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脑梗护理常规修改版PPT课件.ppt

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    • 脑梗塞护理常规脑梗塞护理常规§神经内科神经内科 刘淑萍刘淑萍 脑血血管管疾疾病病急性急性慢性慢性TIA脑卒中卒中缺血性缺血性((脑梗梗死)死)出血性出血性脑血栓形成血栓形成脑栓塞栓塞脑出血出血蛛网膜下蛛网膜下腔出血腔出血 脑 梗 死(cerebral infarction,CI) 概述:Ø 因脑部血液循环障碍缺血、缺氧致局限性￿￿￿￿￿脑组织的缺血性坏死或软化又称缺血性￿￿￿￿脑卒中Ø￿占全部脑卒中的60%~90%Ø￿发病率为110/10万临床常见的有脑血栓￿￿￿形成和脑栓塞 脑血栓形成:即通常所说的脑梗塞(脑梗),是脑梗死中最常见的类型由于脑动脉的主干或其皮层支因动脉粥样硬化及各类动脉炎等血管病变,导致血管的管腔狭窄或闭塞,进而发生血栓形成,造成脑局部供血区血流中断,发生脑组织的缺血缺氧,软化坏死脑栓塞:是指各种栓子(固体、液体、气体)随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞,引起相应供血区域脑组织缺血坏死及脑功能障碍 病 因 Ø最常见的是脑动脉粥样硬化Ø高血压、高脂血症、糖尿病、脑动脉炎Ø少见有胶原系统疾病、先天性血管畸形、巨细胞动脉炎、肿瘤、真性红细胞增多症、血高凝状态等。

      ￿￿   发病机制睡眠────┐                          血管壁病变失水            │   ┌血压下降   ┐    ↓休克            ├→│血流缓慢   │→血栓形成→脑梗死心力衰竭      │   │血粘度增加│  │                  ↑心律失常      │   └血凝固异常┘  └→栓子脱落→栓塞红细胞增多症┘    病理改变Ø6h内组织改变不明显,可逆Ø12~24h后脑组织肿胀、变软、灰白质界限不清         ￿Ø7~14天后脑组织软化、坏死并开始液化Ø3~4周后坏死组织被吞噬、清除,机化修复     病理改变(续)   缺血半暗带(ischemic penumbra)Ø 中心坏死区神经细胞已经死亡,半暗带由于部分侧支血液供应,其损伤可逆Ø及时恢复血流,恢复半暗带细胞的代谢功能是急性脑梗死的治疗关键 临床表现Ø好发于中老年人,多见于50~60岁以上的动脉￿硬化、高血压、冠心病或糖尿病患者男性稍多于女性Ø通常可有前驱症状,如头昏、头痛等;约25%的病人病前曾有TIA史    临床表现(续)Ø起病形式:多数在安静休息时发病,部分于睡眠中发生,次晨被发现不能说话,一侧肢体瘫痪。

      通常在1~3天内病情发展达到高峰Ø常表现为各种类型的失语、偏瘫和偏身感觉障碍        临床类型Ø可逆性缺血性神经功能缺失:￿症状和体征持续时间超过24h,但在1~3周内完全恢复,不留任何后遗症Ø完全型:起病6h内病情达高峰,为完全性偏瘫,病情重,甚至出现昏迷,多见于血栓-栓塞     临床类型(续)Ø进展型:脑缺血症状逐渐进展,阶梯式加重,￿￿可持续6h至数日,可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、失语等,严重者可引起颅内压增高、昏迷、死亡Ø缓慢进展型:症状在起病2周后仍逐渐发展多见于颈内动脉颅外段血栓形成,且多与全身或局部因素所致的脑灌流减少有关 临床类型(续)Ø前循环梗死Ø后循环梗死Ø腔隙性梗死 颈内动脉系统:颈内动脉系统:供应供应眼部和大脑半球前眼部和大脑半球前3/5部分前循环)部分前循环) 椎椎-基底动脉系统:基底动脉系统:供应大脑半球后供应大脑半球后2/5(枕叶及颞叶内侧)、(枕叶及颞叶内侧)、丘脑、内囊后肢后丘脑、内囊后肢后1/3、、全部脑干和小脑的血全部脑干和小脑的血液液 后循环)后循环) 实验室及其他检查 Ø血液检查￿￿￿￿血糖、血脂、血液流变学、￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿血常规检查等。

      ØCT检查￿￿￿24h以后脑梗死区出现低密度灶ØMRI、TCD、DSA 动动动动脉脉脉脉硬硬硬硬化化化化性性性性血血血血栓栓栓栓性性性性脑脑脑脑梗梗梗梗死死死死 诊断要点 Ø中老年病人Ø有高血压、高血脂、糖尿病等病史,发病前有TIA史Ø在安静休息时发病Ø发病时意识清醒,偏瘫、失语等NS局灶症状体征逐渐加重￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿Ø结合头部CT及MRI检查,可明确诊断 治疗要点  Ø 急性期治急性期治疗1.早早期期溶溶栓栓 发病后6h内采用溶栓治疗可使血管再通,减轻脑水肿,缩小梗死灶￿￿￿常用的溶栓药物:重组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶、链激酶等￿￿2.调整整血血压 急性期的血压应维持在发病前平时稍高的水平    治疗要点(续)3.防治脑水肿 常用20%甘露醇、地塞米松、￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿呋噻米、布瑞得、清蛋白等4.抗凝治疗 主要用于进展型脑梗死病人5.血液稀释疗法 常用低分子右旋糖酐静滴6.血管扩张剂7.钙通道阻滞剂 尼莫地平、西比灵等8.高压氧治疗    治疗要点(续)9.抗血小板聚集治疗￿￿10.脑保护治疗￿￿11.中医药治疗￿￿活血化瘀、通经活络12.外科治疗￿￿13.血管内介入治疗￿￿如颈动脉支架放置等Ø￿恢复期治恢复期治疗:目的是促进神经功能康复。

      ￿ 脑血栓形成的护理 护理评估￿￿常用护理诊断/问题￿￿护理目标￿￿护理措施及依据￿￿护理评价￿￿健康指导   护理评估1. 病史评估Ø￿￿起病情况:起病情况:￿￿￿￿￿￿如起病的时间、方式、有无明显的前￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿驱症状和伴发症状Ø￿￿病因和危病因和危险因素:因素:￿￿￿￿￿￿年龄、性别,有无脑动脉硬化、高BP、￿￿￿￿￿￿高脂血症及TIA病史,是否遵医嘱正￿￿￿￿￿￿确服用降压、降糖、降脂及抗凝药物    护理评估(续)Ø 生活方式与生活方式与饮食食习惯::￿￿￿￿￿￿注意是否长期摄入高钠盐、高动物脂肪,￿￿￿￿￿￿有无烟酒等特殊嗜好,有无家族史Ø￿心理心理-社会状况:社会状况:病人、家属和照顾者2. 身体身体评估估Ø￿意意识与精神状与精神状态￿    护理评估(续)Ø头面面颈部部检查::瞳孔、视野、眼球运动、面部表情,鼻唇沟,听力,吞咽或咀嚼,言语,颈动脉搏动等Ø四四肢肢躯躯干干检查:肢体活动与感觉、步态、不自主动作,四肢肌力、肌张力、肌营养,关节活动,皮肤情况及括约肌功能Ø生命体征生命体征监测::￿T、P、R、BP￿ 肌力的评估肌力的评估0级:￿肌肉无任何收缩(完全瘫痪)。

      1级:￿肌肉可轻微收缩,但不能产生动作(不能活动关节)2级:￿肌肉收缩可引起关节活动,但不能抵抗地心引力抬起3级:￿肢体能抵抗重力离开床面,但不能抵抗阻力4级:￿肢体能作抗阻力动作,但未达到正常5级:￿正常肌力 护理评估(续) 护理评估(续)3. 实验室及其他室及其他检查Ø血糖、血脂、血液流变学Ø头部CT、MRI检查￿ØTCD检查   常用护理诊断/问题 Ø躯体活躯体活动障碍障碍￿￿与偏瘫或平衡能力降低有关￿Ø吞咽障碍吞咽障碍￿￿与意识障碍或延髓麻痹有关￿Ø语言沟通障碍言沟通障碍￿￿与语言中枢功能受损有关￿ 护理目标Ø病人适应卧床或生活自理能力降低的状态,能采取有效的沟通方式,生活和情感需要得到满足,情绪稳定,舒适感增强Ø能配合进行语言和肢体功能的康复训练,掌握恰当的进食方法,维持正常的营养供给;语言表达能力和躯体活动能力逐步增强,吞咽功能逐步恢复正常Ø能描述可能导致受伤和感染的原因并采取积极应对措施,不发生受伤、误吸、压疮及各种感染 护理措施及依据1.躯体活躯体活动障碍障碍￿(1)生活护理:卧位(强调急性期平卧头低位)皮肤护理、压疮预防、个人卫生处置等(2)安全护理: 护栏、扶手、手杖、呼叫器等,床、地面、运动场所,衣服、鞋,运动方式、运动时间、运动量等 ((3)康复护理)康复护理早期康复干预:重要性、开始时间、训练内容卒中单元(stroke unit, SU):指改善住院病人的医疗管理模式,专为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康康复,提高疗效的组织系统。

      将卒中的急救、治疗、护理及康复有机地融为一体,改善病人预后,提高生活质量  u肢体功能康复肢体功能康复ü保持良好的肢体位置(软枕支持)ü翻身(患侧卧位最重要)ü重视患侧刺激ü床上运动训练üBobath握手ü桥式运动ü关节被动运动ü起坐训练ü恢复期康复训练(转移动作、坐位、站立、步行、平衡及ADL训练)ü综合康复治疗(针灸、理疗按摩等) Bobath握手手指伸展与手部背屈运动 手部运动训练磨砂板手撑板木钉板 护理措施及依据(续)((4)用药护理:)用药护理:Ø溶栓抗凝药:严格药物剂量,观察有无皮肤及消化道出血倾向;观察有无并发颅内出血和栓子脱落引起的小栓塞Ø扩血管药尤其是尼莫地平等钙通道阻滞剂时,滴速应慢,同时应监测血压变化Ø使用低分子右旋糖酐改善微循环治疗时,可出现发热、皮疹甚至过敏性休克,应密切观察5)心理支持)心理支持 护理措施及依据(续)2.吞咽障碍吞咽障碍(1)评估吞咽障碍的程度(2)饮食指导Ø鼓励进食,少量多餐;Ø选择软饭、半流质或糊状食物,避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物;Ø不能进食时给予营养支持或鼻饲 护理措施及依据(续)((3)防止窒息:)防止窒息:￿￿Ø保持进餐环境安静、减少进餐时的干扰因素Ø提供充足的进餐时间Ø掌握正确的进食方法(如吃饭或饮水时抬高床￿￿￿￿￿头,尽量端坐,头稍前倾)Ø床旁备吸引装置,必要时安置口咽通气管和行气管插管,保持呼吸道通畅Ø吞咽困难的病人不能使用吸水管吸水 护理措施及依据(续) ((4)留置胃管的)留置胃管的护理:理:￿ ￿￿ ￿￿￿1)饮食原则与内容:￿￿￿￿￿￿￿进食高蛋白质、高维生素、无刺激性的流汁,总热量1500卡左右。

      ￿   护理措施及依据(续) 2)鼻)鼻饲方法与注意事方法与注意事项::￿￿ü￿洗手,餐具的卫生与消毒ü￿鼻饲前回抽胃液,证实胃管在胃内后灌食ü￿每次200ml左右,每天5~6次,间隔2~3h,￿￿￿适宜温度为38℃左右ü￿抬高床头,防止返流ü￿鼻饲的速度应缓慢   护理措施及依据(续)ü妥善固定管ü保持管道通畅和外端清洁ü口腔护理ü注意观察病人反应ü定时评估病人营养状态ü及时更换 护理措施及依据(续)3.语言沟通障碍言沟通障碍ü沟通方法指导:提问简单的问题,借助卡片、笔、本、图片、表情或手势沟通,安静的语言交流环境,关心、体贴,缓慢、耐心等ü语言康复训练:肌群运动、发音、复述、命名训练等,由少到多、由易到难、由简单到复杂原则,循序渐进 语言训练(借助于图片)语言训练(借助于图片) 鼓腮鼓腮吹吸训练吹吸训练舔舌舔舌 护理评价  1. 病人能适应运动障碍的状态和接受医务人员的照顾,￿￿￿能采取改变后的沟通方式有效沟通,生活需要得到满￿￿￿足,情绪稳定,舒适感增强2.配合和坚持语言或肢体康复训练,掌握正确的进食或￿￿￿鼻饲方法,吞咽功能逐步恢复,营养充足,语言和日￿￿￿常生活活动能力逐步增强。

      3. 病人和照顾者能叙述引起外伤、压疮、窒息、误吸、￿￿￿肢体废用和营养低下的主要原因,掌握相关的自我护￿￿￿理措施,未出现各种并发症 健康教育健康教育•1、环境  •2、饮食指导•3、日常活动•4、心理指导 •5、医疗护理措施的配合 1、环境 •创造一个安静整洁、空气清新的环境,保证患者的身心能得到充分的修养 2、饮食指导低脂、高蛋白、高维生素饮食 3 3、日常活动、日常活动4 4、心理指导、心理指导n保持平静的心态,避免情绪激动,多与大家交流,减轻精神压力 n劳逸结合,避免过度劳累n做力所能及的事,增强其自我照顾能力 5 5、医疗护理措施的配合、医疗护理措施的配合Ø教会家属协助病人进行瘫痪肢体的康复,出院后坚持功能锻炼Ø提醒病人避免诱发因素,控制血糖、血脂、血压,定期进行复查 谢谢聆听! 。

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