉眼难以辨认，在显微 镜下才能看到数个腺体（镜下才能看到数个腺体（<10<10个）的腺瘤，称个）的腺瘤，称微小腺瘤微小腺瘤ØØ根据组织学特点将腺瘤分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤和混合性根据组织学特点将腺瘤分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤和混合性 腺瘤腺瘤3 3种根据其腺上皮的不典型增生的程度将其分为轻、中种根据其腺上皮的不典型增生的程度将其分为轻、中 、重度不典型增生、重度不典型增生3 3级1)1)管状腺瘤管状腺瘤 最常见，占腺瘤的最常见，占腺瘤的80%80%。

多为有蒂型，常多多为有蒂型，常多发0.5cm0.5cm以下的小腺瘤由正常粘膜覆盖，少数表面粘以下的小腺瘤由正常粘膜覆盖，少数表面粘膜发红，一般无蒂多数管状腺瘤为膜发红，一般无蒂多数管状腺瘤为1-2cm1-2cm直径大小，直径大小，少数可大于少数可大于3cm3cm，常有蒂，呈球状或梨状，表面光滑，，常有蒂，呈球状或梨状，表面光滑，可有浅裂沟或分叶现象，色泽发红或正常，质地软可有浅裂沟或分叶现象，色泽发红或正常，质地软2) 2) 绒毛状腺瘤绒毛状腺瘤 又称乳头状腺瘤较少见，占腺瘤的又称乳头状腺瘤较少见，占腺瘤的1010％左％左 右多无蒂或亚蒂体积大，一般直径右多无蒂或亚蒂体积大，一般直径2-3cm2-3cm，最大可达，最大可达 10-20cm10-20cm常呈绒球状、花坛状或菜花状，表面有细长绒常呈绒球状、花坛状或菜花状，表面有细长绒 毛或结节状突起，颜色苍白发黄，质软而脆，易出血，常毛或结节状突起，颜色苍白发黄，质软而脆，易出血，常 伴糜烂，表面常附有大量黏液伴糜烂，表面常附有大量黏液3)3)混合性腺瘤混合性腺瘤 又称管状绒毛腺瘤．为以上两种的中间型又称管状绒毛腺瘤．为以上两种的中间型。

中等大小，多为厚柄的蒂表面部分呈绒毛或结节状，质中等大小，多为厚柄的蒂表面部分呈绒毛或结节状，质 软组织学呈腺管结构，部分呈绒毛结构，绒毛结构占腺软组织学呈腺管结构，部分呈绒毛结构，绒毛结构占腺 瘤表面的瘤表面的1/51/5至至4/54/5之间4) 4) 腺瘤癌变腺瘤癌变腺瘤属癌前病变已被公认其癌变潜能与腺瘤的组织学类腺瘤属癌前病变已被公认其癌变潜能与腺瘤的组织学类 型、腺瘤的异型程度、腺瘤的大小等有关型、腺瘤的异型程度、腺瘤的大小等有关ØØ绒毛状腺瘤的癌变率最高，管状腺瘤的癌变率最低，混合绒毛状腺瘤的癌变率最高，管状腺瘤的癌变率最低，混合 性腺瘤的癌变率居中性腺瘤的癌变率居中ØØ腺瘤随着体积的增大，癌变机会升高腺瘤随着体积的增大，癌变机会升高ØØ腺瘤不典型增生的程度越重，其癌变的机会越大腺瘤不典型增生的程度越重，其癌变的机会越大. .ØØ腺瘤的癌变还与腺瘤的形态有关，有报道有蒂腺瘤癌变率腺瘤的癌变还与腺瘤的形态有关，有报道有蒂腺瘤癌变率 为为4.5%4.5%，无蒂腺瘤为，无蒂腺瘤为1010％％~20%~20%，明显高于同样大小的其，明显高于同样大小的其 他形态腺瘤他形态腺瘤内镜下癌变腺瘤的特点：Ø 多无蒂或宽广的短蒂。

Ø 体积多较大，形态不规则Ø 顶端溃疡或糜烂，表面明显不 平， 或扁平腺瘤中心浅凹，充血 ，质脆或硬，易出血Ø 内镜下准确的活检或高频电全瘤 切除是确诊的关键M，66y距肛缘约15cm见1枚大小约为2x3cm粗蒂分叶状 息肉，色红，表面粗糙内镜下分次全瘤切除病变 病理为：腺瘤样息肉，局部癌变（原位癌）M，72y病理为管状－绒毛状腺 瘤，局部癌变术后9天 病理为：粘膜慢性炎 症及少许坏死术后3年 ，白色斑 痕男，。