高血压病防治ppt.ppt

高高￿血血￿压压￿病病￿防防￿治治￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿原发性高血压是CHD、￿脑卒中、左室肥厚、急性心肌梗塞等心血管疾病的独立危险因素有效控制血压可降低高血压患者MI、心衰、脑卒中、肾衰等并发症的发生，提高生活质量，延长寿命2007年欧洲高血压指南对高血压防治提出了新的指导意见和治疗依据一、血压的定义和分类：￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿2007年欧洲高血压指南中血压水平定义及分类￿mmHg￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿分类￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿SBP￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿DBP￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿理想血压￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿<120￿￿￿￿￿￿￿和￿￿￿￿￿￿￿￿￿<80￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿正常血压￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿120-129￿￿￿和（或）￿￿￿￿￿80-84￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿正常高限￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿130-139￿￿￿和￿（或）￿￿￿￿￿85-89￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿1级高血压￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿140-159￿￿和（或）￿￿￿￿￿90-99￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿2级高血压￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿160-179￿￿￿和（或）￿￿￿￿￿100-109￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿3级高血压￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿≥180￿￿￿￿￿￿和（或）￿￿￿￿￿≥110￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿单纯收缩期高血压￿￿￿￿￿￿≥140￿￿￿￿￿￿￿和￿￿￿￿￿￿￿￿〈90其中提到不同测量方法对高血压血压阈值影响： SBP DBP 诊室 140 / 90 24h动态 130 / 80 白天 135 / 85 夜间 120 / 70 家庭自测 135 / 85二、诊疗步骤：1、危险分层：￿￿￿￿￿（2007年欧洲高血压指南将代谢综合征视为高血压相关危险因素，和DM等危水平）￿￿￿￿￿￿￿以血压水平综合评估危险因素、靶器官损害、伴随临床￿情况（疾病），综合评估进行分层;￿低危：￿￿￿血压一级水平、无危险因素￿￿￿￿￿￿￿￿￿（10年心管事件小于15%）￿中危：￿￿血压1~2级水平、1~2个危险因素￿￿￿（10年心血管事件小于15-20%）￿高危；.￿大于等于3个危险因素￿￿￿￿￿￿￿￿￿.或有靶器官损害或DM或代谢综合症￿}￿血压￿1-2级（10年心血管事件20%~30%）￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿.￿3级高血压，无危险因素极高危：①￿￿伴随临床情况，无论血压几级￿￿￿￿￿￿￿②￿3级高血压，有一个以上危险因素（￿10年心血管事件大于30%）2、危险因素：￿ 1）血压水平 2）吸烟 3）血脂异常：更新为：TC由>6.5降为>5.0mmol/L LDL由4.0降为>3.0mmol/L新增TG>1.7作为血脂 异常指标 4）空腹血糖5.6-6.9，糖耐量异常 5）.腹型肥胖：腰围 男>90cm，女>80cm 6）早发家族心血血管病史：男>55岁，女>65岁 7）脉压≥50 mmHg （作为危险因素）￿3.￿￿￿靶器官损害、DM（或代谢综合症）￿￿￿￿￿￿￿1）左室肥厚￿Sv1+Rv5〉3.8mv￿￿￿￿￿￿￿￿（ECG￿￿X线￿￿彩超）￿￿￿￿￿￿2）A粥样硬化斑块（颈动脉，髂动脉，股动脉或主动脉）￿￿￿(超声或X线)￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿颈动脉增厚、内膜中层厚度＞0.8cm或出现斑块￿￿￿￿￿￿3）踝/肱血压比值＜0.9￿￿￿￿￿￿4）Cr￿男￿115~133ummol/L￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿女￿￿107~124￿ummol/L￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿或微量蛋白尿30~300mg/24h￿￿￿￿￿￿5）血糖：空腹≥7.0mmol/L￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿餐后≥11.1mmol/L￿4.￿￿￿￿并存临床情况：（极高危）￿￿1）心：MI￿、心绞痛、心衰、冠脉血管重建术￿2）脑：缺血性脑卒中、脑出血、TIA￿3）肾：DM肾病、肾损害（Cr男￿＞133￿女￿＞124）蛋白尿（＞300mg/24h）￿4）外周血管病：夹层A瘤、症状性动脉疾病￿5）高血压视网膜病变：出血、渗出或视乳头水肿5.￿￿￿￿治疗方案选择：￿1）正常高限：低危——干预生活方式（戒烟限酒、低盐低脂、合理运动等）￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿中危——干预生活方式，监测血压￿￿￿￿￿2）血压1级：低位——干预生活方式3月：￿￿￿￿≥140/90mmHg￿药物治疗￿￿￿＜140/90mmHg￿继续监测￿￿3）其他中危、高危、极高危均开始药物治疗三、目标值：治疗目标：最大限度的降低心血管疾病的总体风险、降低远期死亡率及罹患率原则：￿￿￿￿￿￿￿将血压降到最大能耐受程度￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿1）所有患者血压降至￿＜￿140/90mmHg2）高危极高危及DM、或慢性肾病降至￿130/80mmHg￿￿￿￿￿蛋白尿￿1g者降至125/75mmHg￿￿*老年人65-74岁≤140mmHg￿￿￿￿75岁以上150-160mmHg亦可四、药物治疗：1.据基线血压水平及危险分层，选择治疗方案2.所有患者都要干预生活方式，低危和中危、经过3月干预生活方式，血压仍高，开始药物治疗￿。

高危，极高危立即开始药物治疗￿1）降压药强适应症（试验结果）￿利尿剂利尿剂 Β—Β—受受体阻滞体阻滞剂剂ACEIACEI ARBARB CCBCCB α-α-受体受体拮抗剂拮抗剂心衰心衰 √ √ √ √√ √√ √√ √心梗心梗 √ √√ √CHDCHD高危高危因素因素√ √√ √√ √√ √DM DM √ √√ √√ √√ √√ √慢性肾病慢性肾病√ √√ √预防中风预防中风复发复发 √ √√ √￿￿￿￿￿特别提到：DM患者服用利尿剂后，血糖升高并不显著，所以将DM列为应用利尿剂的强适应症，对血脂影响在长期服药后可恢复，一般较轻￿2)降压药禁忌症比较￿￿ 药药 物物 绝对禁忌症绝对禁忌症 相对禁忌症相对禁忌症 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 痛风痛风 代谢综合症、糖耐量受代谢综合症、糖耐量受损、妊娠损、妊娠 醛固酮类利尿剂醛固酮类利尿剂 肾功衰肾功衰 、高血钾、高血钾 β β－受体阻滞剂－受体阻滞剂哮喘、二级以上哮喘、二级以上AVB AVB 周围周围A A病、代谢综合症病、代谢综合症 运动员运动员 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 钙钙拮抗拮抗剂剂 二氢吡啶类二氢吡啶类 心动过缓、心衰心动过缓、心衰 非二氢吡啶类非二氢吡啶类（维拉帕米、地尔硫卓）（维拉帕米、地尔硫卓） 二度以上二度以上AVBAVB心衰心衰 ACEI ACEI 妊娠、妊娠、 血管性水肿、血管性水肿、高血钾高血钾 、双侧肾、双侧肾A A狭窄狭窄 ARBARB 妊娠妊娠 、高血钾、双、高血钾、双侧肾侧肾A A狭窄狭窄￿￿￿欧洲指南：增代谢综合症为￿β—受体阻滞剂和利尿剂相对禁忌症￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿因为增DM发病￿￿￿￿单一用药可使血压下降20~10mmHg（SBP下降20mmHg,DBP下降10mmHg）￿￿￿￿双重利尿剂（双克+安体舒通等）可使SBP下降20~25mmHg,DBP下降10~12mmHg3）联合用药：一级高血压￿低中危者—可单药降压（20~10mmHg）,单药可使50%患者SBP下降20mmHg,DBP下降10mmHg￿≥2级高血压￿、高危、极高危者——2种以上联用降压￿降压药据原理可分为￿：￿￿a￿作用于神经-内分泌系统β－受体阻滞剂、ACEI、ARB;￿b￿作用于血管平滑肌-钠内皮系统：CCB、利尿剂￿￿￿￿￿￿￿两类间可联用，但β－￿受体阻滞剂和利尿剂可影响糖耐量，可能增加代谢异常或新发DM危险，故不用代谢综合征和DM高危人群￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿利尿剂lβ-受体阻滞剂￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿ARBl￿￿￿￿￿￿lα-受体阻滞剂￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿CCBl￿￿￿￿￿￿￿ACEI￿￿￿￿￿￿￿高血压是多种病因导致不断发展的心血管综合症，可致心脏、血管的结构、功能改变。

不但控制血压达标、持续生活方式干预，减轻靶器官损害、延缓动脉粥样硬化、减少心、脑、肾血管疾病的发生发展DM出现蛋白尿，无论血压正常与否，均应用ARB降压治疗高血压危象：诱因：血压急升（小A强烈收缩），￿￿￿￿￿￿￿￿￿220/140mmhg￿，无论有无症状，均称危象高血压急症：￿￿血压升高>180/120mmhg+靶器官功能不全——静脉用药高血压亚急症：血压升高>180/120mmhg但无靶器官功能不全——可口服降压妊娠高血压：硫酸镁4克，负荷量1-2g/500ml,静滴￿￿（子痫并发症首选解痉剂，不能用于降￿BP）￿￿￿￿￿降压首选肼屈嗪￿次选拉贝洛尔、CCB（硝苯地￿￿￿￿￿平可用）和β－受体阻滞剂￿￿￿￿￿慎用：利尿剂和扩容治疗￿￿￿￿￿禁用：ACEI、ARB类（潜在致畸）小结：*￿￿防治高血压不要针对高血压本身，要￿￿￿针对吸烟、肥胖、血脂异常等引发高血压的各种危险因素进行干预；*￿降压治疗以循证医学证据为依据，理性分析，注意个体化治疗，注意不同药物的共性和个性*￿高血压治疗首选坚持达标<140/90mmHg，最好<130/80mmHg难治性高血压处理￿一、定义：合理、全量、联合使用3类降压药物（包括利尿剂-强制要求）的治疗后，仍难以达标。

￿￿￿￿￿￿单纯SBP2005年版中国防治指南认为目标BP<160mmHg二、发病率：15%￿￿￿18%患者三种或更多降压药才能达标￿￿￿￿VALUE研究中，随机入选缬沙坦和氨氯地平，+利尿剂及其他降压药，随诊到30个月时，40%的患者血压未达标（BP>140/90mmHg）￿三、原因：研究证实仅29%~34%患者血压能达标；￿￿￿￿血压不能达标受多种因素影响，主要原因是降压方案不合理难治的可能原因：￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿a.继发高血压（重视阻塞性睡眠呼吸障碍）￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿b.治疗依从性￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿c.仍服升压药（口服避孕药、激素、可卡因、甘草、麻黄等）￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿d.生活方式干预失败：饮酒，增体重￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿e.容易负荷过重（利尿剂治疗不充分，高盐摄入）￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿f.诊所高血压（白大衣）：做动态24h电压￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿g.测压方法问题：上臂粗未使用较大袖带等）￿四、诊断：￿1.￿￿难治性高血压尽可能平卧测量四肢血压，必要时同一肢体测量卧位，坐位，站位血压；同一肢体测量不同时同点血压2.￿￿合理评价各种检查：￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿1）.RBC、Hb升高、RBC比容上升——RBC增多症￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿2）.碱性尿、低血钾伴代谢碱中毒——进一步查ARR——排除原发性醛固酮增多症￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿3）.大量出汗、间歇性头痛，心悸，体位性低血压——嗜铬细胞瘤￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿4）打鼾、肥胖——阻塞性睡眠呼吸障碍（OSA）￿￿￿￿￿5）.双侧血压和脉搏不对称——主动脉狭窄￿￿￿￿￿6）.颈动脉，腹部动脉杂音，或其他血管病变——￿￿是否存在肾血管病变*￿￿￿￿￿￿￿￿￿*￿肥胖者血压难达标，OSA是肥胖常见结果，在难治性高血压中发病很高。

在一项难治性高血压研究中，有83%的患者被诊断为OSA，其次为左室肥厚￿3.￿￿￿24小时动态血压：正常值：24h平均值<130/80mmHg￿￿￿￿￿￿￿白昼平均值<135/85mmHg￿￿￿￿￿￿￿夜间平均值<125/75mmHg￿￿￿￿￿￿￿平常夜间比白昼低10~15%￿￿注：排除白大衣高血压、指导降压治疗易低估血压水平致血压达标不理想五、处理：￿￿￿￿￿￿￿1、提高长期治疗的依从性，尽量长效、联合、简化治疗方案￿￿￿￿￿￿￿2、干预生活方式￿￿￿￿￿￿￿3、病因治疗￿￿￿￿￿￿￿4、合理降压方案：主要不合理为：药物联合不够或剂量不足￿联合降压的原则：￿￿￿￿￿￿￿￿￿1）尽可能小剂量，特别是加用利尿剂时￿￿￿￿￿￿￿￿￿2）联用增大效应的药物￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿3￿)￿￿相互能降低副作用的药物￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿4）起协同作用的药物￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿难治高血压较好配方：利尿剂（为主）￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿+ACEI（β－受体阻滞剂￿）+CCB￿￿(推荐)注：利尿剂：依据病生基础和临床经验，因约60%的难治性高血压患者有容量负荷过重,￿￿￿￿肾功正常——双氢克尿噻为好肾功异常——襻利尿剂（呋塞米）、布美他尼每日服用2~3次、每日一次可能￿￿￿引起肾素-血管紧张素系统激活-钠水潴留、不利于血压控制多种联合效不佳者：加醛固酮拮抗剂双重利尿（双克+安体舒通）。