职工异地居住登记表.doc

湛江市职工基本医疗保险参保人员选择湛江市职工基本医疗保险参保人员选择 异地就医定点医疗机构登记表异地就医定点医疗机构登记表注意：请仔细阅读背面的说明注意：请仔细阅读背面的说明姓名性别年龄人员类别□在职 □退休单位名称单位代码身份证号码退休时间个人帐户邮政储蓄帐号联系通信地址邮政编码异地就医事由□异地安置 □长期异地居住 □常驻异地工作 打“√”异 地 定 点 医 疗 机 构医院名称： 特门医院： □是 □否等级（或相当等级）：联系：医院盖章：年 月 日医院名称： 特门医院： □是 □否等级（或相当等级）：联系：医院盖章：年 月 日当地社会（医疗）保险经办机构审核意见：联系： 盖章：年 月 日参保单位意见：联系： 盖章：年 月 日湛江市社会保险基金管理 局基本医疗保险科审核意 见：盖章：年 月 日说明：一、申请人须选择二家异地基本医疗保险定点医院（若该地区尚未建立基 本医疗保险，须选择县一级以上的公立医院）作为个人定点医疗单位，并由所 选医院加盖公章，经当地社保机构审核盖章后报送我局医保科。

二、提交本表时应同时提供如下材料：①本人在异地的户口簿复印件、本 人身份证复印件；②属常驻外地工作的，应提供驻外单位的机构设置文件，经 营许可证等相关信息，以及本人身份证复印件等资料；③提供异地居住人员建 设银行存折或邮政储蓄银行存折原件与复印件（必须是在湛江开户的，否则无 法发放） 三、被确认异地住院资格人员应在患病住院后 2 个工作日内报我局待 遇科备案，联系：0759-3368593、3619254；医保科联系： 3619262、3619269 四、住院报销所需材料：四、住院报销所需材料： ①①住院医疗费发票、疾病诊断证明书、住院费用明细表住院医疗费发票、疾病诊断证明书、住院费用明细表 ★★注意注意★★ 以上所有材料原件必须加盖医院印章以上所有材料原件必须加盖医院印章 ②②本登记表复印件、参保人建设银行存折原件与复印件本登记表复印件、参保人建设银行存折原件与复印件 ③③参保人身份证复印件、代办人身份证原件与复印件参保人身份证复印件、代办人身份证原件与复印件 ④《④《湛江市城镇职工医疗保险住院手册湛江市城镇职工医疗保险住院手册》》 ⑤⑤参保人若需同时办理其他商业类保险报销手续，则应自行复印相关材料，参保人若需同时办理其他商业类保险报销手续，则应自行复印相关材料， 但原件须交给社保局办理报销。

但原件须交给社保局办理报销 五、特殊门诊报销所需材料：五、特殊门诊报销所需材料： ①①门诊医疗费收据（发票）门诊医疗费收据（发票） 、诊断证明书、门诊费用明细表（或处方）、诊断证明书、门诊费用明细表（或处方） ★★注意注意★★ 以上所有材料原件必须加盖医院印章以上所有材料原件必须加盖医院印章 ②《②《湛江市城镇职工基本医疗保险特定病种门诊手册湛江市城镇职工基本医疗保险特定病种门诊手册》》 ③③参保人建设银行存折原件与复印件参保人建设银行存折原件与复印件 ④④参保人身份证复印件，代办人身份证原件与复印件参保人身份证复印件，代办人身份证原件与复印件 六、经确认办理异地就医资格后，如需迁回湛江市居住（工作）的，应到 我局医保科办理注销本资格手续 七、本表一式二份，申请人与我局各留一份湛江市社会保险基金管理局二〇一一年 月 日。